【후생신보】 보건복지부가 의료비용 분석 결과를 토대로 2026년부터 건강보험 상대가치점수 상시 조정을 본격 추진한다. 그간 과보상 논란이 제기돼 온 검체검사와 영상검사 분야의 수가를 합리적으로 조정하고, 이를 통해 확보한 재정을 입원·수술·처치 등 저보상 필수의료 분야에 집중 투입해 수가 불균형을 해소하겠다는 방침이다.

 

보건복지부(장관 정은경)는  23일 14시에 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 이형훈 제2차관)를 개최했다. 

 

2026년 상대가치 상시 조정 본격화

 

복지부는 의료비용 분석 결과를 토대로 2026년부터 상대가치점수를 상시 조정하는 체계를 도입한다. 기존 5~7년 주기의 상대가치 개편 방식에서 벗어나, 의료기술 변화와 진료 환경을 보다 신속히 반영하겠다는 취지다.

 

특히 검체검사와 CT·MRI 중심의 영상검사 과보상 조정으로 확보한 재정은 진찰·입원 등 저보상 기본진료와 수술·처치, 중증·응급, 소아·분만 등 필수의료 보상 강화에 투입할 계획이다. 검체검사 수가 조정은 위·수탁 제도 개선과 연계하고, 영상검사 분야는 품질 관리 강화와 병행해 추진한다.

 

보건복지부는 “의료비용 분석의 투명성과 대표성을 높여 비용 기반 수가 조정이 실제 정책으로 이어질 수 있는 토대를 마련했다”며 “상대가치 상시 조정을 통해 수가 불균형을 개선하고, 국민에게 적정 의료가 제공될 수 있도록 지속 가능한 보상체계를 구축해 나가겠다”고 강조했다.

 

면역항암제·천식 치료제 건강보험 적용 확대

 

이날 건정심에서는 환자 부담 완화를 위한 약제 급여 확대도 함께 의결됐다. 2026년 1월 1일부터 면역항암제 ‘키트루다주(성분명 펨브롤리주맙)’와 알레르기·천식 치료제 ‘듀피젠트주(성분명 두필루맙)’의 건강보험 적용 범위가 확대된다.

 

키트루다주는 기존 비소세포폐암, 흑색종 등 4개 암종에서만 급여 적용이 가능했으나, 두경부암·위암·식도암·자궁내막암·직결장암·삼중음성유방암 등 9개 암종, 17개 요법으로 급여 범위가 넓어진다. 이에 따라 급여 기준을 충족하는 환자의 연간 투약비 부담은 약 7,302만 원에서 365만 원 수준(본인부담률 5%, 단독요법 기준)으로 대폭 줄어들 것으로 전망된다.

 

듀피젠트주는 기존 만성 중증 아토피피부염에 더해 중증 제2형 염증성 천식까지 급여 적용이 확대된다. 이를 통해 해당 환자의 연간 치료비 부담은 약 1,588만 원에서 476만 원 수준(본인부담률 30%)으로 감소할 것으로 예상된다.

 

한편, 정부는 의약품 오남용 방지와 약제비 지출 적정화를 위해 2020년부터 임상적 유용성 점검이 필요한 약제를 대상으로 급여적정성 재평가를 시행 중으로, 올해 시행한 8개 성분 대상의 재평가 결과 임상적 유용성이 확인된 올로파타딘염산염, 위령선-괄루근-하고초, 베포타스틴, L-아스파르트산-L-오르니틴 주사제 0.5g/㎖는 급여를 유지하되, 나머지 약제에 대해서는 건정심 결과 추가 검토 필요성이 제기되어, 추후 재논의 하기로 했다.

 

보건복지부는 “국민건강 증진을 목표로 환자에게 꼭 필요한 약제 중심으로 급여목록을 정비하면서 기존 약제의 급여 범위는 확대하는 등 보다 효율적인 약제 급여 제공을 위한 노력을 지속하고 있다”라며, “이번 치료제의 건강보험 급여범위 확대를 통해 환자와 그 가족의 치료에 대한 경제적 부담이 완화되기를 기대한다”라고 밝혔다.

 

2023 회계연도 의료비용 분석 첫 공개

 

이날 건정심에서는 2023 회계연도 의료비용 분석 결과도 논의됐다. 이번 분석은 의료비용 분석위원회를 중심으로 상급종합병원, 종합병원, 의원급 의료기관까지 대상을 확대해 대표성과 신뢰성을 강화한 것이 특징이다.

 

분석 결과, 상급종합병원 기준 검체검사료(비용 대비 수익 192%), 방사선특수영상진단료(169%), 방사선치료료(274%) 등은 상대적으로 높은 수익 구조를 보였다. 반면 기본진료료(63%), 투약·조제료(11%), 기본물리치료료(33%) 등은 비용 대비 수익이 낮은 것으로 나타났다

 

이번 분석 결과는 행위별·종별 수가 항목의 비용 대비 수익을 최초로 공개한 것으로, 향후 수가 정책 결정의 핵심 자료로 활용될 예정이다. 2023 회계연도 의료비용 분석 보고서는 2026년 1분기 발간된다.

 

보건복지부는 “의료비용 분석의 대표성·투명성을 강화함으로써, 비용에 기반한 수가 조정이 실제 정책에 활용될 수 있는 기반을 마련하였다”라며, “앞으로도 매년 의료비용 분석을 통해 합리적이고 지속 가능한 수가보상체계를 확립해 나가겠다”라고 밝혔다.