채움 좌담회(CMG Healthcare And Endocrinologist RoUnd Meeting) ①일시 : 2024년 7월 10일 장소 : 청담 차움 주최 : CMG제약
1. 당뇨병 치료와 관리에 대한 정보통신기술의 효과 - 이상열 교수
Digital therapeutics는 디지털 치료제로 번역하기도 하지만 정확한 정의는 medical device, 즉, 디지털 치료기기로 번역해야 한다. 현재 digital therapeutics 시장은 급격히 팽창하고 있으며 2022년 기준 digital therapeutics에 대한 임상 연구는 약 50개가 진행 중이다. 올해 초 발표된 자료에는 다양한 적응증에 대한 연구 65건이 진행 중으로 빠른 성장세를 보이고 있다. 우리나라에서는 당뇨병, 대사증후군 등의 만성 질환에 대한 연구보다는 중독이나 수면 등 정신건강 관련 연구가 많은 편이다. 하지만 전세계적으로는 당뇨병, 고혈압, 대사증후군 등의 치료와 관리를 위한 digital therapeutics의 모색이 두드러지고 있다. 아직 시장 창출에는 어려움을 겪고 있다. 하지만 당뇨병, 비만 등 내분비대사질환에서 제도권 의료 서비스와 연계된 digital therapeutics의 성공 가능성이 높을 것으로 예상하며 큰 시장이 열릴 것으로 기대하고 있다. 향후 내분비내과 의사들이 좀 더 관심을 가지고 관련 동향을 살펴보아야 한다.
이미 2007년도 대한비만학회 논문에 섭식행동 조정을 위한 neuro-feedback, 일종의 인지 행동 치료에 대한 연구 결과가 소개되어 있다. 최근에 시도되는 디지털 중재는 이러한 기술이 핸드폰 안에 들어갈 수 있을 정도로 발전한 것이라 이해할 수 있으며, 이미 오래 전부터 대사질환의 치료와 관리를 위한 디지털 기반 중재가 모색되어 왔음을 잘 보여주는 사례라고 할 수 있다. 개인적으로도 당뇨병 수첩이라는 국내 최초의 당뇨병 자기관리 앱을 개발하는 프로젝트도 추진해 봤고 체중 관리 애플리케이션의 글로벌 빅데이터를 활용한 대규모 효과성 분석을 진행해보기도 했다. 이러한 과정에서 얻은 경험을 잘 활용하여 제도권 의료 서비스에 잘 연계할 수 있는 디지털 도구를 개발하고, 임상 연구를 통해 유용성을 입증한다면 일상 진료에서 활용할 수 있는 digital therapeutics를 개발할 수 있으리라 기대하고 있다.
이러한 디지털 의료기기가 제도권 의료 서비스에 성공적으로 안착하기 위해서는 아주 잘 디자인 된 RCT, 그리고 이러한 RCT 가 모인 메타 분석 자료 등 양질의 근거를 확보할 필요가 있다. 현재 적지 않은 연구가 전 세계적으로 시행되었으나, 가이드라인에 등재할 만큼 확실한 효과를 보여주는 연구는 그리 많지 않은 것 같다.
실제 당뇨병학회나 비만학회의 진료지침위원회 활동을 하며 직접 정리해본 자료에 따르면, 생각보다 임상적 효과가 크지 않고 그 근거수준이 높지 않아 안타까웠다. 한국 당뇨병 예방연구사업의 일환으로 진행된 웹 기반 당뇨병 예방연구에서도 그 효과성이 예상보다 크지 않았고, 지속적인 임상지표의 개선 효과나 당뇨병 예방 효과를 입증하기 어려웠다. 비만에 대한 연구도 비슷하다. 비만 치료를 위한 인지 행동 요법에 대한 RCT는 그리 많지 않고, 일부 연구도 피험자 수가 많지 않거나 12주 동안의 단기 연구라는 한계가 있었다. 따라서 당뇨병학회와 비만학회의 진료지침에서도 임상진료의 보조수단으로서 정보통신기반기술의 사용을 권고한다고 했으나 이를 아주 높은 근거 수준으로 적극 권장한다고 기술하기 어려웠다. 최근 저희 팀에서 추가적인 후속 연구를 진행할 기회가 생겨서 Obesity reviews에 네트워크 메타분석 자료를 발표했다. 나름대로 심도 깊은 분석을 진행했지만 역시 생각보다 그 효과와 영향력이 크지 않아 아쉬움이 있었다. 내분비내과 의사 입장에서 또 하나 마음에 걸리는 것은, 단순히 처방 약물을 좀 더 강화하는 것만으로도 효과를 높일 수 있는 상황에서 굳이 이와 같이 복잡하고 번거로울 수 있는 정보통신기반 시스템을 치료에 도입하는 것이 정말 환자에게 도입하는 게 좋은 지 이다. 향후 이러한 숙제를 해결하기 위해 좀 더 도전할 필요가 있다.
