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한국인 당뇨병의 맞춤형 치료 -3

관리자 | 기사입력 2006/06/16 [12:04]

한국인 당뇨병의 맞춤형 치료 -3

관리자 | 입력 : 2006/06/16 [12:04]

 

 

한국인의 2형 당뇨병 치료에 조기 인슐린치료는 합리적인가


 

▲우정택 교수<경희의대> 
서론

 1921년 banting과 best에 의해 인슐린이 처음 발견된 이래로 인슐린은 당뇨병 환자들에 있어 가장 중요한 치료 방법 중의 하나가 되었다. 그러나 비교적 최근까지도 의료진과 환자들의 인슐린 사용에 대한 잘못된 인식 및 치료에 대한 막연한 거부감은 당뇨병 환자들의 적극적인 혈당 조절을 방해하는 중요한 장애물이 되어 왔다. 이에 저자는 조기 인슐린 사용을 통한 적극적인 당뇨병 조절의 효과 및 그 이론적 근거들을 간략하게 소개하고자 한다.


 

제2형 당뇨병의 병태생리에 있어 인슐린 분비능 감소의 의의

 정상인에서 혈당과 인슐린 농도와의 상관관계는 매우 정밀하게 조절된다. 30명의 건강한 사람들을 대상으로 24시간 동안의 혈당을 측정했을 때 최하 혈당과 최고 혈당의 변화는 평균 18 mg/dl 정도로 일중 변동이 거의 없이 철저하게 조절된다(1). 그러나 이와 같은 정상적인 혈당의 조절 과정은 당내성의 악화 및 당뇨병의 진행에 따라 점차 소실된다.

 

 인슐린 저항성의 증가 및 인슐린 분비의 감소는 제2형 당뇨병의 병태생리를 설명하는 핵심적인 기전이다. 특히 상대적인 인슐린 분비의 결핍은 당뇨병의 병태 생리를 이해하는데 있어 가장 중요한 의미를 가진다(2). 제2형 당뇨병의 초기에 있어 인슐린 저항성의 증가에 공복 혈당의 증가를 보상하기 위해 공복 인슐린은 점차 증가한다. 하지만 지속적인 인슐린 저항성의 증가에 따라 더 이상의 보상작용은 일어나지 않으며 결국 인슐린 분비는 감소하게 된다(3).

 

 인슐린 저항성에 대한 인슐린 분비가 평형을 이룬다면 체내의 혈당은 정상을 유지하게 된다. 만일 인슐린 저항성이 매우 증가된 경우라도 이에 상응하는 충분한 인슐린의 분비가 일어난다면 체내 혈당은 정상을 유지할 수 있다. 하지만 체내 인슐린 저항성의 증가에도 불구하고 이에 대한 인슐린의 분비가 충분히 일어나지 않는다면 결국 체내 혈당은 증가할 것이다. 따라서 인슐린 분비의 상대적인 감소는 제2형 당뇨병의 발생의 ‘필요조건’이라 할 수 있다.

 

 제2형 당뇨병에서의 인슐린 분비 감소는 당독성 및 지방독성 등에 의한 베타세포 기능의 의 저하로 설명되고 있으며 경구 당부하검사상 혈당의 증가에 대한 인슐린의 조기(1차 반응) 및 지연(2차 반응) 반응의 소실 또는 지연을 관찰할 수 있다(4; 5).


고식적인 당뇨병 치료에서 발생하는 문제들

 제2형 당뇨병에 대한 과거의 치료방법은 당 내성 악화의 각 단계에 따라 약제를 조절하는 단계적인 치료법이었다(6). 이는 환자의 공복 고인슐린혈증이 일어나는 초기에는 혈당의 조절을 위해 식사 요법 또는 알파 글루코시다제 억제제, 메트포민 등의 약제를 사용하고 좀 더 당내성의 악화가 진행되어 저인슐린혈증을 보이는 경우에는 인슐린 분비 촉진제를 추가하거나 인슐린 주사를 고려하는 치료법이다. 이러한 당뇨병 치료 원칙은 베타세포의 기능 악화에 따라 고식적으로 대처하는 방법에 지나지 않는다.

 

 당뇨병의 치료에 있어 혈당의 조절에만 목표를 두었으며 적절한 병합 요법의 사용이 지연되었으므로 베타세포의 인슐린 분비능이 거의 모두 소실되어서야 인슐린 분비 촉진제 또는 인슐린 주사를 고려하게 된다.

 

 하지만 UKPDS 연구 결과에 의하면 당뇨병의 진단 시 이미 베타세포의 기능은 50% 미만으로 감소되어 있었으며 이는 진단 이후 지속적으로 악화된다(7). 또한 UKPDS연구는 통상적인 치료군 뿐만 아니라 강화 치료 군에서도 결국 시간의 경과에 따라 당화혈색소가 증가함을 보여주었는데 이러한 결과는 베타세포의 기능이 완전히 없어진 상황에서는 아무리 강력한 치료를 시행하더라도 당뇨병환자의 혈당을 효과적으로 조절할 수 없다는 것을 미한다(8).

 

 따라서 최근의 당뇨병 환자의 혈당 조절은 조기에 인슐린을 포함한 여러 가지 약제들의 적극적인 사용으로 점진적인 베타세포 기능 부전을 사전에 예방하는 방향으로 전환되어가고 있다. 또한 이러한 목표를 달성하기 위해서는 목표 당화혈색소(6.5% 이하)에 다다를 때 까지 철저하게 치료하는 ‘treat to target’의 개념을 갖고 치료에 임하는 것이 중요하다.

