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노인 우울증 치료제로서 duloxetine의 활용(20210305)

2021 대한우울조울병학회 춘계학술대회 및 연수교육

후생신보 | 기사입력 2021/04/13 [12:24]

노인 우울증 치료제로서 duloxetine의 활용(20210305)

2021 대한우울조울병학회 춘계학술대회 및 연수교육

후생신보 | 입력 : 2021/04/13 [12:24]

노인 우울증은 젊은 우울증 환자에 비해 불안과 통증을 동반하는 비율이 높고, 사망률에도 직접적인 영향을 미치는 주요한 질환이다. 그러나 노인 환자는 동반 질환으로 인해 다양한 약물을 복용하는 비율이 높으므로 약물 상호 작용까지 고려한 안전한 약물 요법을 해야 한다. 이런 측면에서 duloxetine은 노인 환자에서 안전하고, 불안과 통증 증상까지 완화시켜줄 수 있는 약물로 주목 받고 있다. 노인 우울증 치료제로서 duloxetine의 임상적 유용성에 대해 다양한 연구 자료를 바탕으로 정리해 본다

 



 

불안과 통증을 동반한 노인 우울증의 이해 (연자 정영은 교수, 제주의대)

▲ 정영은 교수(제주의대)



노인 우울증의 현황과 특징

‘노인 우울증(elderly depression)’ 외에도 ‘geriatric depression’, ‘late-life depression’, ‘late-onset depression’ 등의 다양한 용어가 쓰이고 있다. 대부분 60세를 기준으로 하고 있으나 일부 연구에서는 65세 또는 75세를 노인 우울증으로 정의하고 있기도 하다. 통상적으로 60세 이상의 성인이 MDD(major depressive disorder)에 해당할 때 노인 우울증으로 볼 수 있겠다. 국내 유병률에 대한 연구가 2011년 J Korean Med Sci에 발표된 바 있다. 국내 여러 지역의 노인 유병률을 조사한 연구인데, 우울 증상이 있는 비율은 9.1%~30% 정도이며, MDD로 진단할 수 있는 비율은 4.2%~13.3% 정도였다. 이 연구가 10년 전에 발표되었는데, 현재는 더 많을 것으로 생각된다. 

 

노인 우울증은 노년기 건강에 미치는 영향이 크다. 노인 우울증이 통증을 비롯한 다양한 질환의 형태로 나타나기도 하고 궁극적으로는 노인의 사망률 증가에도 영향을 미친다고 알려져 있다. 또한 노인 우울증 환자는 정신 질환 동반 가능성이 크고(psychiatric comorbidities), 신경 퇴행 (neurodegeneration)을 야기하는 신경정신 질환(neuropsychiatric illness)을 감별해야 하는 경우도 종종 있다. 이와 같이 노인 우울증은 노인의 정신 건강에 문제를 일으키는 하나의 관문으로 작용할 수 있다. 

 

이런 환자들을 평가하고 치료하는 과정은 다음과 같이 크게 3가지 측면에서 생각해 볼 수 있다. 먼저, 다양한 내외과적 문제(medical problems)이다. 통증이나 동반된 내외과 질환, 이로 인한 여러 가지 약물 복용(polypharmacy)에 따른 안전성도 고려해야 한다. 인지 기능과 관련된 평가도 반드시 해야 하며, 다른 연령과 비교할 때 노인 환자에서 반드시 평가가 필요한 대표적인 증상이 바로 불안과 통증이다. 

 

불안을 동반한 노인 우울증의 치료

환자 사례를 하나 살펴보자. 72세 남자 환자가 2개월 전부터 발생한 식욕 저하, 기력 저하로 인해 거의 누워서만 지낸다고 내원하였다. 이 환자는 가족들에게 전화로 욕을 하거나 짜증을 내었으며, 1년 전 골반 수술을 받은 이후로 거동이 불편해져 주로 집안에서만 지내게 되면서 더욱 짜증이 늘었다고 한다. 그와 동시에 계속 신체 통증을 호소하였는데, 진통제를 복용해도 큰 효과가 없었다.

