한국간담췌외과학회 국제학술대회 및 제60차 정기학술대회(HBP Surgery Week 2024)가 지난 3월 21일 그랜드 워커힐 서울에서 열렸다. 이번 학술대회에서 연세의대 강창무 교수는 'Which one is better? Laparoscopic, Hybrid & Robotic'에 대한 주제 발표를 진행했다. 본지는 강창무 교수의 발표 자료를 요약, 정리해 게재한다.

 

 

Which one is better? Laparoscopic, Hybrid & Robotic - 강창무 교수

 

▲ 강창무 교수(연세의대)

 

하이브리드 수술과 로봇 수술을 선호하는 관점에서 오늘 세션의 주제에 대해 이야기하려고 한다. 먼저 췌십이지장절제술(pancreaticoduodenectomy; PD)은 매우 복잡한 고난도 수술로, 수술과정은 두 단계로 이루어져 있다. 장기 절제술과 잔여 췌장 및 담관, 십이지장 또는 위장 재건술 단계이다. 때문에 과거에는 최소 침습적 접근으로 췌십이지장절제술을 시행하는 것이 불가능할 것으로 생각됐었다. 그러나 최근 여러 문헌 및 국내외 의료진들의 사례들을 살펴보면 복강경 또는 로봇 수술에 대한 보고가 늘어나고 있음을 알 수 있다. 실제 임상 현장에서도 최소 침습 기반의 췌십이지장절제술을 환자들에게 제안하는 사례가 점점 증가하고 있다.

 

췌십이지장절제술을 수행할 때, 일반적으로 두 가지 다른 임상 상황을 마주하게 된다.  유두부주위암(periampullary cancer)의 경우, 췌장염과 담관염 등으로 인해 잠재 혈관 절제술이 때로 매우 어려울 수 있다. 그러나 재건술 단계는 췌장이 상대적으로 단단하며, 췌관과 담관이 크고 두꺼워서 상대적으로 더 쉬울 수 있다.

 

양성 및 경계성 악성 종양은 앞서 설명한 것과는 완전히 반대의 상황이 된다. 절제술은 비교적 쉬운 반면 2mm 미만의 부드러운 췌장과 작고 얇은 담관을 다뤄야 하기 때문에 재건술이 매우 어려울 수 있다.

 

따라서 최소 침습 기반의 췌십이지장절제술을 고려할 때는 복강경으로 절제술을 시행한 후 로봇 수술로 재건술을 시행하는 하이브리드 수술법이 매우 효과적이고 합리적이라고 생각한다. 하이브리드 수술법으로 복강경과 로봇 수술의 단점은 최소화하면서 각 수술의 장점은 극대화할 수 있다.

 

무엇보다 복강경 절제술은 오랜 역사를 가지고 있어 복잡한 췌십이지장절제술(휘플 수술)도 표준화된 수술 절차가 잘 마련되어 있어, 안전하고 효과적인 수술이 가능하다. 복강경 수술의 장점 중 하나다. 이외에도 복강경 절제술의 장점이 많다.

 

먼저 절제술 단계에서는 집도의가 예상치 못한 여러 다양한 상황에 즉각적으로 대응할 수 있어야 한다. 이런 측면에서 복강경 접근법이 로봇 접근법보다 우위에 있다고 생각된다. 또한 수술 중 수술 부위의 방향을 변경해야 할 때에도 복강경 수술이 로봇 수술보다 상대적으로 쉽게 방향을 변경할 수 있다. 기구의 움직임이 제한적이라는 복강경 접근법의 단점도 있지만, 이는 트로카의 위치를 조정하는 것으로 적당한 절제 방향을 설정할 수 있다. 뿐만 아니라, 수술 중 집도의가 보조의의 움직임을 제어하는 것이 더 수월하므로 절제술 시에는 복강경 접근법이 매우 효과적이고 안전하다.

 

또한 개인적으로 생각하는 복강경 접근법의 가장 큰 장점 중 하나는 국내 복강경 수술 비용은 개복 수술과 비슷하다는 점이다. 따라서 집도의는 환자의 안전성을 위해 수술방법을 변경하는 데 있어 망설일 필요가 없다. 이러한 이유들로 절제술 단계에서는 복강경 접근법이 실제 임상에서 대부분을 차지하고 있다.

