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요양병원에 입원중인 환자를 다른 요양기관에 진료 의뢰하여 시행한 검사료 등 인정여부

후생신보 | 기사입력 2016/08/08 [09:42]

요양병원에 입원중인 환자를 다른 요양기관에 진료 의뢰하여 시행한 검사료 등 인정여부

후생신보 | 입력 : 2016/08/08 [09:42]

청구내역

○ A사례(여/57세)

- 청구 상병명: 두 개내 열린 상처가 없는 외상성 경막하출혈, 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성신생물

- 주요 청구내역

다245라(2) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하는경우[영상의학과전문의판독](HA464006) 1*1.3*1

○ B사례(여/76세)

- 청구 상병명: T9 및 T10부위의 골절, 심방세동,기타 불명확한 심장질환

- 주요 청구내역

가1가(2) 초진진찰료-병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과 (AA155) 1*2*1

요검사,혈액학검사,출혈,혈전검사,혈장단백검사,효소검사,일반화학검사,미생물검사,체액세포병리일반검사 1*1.2*1

다125가 신장요관방광단순촬영 1매 [영상의학과전문의판독] (G2501006) 1*1.2*1

다245마(2) 일반전산화단층영상진단-복부[골반포함]-조영제를사용하는경우 [영상의학과전문의판독](HA465006) 1*1.2*1

○ C사례(남/81세)

- 청구 상병명: 상세불명의 뇌경색증, 파열의 기재가 없는 복부대동맥류, 복부대동맥의 박리

- 주요 청구내역

가1가(2) 초진진찰료-병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과 [공휴일] (AA155050) 1*1*1

요검사,혈액학검사,출혈,혈전검사,혈장단백검사,효소검사,일반화학검사,미생물검사 1*1.2*1

다121가 흉부[직접]1매 (G2101) 1*1.2*1,다124가 복부1매 (G2401) 1*1.2*1

다245라(3) 일반전산화단층영상진단-흉부-이중,삼중,삼차원CT [영상의학과전문의판독](HA474006) 1*1.2*1

다245마(3) 일반전산화단층영상진단-복부-이중,삼중,삼차원CT,CT혈관조영,Cine CT [영상의학과전문의판독](HA475006) 1*1.2*1

○ D사례(여/78세)

- 청구 상병명: 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매, 섬유증을 동반한 기타 간질성페질환, 상세불명의 폐기종

- 주요 청구내역

가1나(2) 재진진찰료-병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과 (AA255) 1*1*1

다121가 흉부[직접]1매 [영상의학과전문의판독] (G2101006) 1*1.2*1

다245라(1)(가) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는경우-고해상력[영상의학과전문의판독](HA424006) 1*1.2*1

○ E사례(여/92세)

- 청구 상병명: 출혈또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중, 부위가 명시되지 않은 요로감염

- 주요 청구내역

가1가(2) 초진진찰료-병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과 (AA155) 1*1*1

요검사,혈액학검사,출혈,혈전검사,혈장단백검사,효소검사,일반화학검사,미생물검사 1*1.2*1

다125가 신장요관방광단순촬영 1매 [영상의학과전문의판독] (G2501006) 1*1.2*1

다245마(2) 일반전산화단층영상진단-복부[골반포함]-조영제를사용하는경우[영상의학과전문의판독](HA465006) 1*1.2*1

 

심의결과

○ 당해 요양기관에 인력ㆍ시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 다른 요양기관으로 의뢰한 전산화단층영상진단(CT)는 인정기준에 부합한 경우로 확인되어 인정하고 혈액검사(소변검사포함) 및단순 촬영은 당해 요양기관에 인력 시설 또는 장비가 갖추어져 있어 충분히 검사 가능하고 별다른 부득이한 사유가 인정되지 아니하여 불인정함.

 

심의내용

○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 중 요양급여의 일반원칙에서 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정하고 있고, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 해서는 안된다고 규정하고 있음.

○ 동 기관은 양방 전문의 6인(비뇨기과 1인, 신경과 2인, 진단검사의학과 1인, 가정의학과 1인, 외과1인), 일반의 1인, 한의사 1인의 의료 인력과 혈액검사(UA포함) 및 일반엑스선 촬영장치를 보유하고 있는 요양병원으로 정액환자 211건 (2015년 11월, 건강보험) 중 다른 요양기관으로 30건(14.2%) 진료 의뢰됨.

○ 「요양병원 급여 목록 및 상대가치점수 제2부 요양병원 환자군 급여목록 ㆍ상대가치 점수 및 산정지침 3.사항」“환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력ㆍ시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 의뢰한 경우 발생한 행위 ㆍ약제 및 치료재료는 별도 산정할 수 있다”에 의거 요양병원의 정액수가는 행위, 약제 및 치료재료를 모두 포함하고 있으므로 별도항목으로 산정하는 진료 의뢰 범위는 요양병원의 진료내역(경과기록 등)및 의뢰한 사유 등을 참조하여 아래와 같이 사례별로 결정함.

 

- 아 래 -

▶ A사례(여/75세) : 동 건은 두개내 열린 상처가 없는 외상성 경막하출혈 등의 상병으로 요양병원 신경과 입원중 다른 요양기관에 흉부 전산화단층영상진단(CT)가 의뢰되어 청구한 건으로, 폐암 의심환자에서 실시한 흉부 CT는 인정함.

▶ B사례(여/76세) : 동 건은 제9흉추 및 제10흉추의 골절 등의 상병으로 요양병원 신경과 입원 중인 환자로 혈뇨, 간기능 이상을 보여서 다른 요양기관에 진료 의뢰함. 진찰료 및 전산화단층영상진단(CT) 인정기준에 부합한 복부 CT는 인정하고, 혈액검사(소변검사포함) 및 신장요관방광단순 촬영은 요양병원 정액수가에 포함되어 있어 불인정함.

▶ C사례 (남/81세) :동 건은 상세불명의 뇌경색증, 방광루와 위루술 상태(대동맥 동맥류 기왕증)로 요양병원 신경과 입원 중인 환자이며 복통, 발열 증상 있어 다른 요양기관에 진료 의뢰함. 진찰료 및 전산화단층영상진단(CT) 인정기준에 부합한 흉,복부 CT는 인정하고, 혈액검사(소변검사포함) 및 흉,복부 방사선 촬영은 요양병원 정액수가에 포함되어 있어 불인정함.

▶ D사례(여/78세) : 동 건은 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매 상병으로 요양병원 신경과 입원 중 흉부 방사선상 이상 소견 보여 진료 의뢰한 경우로 진찰료와 전산화단층영상진단(CT) 인정기준에 부합한 흉부 CT는 인정하고, 흉부 방사선 촬영은 요양병원 정액수가에 포함되어 있어 불인정함.

▶ E사례(여/78세) : 동 건은 뇌졸중 상병으로 요양병원 신경과 입원 중 잦은 요로 감염력이 있어 다른 요양기관에 진료 의뢰함. 진찰료 및 전산화단층영상진단(CT) 인정기준에 부합한 복부 CT는 인정하고, 혈액검사(소변검사포함) 및 신장요관방광단순 촬영은 요양병원 정액수가에 포함되어 있어 불인정함.

 

참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법

○ 건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 요양병원 급여 목록 및 상대가치점수 제2부 요양병원 환자군 급여목록·상대가치 점수 및 산정지침 3.사항

[2016.2.19. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]

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