 

내원 당시 이 환자는 고혈압, 당뇨병, COPD 등을 동반하고 있었다. 이런 환자는 어떻게 치료적 접근을 시도하는 것이 좋을까? 이 환자는 인지 기능 검사에서 MMSE 총점 18점으로 약간 저하되어 있었고, MRI 상에서는 significant WM hyper-intensity가 확인되었다. 이런 상황에서 우울증 치료 약물을 투여할 때 다양한 약물 복용에 따른 약물 상호 작용을 고려해야 하고 인지 기능에 대한 고려도 반드시 필요하다. 특히, 신체 통증, 과민성(irritability), 불안 등을 동반한 환자에게는 이와 같은 증상을 좀 더 효과적으로 조절할 수 있는 약물을 선택해야 한다. 그러나 2005~2006년 무렵 발표된 노인 우울증에 대한 SSRI의 초기 연구들은 대부분 썩 좋은 결과를 보여주지 못했다. 그 이후 발표된 메타 분석 결과를 보면, 노인 우울증에 미치는 영향이 각 SSRI마다 차이가 커서 일관된 결론을 도출하기가 어려워 보였다. SNRI는 노인 우울증에 대한 연구가 더 적은데, duloxetine은 치료 반응률(response rate)과 관해율(remission rate)이 위약에 비해 우수한 효과를 보였다. [그림 1] 

▲ [그림 1] 노인 우울증 환자에서 duloxetine의 우수한 치료 반응


노인 우울증에 대한 duloxetine의 임상 연구 3건을 포함시킨 메타 분석 결과가 2015년 발표되었는데, 이 연구에서도duloxetine은  위약에 비해 우수한 개선 효과를 보여주었다. 관해율에 대한 Odd’s ratio는 1.78, 치료 반응률은 2.83으로 분석되었다. 노인 환자에서 SSRI 및 SNRI의 안전성과 유효성을 비교한 네트워크 메타 분석 결과도 발표되었다. 이 연구는 RCT 15건을 분석하였는데, 노인 우울증에 의미 있는 유효성이 있는 것으로 평가된 약물은 sertraline, paroxetine, duloxetine이었고, 그 중에서도 duloxetine의 효과가 가장 우수한 편이었다. 특정 약물이 노인 환자에게 가장 효과적이라고 단적으로 말하기는 어렵지만 이제까지 보고된 바를 보면 duloxetine이 비교적 우수한 효과를 나타내는 것으로 평가되고 있다. 

 

한편, 사례로 보여드린 환자와 같이 통증과 불안을 동반한 환자라면 좀 더 세밀한 치료 전략을 선택해야 한다. 대체로 노인 우울증 환자들은 과민성, 불안, 신체적 통증 증상이 더 많은 경향이 있다. 불안이 있는 환자와 그렇지 않은 환자는 약물에 대한 반응성 면에서 차이가 있으며, 불안을 동반한 환자의 치료 반응이 훨씬 떨어진다. 그러나 불안을 동반한 환자에서 duloxetine의 효과를 위약과 비교 분석한 메타 분석 결과에서 불안의 정도가 duloxetine의 효과에 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 분석되었다. 통계적인 유의성은 없었으나 HAMD score의 개선 효과는 오히려 duloxetine 군에서 수치상으로 더 우수하였다. 또한 duloxetine은 불안을 동반한 환자에서 그렇지 않은 환자보다 치료 반응률과 관해율이 더 높았다. 이와 같이 불안을 동반한 환자에서 치료 반응률과 관해률이 높다는 점은 duloxetine의 큰 장점이라 할 수 있다. [그림 2]

▲ [그림 2] 불안을 동반한 노인 우울증 환자에서 duloxetine의 우수한 관해율


통증을 동반한 노인 우울증의 치료

통증 개선 효과가 우수할수록 우울증의 관해율도 증가함은 이미 잘 알려져 있다. 따라서 통증을 동반한 우울증 환자라면 반드시 통증과 우울감을 모두 고려해야 한다. 65세 이상 노인 우울증 환자에서 통증 증상(painful physical symptoms; PPS)이 어떤 의미를 갖는지에 대한 연구를 살펴보자. 이 연구는 1,534명의 환자 자료를 분석 결과인데, 65세 이상의 우울증 환자 중 PPS를 동반한 환자는 PPS가 없는 환자보다 3배 가량 많았다. 두 그룹을 비교하면 PPS가 없는 그룹의 치료 결과가 훨씬 우수하고 삶의 질이나 기능 향상 효과도 마찬가지였다. 