 

조기 인슐린 사용의 이론적 근거

 제2형 당뇨병 환자에서 조기에 인슐린을 사용하여 베타세포의 기능을 보전할 수 있다. 이는 다음과 같은 사항들을 전제로 한다.

 

 1. 제2형 당뇨병은 인슐린 분비능의 결핍 및 인슐린 저항성의 증가라는 두가지 병적 상태

   에 기인한다.

 2. 베타세포의 기능은 점진적으로 악화된다.

 3. 당독성 및 지방독성은 잠재적으로 회복 가능할 수 있다.

 4. 베타세포 기능의 회복을 위한 중재방법은 그 시기가 매우 중요하다.

 

 이러한 전제 하에 저자는 새로 진단된 2형 당뇨병 환자들(고혈당에 의한 증상이 심하거나 진단 시 공복 시 혈당이 180 mg/dl 이상인 환자) 에 있어서 강화 인슐린 치료가 미치는 영향을 살펴보았다(9). 새로 진단된 제2형 당뇨병 환자들을 식사 시 lispro 및 취침전 nph를 이용한 다회 인슐린 주사법을 이용하여 철저하였다. 그 결과 강화 인슐린 치료 후 환자들의 인슐린 분비능은 현저하게 개선되었는데 이는 당뇨병의 초기에 강화 인슐린 치료를 이용한 집중적인 당뇨병 조절은 환자의 베타세포 기능을 회복시킬 수 있음을 보여주는 것이다.

 

조기 인슐린 사용에 대한 오해, 그리고 이에 대한 해결책

 주사에 대한 두려움, 인슐린 치료가 불량한 예후와 관련이 있다는 믿음, 인슐린 치료와 관련된 체중 증가 및 저혈당, 인슐린이 동맥경화를 조장할 가능성, 인슐린의 사용이 오히려 인슐린 저항성을 조장할 것이라는 생각은 인슐린 치료에 있어 의료진 및 환자들이 보여주는 주된 오해이다.

 

 하지만 새로 개발된 인슐린 투여기구들은 실제 인슐린 주사시 고통을 거의 동반하지 않으며 많은 연구결과에서 인슐린의 사용과 불량한 예후와는 직접적인 상관 관계를 보이지 않는다. 그리고 적절한 칼로리의 섭취와 생활 습관 개선은 인슐린으로 인한 체중의 증가를 최소화 할 수 있으며 2형 당뇨병 환자들에서 인슐린 치료에 의한 저혈당의 발생은 그 빈도가 매우 낮다. 또한 인슐린의 사용이 심혈관질환의 위험성을 증가시킨다는 증거는 없으며 당독성의 개선을 통해 오히려 인슐린 저항성을 개선시키는 것으로 알려져 있다.

결론

 제2형 당뇨병에서 환자에서 기존의 단계적인 치료 방법은 당뇨병을 효과적으로 조절하는데 한계가 있다. 당뇨병의 초기에서부터 인슐린을 이용한 적극적인 치료를 시행한다면 환자의 인슐린 분비능을 보전할 수 있으며 장기적으로 그 임상 경과를 향상시킬 수 있을 것이다(10; 11).


참고문헌


1. marks v: glycaemic stability in healthy subjects: fluctuations in blood glucose concentration duting the day. in hypoglycemia, pp 19-24, serono symposia, no 38, raven press, new york, 1987

2. levy j, atkinson ab, bell pm, mccance dr, hadden dr: beta-cell deterioration determines the onset and rate of progression of secondary dietary failure in type 2 diabetes mellitus: the 10-year follow-up of the belfast diet study. diabet med 15:290-296, 1998

3. defronzo ra, bonadonna rc, ferrannini e: pathogenesis of niddm. a balanced overview. diabetes care 15:318-368, 1992

4. ward wk, beard jc, halter jb, pfeifer ma, porte d, jr.: pathophysiology of insulin secretion in non-insulin-dependent diabetes mellitus. diabetes care 7:491-502, 1984

5. weyer c, bogardus c, mott dm, pratley re: the natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. j clin invest 104:787-794, 1999

6. monnier l: is postprandial glucose a neglected cardiovascular risk factor in type 2 diabetes? eur j clin invest 30 suppl 2:3-11, 2000

7. u.k. prospective diabetes study 16. overview of 6 years' therapy of type ii diabetes: a progressive disease. u.k. prospective diabetes study group. diabetes 44:1249-1258, 1995

8. intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). uk prospective diabetes study (UKPDS) group. Lancet 352:837-853, 1998

9. chon s, koh g, oh s, woo jt, kim sw, kim jw, kim ys: the effect of intensive insulin therapy on pancreatic ß - cell function in newly diagnosed type 2 diabetic patients. diabetes 54(s1):a123, 2005

10. de sonnaville jj, snoek fj, colly lp, deville w, wijkel d, heine rj: well-being and symptoms in relation to insulin therapy in type 2 diabetes. diabetes care 21:919-924, 1998

11. taylor r: insulin for the non-insulin dependent? br med j (clin res ed) 296:1015-1016, 1988




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#당뇨
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