ESD 등 ‘전액본인부담’항목과 Polypectomy, EMR 등 ‘본인일부부담’항목을 같은 날 시행 시수가산정방법■ 청구내역 [A사례(남/58세)] ○ 상병명: 상세불명의 결장의 폴립 ○ 주요 청구내역 자770가 결장경하 종양수술-폴립절제술 1x1x1 자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술[제2의수술] 1x1x1 [100/100 본인부담] 자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술 1x1x1
[B사례(남/64세)] ○ 상병명: 상세불명의 결장의 폴립, 직장 폴립 ○ 주요 청구내역 자770가 결장경하 종양수술-폴립절제술 1x1x1 자770가주 결장경하 종양수술-폴립절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당) 1x3x1 자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술[제2의수술] 1x2x1 [100/100 본인부담] 자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술 1x1x1
[C사례(남/60세)] ○ 상병명: 상세불명의 결장의 폴립 ○ 주요 청구내역 자770가 결장경하 종양수술-폴립절제술 1x1x1 자770가주 결장경하 종양수술-폴립절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당) 1x2x1 자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술[제2의수술] 1x1x1 [100/100 본인부담] 자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술 1x1x1
■ 심의내용 ○ 결장의 폴립 상병으로 ‘본인일부부담’항목인 자770가 결장경하 종양수술-폴립절제술(Polypectomy)과 자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR) 그리고 ‘전액본인부담’항목인 자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술(ESD)을 동시 또는 오전과 오후에 나누어 시행하고, 수가는 본인일부부담 항목에 대하여 주된 수술은 소정점수의 100%, 제2의 수술부터는 소정점수의 50%를 산정하고, ESD는 전액본인부담으로 소정점수의 100%를 산정한 사례가 발생하여 그 수가산정의 타당성 여부에 대해 논의한 결과,
○ 「국민건강보험법」제41조 제2항에 따르면 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정하며,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조 제1항에서‘요양급여의 범위는 같은 법 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것’으로 정하고 있고, 「국민건강보험법 시행규칙」제20조 제1항에서 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준에 적합한지를 심사하며, 같은 조 제4항에서 ‘요양급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.’고 규정되어 있음.
○ 또한, 상위 법령의 위임을 받은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(고시 제2011-132호, 2012.4.1. 시행)에서 ‘전액본인부담항목에 대한 진료내역은 U항(100분의100 본인부담)에 작성하여야 한다.’고 명세서 작성방법을 구체적으로 명시하고 있음.
○ 위의 각 규정들을 종합하여 볼 때, ‘전액본인부담’항목과 ‘본인일부부담’항목을 동시 또는 오전과 오후로 나누어 시행할 타당한 사유가 확인되는 경우에는 전액본인부담 항목인 ESD를 포함하여 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정토록 함이 타당함. 따라서, 동 건의 사례들은 상기 내용을 참조하여 아래와 같이 결정함.
- 아 래 - A사례(남/58세) 같은 날 polypectomy(HF:5mm), EMR(sigmoid colon:12mm), ESD(sigmoid descending junction:32mm)를 시행하였으므로, 자770다 점막하 박리절제술*100%(전액본인부담), 자770가 폴립절제술*50%, 자770나 점막절제술 및 점막하종양절제술*50%로 인정함.
B사례(남/64세) 같은 날 polypectomy(cecum:5mm, ascending colon:5mm, transverse colon:6mm, rectosigmoid junction:6mm), EMR(descending colon:7mm, rectum:5mm), ESD(rectum:20mm)를 시행하였으므로, 자770다 점막하 박리절제술*100%(전액본인부담), 자770가 폴립절제술*50%, 자770가주 폴립절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)*30%(10%+10%+10%), 자770나 점막절제술 및 점막하종양절제술*50%(EMR은 2개 이상 시행하더라도 자770나 점막절제술 및 점막하종양절제술의 소정점수만 인정)로 인정함.
C사례(남/60세) 같은 날 polypectomy(descending colon:5mm, sigmoid colon:6mm, rectum:12mm), EMR(sigmoid colon:10mm), ESD(ascending colon:25mm)를 시행하였으므로, 자770다 점막하 박리절제술*100%(전액본인부담), 자770가 폴립절제술*50%, 자770가주 폴립절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)*20%(10%+10%), 자770나 점막절제술 및 점막하종양절제술*50%로 인정함.
■ 참고 ○ 국민건강보험법 제41조(요양급여) ○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사·지급) ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여의 범위 등) ○ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부고시 제2011-132호, 2012.4.1. 시행) ○ 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)의 인정기준(보건복지부고시 제2012-39호, 2012.4.1. 시행) ○ 15일 이내 재수술시 기간 산정(보건복지부고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행) ○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부고시 제2000-73호, 2000.12.30) ○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치및수술료 [산정지침] [2014.4.14. 진료심사평가위원회] Tag
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