 

실제 임상에서 duloxetine과 SSRI를 비교한 연구도 발표된 바 있다. 동아시아 지역의 MDD 환자 1,549명을 대상으로 6개월 동안 전향적으로 진행한 관찰 연구이다. 이 연구 결과를 보면, PPS를 동반한 MDD 환자에서 SSRI보다 duloxetine의 치료 반응률이 더 우수함을 알 수 있다. 또한 전체 피험자에 대한 분석 결과와 PPS가 있는 환자, PPS가 없는 환자로 나누어 분석할 때에도 세 군 모두에서 duloxetine의 효과가 우수한 편이었다. 앞서 보여드린 사례 환자의 경우 duloxetine 30m/day로 시작해서 2주 후 60mg/day로 증량하였다. 투여 시작 4주 후 우울, 불안 증상이 다소 개선되었으며 통증 개선 효과도 얻을 수 있었다. MMSE 역시 18점에서 22점으로 향상되었다. 

 

노인 환자에서 항우울제의 안전성

대부분의 노인 환자들이 동반 질환으로 인해 많은 약물을 복용해야 하므로 우울증 치료 약물을 장기간 유지하는 데에 따른 부담이 있다. 노인 환자에게 항우울제를 투여하는 데에 따른 위험 요인을 간단히 정리해 본다.최근에는 항우울제가 심혈관에 미치는 영향, 출혈 위험 증가, 항콜린 작용에 의한 이상반응, 저나트륨혈증(hyponatremia), 골다공증성 골절 위험 증가 등이 보고되고 있다. 노인 MDD 환자에서 duloxetine에 대한 RCT 연구를 종합하여 안전성과 내약성을 분석한 연구가 있다(Int Clin Psychopharmacol, 2013).

 

이 연구에는 위약 투여 환자 225명, duloxetine 투여 환자 456명이 분석 대상에 포함되었는데, 75세 이상 또는 75세 미만으로 나누어 비교 분석하였다. 입 마름, 변비, 오심, 설사 등의 약물 관련 이상 반응 발생률은 duloxetine이 위약에 비해 2배 가량 높았다. 그런데 오히려 75세 이상 환자에서 약물 관련 이상 반응 발생률이 위약과 큰 차이가 없었다. 또한 이 연구는 duloxetine 투여에 따른 활력 징후(vital sign)의 변화, 기립성 저혈압(orthostatic hypotension) 발생률도 평가하였다. 위약과 비교할 때 duloxetine 군의 활력 징후나 기립성 저혈압 발생률은 유의한 차이가 없었다. Lab 검사 상에서도 심각한 이상반응은 보고되지 않았다. 위약과 비교할 때 duloxetine 투여 시 백혈구수 감소가 많았으나혈소판 감소는 오히려 위약이 더 많았으며, 저나트륨혈증 발생도 위약과 큰 차이가 없었다.

 

한편, citalopram이나 escitalopram은 QT 간격 연장 이상반응이 보고되어 있으나, 일부 연구에서는 그렇지 않다고 보고하고 있기도 하다. 이에 대한 최근의 보고를 보면, citalopram은 다른 SSRI에 비해 QT 간격 연장에 영향을 미칠 가능성이 크고, escitalopram도 경미한 QT 간격 연장이 있을 수 있다고 한다. Venlafaxine은 과량 투여 시 유의한 QT 간격 연장이 나타날 수 있으나 duloxetine은 QT 간격에 영향을 미치지 않는다고 한다. 

 

사례 환자의 경우 12주 동안 duloxetine을 투여한 후 우울, 불안, 신체 증상이 개선되었으며 이상반응은 나타나지 않았다. 아직까지 안심하고 약물을 유지하고 있다. 이상에서 살펴본 바와 같이 불안과 통증을 동반한 노인 우울증 치료에 duloxetine은 효과적이면서도 안전한 선택이 될 수 있을 것이다. ▣

 

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