 

한편 재건술 단계에서는 로봇 수술이 큰 장점을 지닌다. 이에 대해 자세히 설명하기 전에, 한국의 수술로봇 시스템 레보아이(Revo-i)를 먼저 소개하고자 한다. 현재 전세계적으로 다양한 수술로봇 시스템이 개발되어 있다. 그중 한국 회사 미래컴퍼니가 개발한 레보아이는 2017년에 이미 일반 외과 분야에 도입되었으며, 2023년에는 세브란스병원에 설치되어 간담췌외과에서 사용되고 있다.

 

휘플 수술 중 조직을 절제한 후에는 즉각적인 대응이 필요한 응급 상황이 드물다. 대신 집도의는 잔여 췌장과 담관을 정확하고 안정적으로 재건하는 것에 집중해야 하는데, 이때 손목 관절을 구현한 기구를 사용할 수 있고 손떨림 보정기능이 있는 로봇 수술이 큰 장점을 가진다. 한국 수술로봇 레보아이를 이용하면 안전하고 효과적인 최소 침습 수술을 할 수 있다.

 

지금 보여드리는 영상이 레보아이를 이용한 췌담관 재건술로, 안전하게 담관 재건술을 행할 수 있는 것을 확인할 수 있다. 경험이 많지 않은 외과의도 레보아이 수술로봇 시스템을 이용하여 안전하고 효과적인 최소 침습 수술을 할 수 있다.

 

세브란스병원에서는 2018년 레보아이를 이용해 최초로 최소 침습 기반 휘플 수술을 시행하고 케이스리포트를 발표한 바 있다[1]. 또한 고난도 수술 절차를 표준화하기 위해 이러한 최초 시도에 대한 비디오 논문을 발표했다[2].

 

최근에는 레보아이를 이용한 하이브리드 휘플 수술과 다빈치를 이용한 하이브리드 휘플 수술을 비교한 연구논문을 발표했다[3]. 수술 전, 수술 중, 수술 후 결과를 비교한 결과, 두 그룹 사이에 차이가 없다는 것을 확인했다. 이로써 레보아이는 진행성 췌장암 수술에 안전하고 효과적인 시스템임을 확인할 수 있었다(그림 1).

▲ 그림 1. 레보아이 하이브리드 휘플 수술 환자군과 다빈치 휘플 수술 환자군의 수술 중, 수술 후 결과 비교 분석

한편 그림 2의 방식은 현재 세브란스병원에서 따르고 있는 최소 침습 휘플 수술 방식으로, 하이브리드 췌십이지장절제술뿐 아니라 복강경 췌십이지장절제술도 시행하고 있다. 이처럼 여러 고려 사항을 바탕으로 안전하고 효과적인 최소 침습 수술을 적용하기 위해 노력하고 있다. 또 현재 세브란스병원에서는 환자의 약 60%가 일반적으로 유두부 주위 질환에 대해 복강경 또는 로봇 휘플 시술을 받고 있다.

▲ 그림 2. 세브란스병원의 최소 침습 휘플 수술 적용 방식

마지막으로 복강경, 하이브리드, 그리고 로봇 수술 중 어느 것이 더 우수한지에 대한 질문에 대한 답변으로, 복강경 절제 및 로봇 재건 방식인 하이브리드 접근 방식이 가장 효과적인 대안으로 판단된다. 이것으로 발표를 마치도록 하겠다.

 

 

References 

[1] Chang Moo Kang, et al. First experience of pancreaticoduodenectomy using Revo-i in a patient with insulinoma. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2020 Feb;24(1):104-108.

 

[2] Chang Moo Kang, et al. Revo-i Assisted Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: How I Do It. Ann Robot Innov Surg. 2021 May;2(1):7-14. English. Published online May 18, 2021.

 

[3] Ji Su Kim, et al. The Revo-i Robotic Surgical System in Advanced Pancreatic Surgery: A Second Non-Randomized Clinical Trial and Comparative Analysis to the da Vinci™ System. Yonsei Med J. 2024 Mar;65(3):148-155. doi: 10.3349/ymj.2023.0140.