시대가 변하고 기술이 발전하면서 예전에 보기 힘든 새로운 의료 서비스가 조만간 다가올 것이다. 코로나 사태 등으로 인해 우리나라 비대면 진료도 조금씩 활성화되고 있다. 우리나라 원격 진료 플랫폼도 수십개가 넘는다. 생각보다 많은 사람들이 비대면 진료 서비스를 이용하는 것을 확인할 수 있다. 원래 비대면 진료 서비스는 호흡기 질환 등 대면 진료를 하기 어렵다는 점을 근거로 하였는데, 실제 사용 패턴을 보면 사용자의 대부분은 내분비내과 의사들이 관심을 가져야 할 주요 만성 질환 관리의 빈도가 가장 높았다.
이제 1차 의료기관에 대한 ICT solution을 활용한 만성질환관리제의 본사업이 시작된다고 한다. 우리 팀 역시 이에 관심을 가지고 비만 및, 대사 질환 고위험군에 활용할 수 있는 digital therapeutics의 개발을 추진하고 있다. 현재 1차 개발이 어느 정도 마무리되어, 임상 연구 진행을 타진하고 있다. 결과는 예측하기 어렵지만 의미 있는 성과를 얻기를 희망한다.
아마 모든 환자에게 digital therapeutics를 적용시키기는 어려울 것이다. 어떤 환자에게 어떤 약물이 적합한지 고민하는 것처럼 digital therapeutics를 적용시키기 합당한 환자를 선별하는 것도 필요하다. 외국에서는 의료 서비스 제공에 있어 신약이나 digital therapeutics같은 새로운 서비스가 일반 대중에게 고르게 분배되지 못하기 때문에 생길 수 있는 불평등에 대한 고민도 심도 있게 이루어지고 있다. 향후 어떤 사람에게 어떤 digital therapeutics를 어떻게 써야 하는지에 대한 근거 자료를 확보해 나가야 한다.
< Panel Discussion >
박정환 : 일반적으로 쓰는 당뇨병 관리 앱 등은 엄밀히 말하면 digital treatment에 포함되는 것이 아닌 것인가? 보여주셨던 표를 보면 어디까지 digital treatment에 포함되는 것인가?
이상열 : digital therapeutics는 치료제가 아니라 의료기기로 분류되어 있다. 임상 연구를 통해서 qualified system을 식약처에 신의료기술로 등재를 하고 처방을 전제로 해서 쓰는 것이다. 혈당을 측정하고 모니터링 하는 것과 같이 대부분이 모니터링하는 것이지 치료나 중재에 활용되는 것은 아니다.
김헌성 : 골다공증 약은 6개월에 한 번 주사 맞는 제제가 있다. 혹시나 당뇨병 치료 약물도 6개월마다 주사하거나 복용하면 된다면 digital therapeutics가 필요하지 않을 것 같다.
이상열 : 개인적으로 digital therapeutics가 생물학적제제 등 conventional therapy의 효과를 넘어설 수는 없다고 확신한다. 당뇨병 환자들은 대부분 의사의 지시를 철저하게 따르지 않는다. digital therapeutics는 의사와 환자가 커뮤니케이션하는 수단 중 하나로 보아야 한다. 기존 치료를 유지하면서 병행해야 하는 것이며 기존 치료를 대체해서는 안 된다. 한편, 왜 의료진이 빠져 있는지 모르겠다. digital therapeutics system을 쓸 때 가장 중요한 주체는 의료진이다. 복잡하고 어려운 시스템으로 인식된다면 의사도 환자 치료에 활용하지 않으려 할 것이다. 1~2분 만에 환자 상태를 파악하고 의사 결정을 내리는 데 좋은 참고 자료로 활용할 수 있어야 한다. 그렇지 않으면 저라도 저 system을 쓰지 않을 것이다. 나름대로 저도 이러한 지향점을 두고 연구하고 있으나 생각만큼 쉽지는 않다.
좌장 : 다학제 팀을 운영하고 계시다고 했는데, 사실 당뇨병 교육비도 인정되지 않고 있다. 그럼에도 그러한 팀을 운영하는 것이 맞는 것인가 하는 생각도 든다.
이지은 : 다학제 팀을 운영해서 환자가 좋아지는 부분을 나중에 의료비를 측정해서 수가를 매겨 보겠다는 뜻이다.
좌장 : 한 병원에서만 하면 재현성(reproducibility)에 대한 우려가 있을 수 있다. 저희도 힘들지만 다학제 팀이 좋다면 채움 좌담회 교수님들이 실제 임상에서 적용해보고 연구를 해 봐도 좋을 것 같다는 생각이 들었다. 최종적인 부분은 의료 수가가 왜곡된 부분이 가장 크다.
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