■ 청구내역

< A사례(여/57세) >

○ 상병명: 인공소생술로 성공한 심장정지, 상세불명의 흉통

○ 입원일수: 1일(2014.1.10.)

○ 주요 청구내역

[수술료] 자190 부분체외순환 1x1

QUADROX PLS 전규격 (G5501050) 1x1

< B사례(남/66세) >

○ 상병명: 인공소생술로 성공한 심장정지

○ 입원일수: 1일(2014.3.6.)

○ 주요 청구내역

[수술료] 자190 부분체외순환-ECMO 사용 1x1

QUADROX PLS 전규격 (G5501050) 1x1

 

■ 심의내용

- 체외순환막형산화요법(Extra Corporeal Membrane Oxygenator, ECMO)은 인정기준(보건복지부 고시 제2014-15호, 2014.2.1.시행)에 의거 ‘기존의 치료법에 의해 교정되지 않는 중증 심부전’ 또는 ‘기존의 기계적 인공호흡기 치료로 생명유지가 불가능한 중증 급성 호흡부전’에 적용시 요양급여를 인정하되, ‘이미 진행된 다발성 장기부전으로 회복 가능성이 없거나 불가역적 중추신경 장애 등으로 심장과 폐의 기능이 궁극적으로 소생되기 어려워 동 시술의 의의가 없다고 판단되는 경우’에서는 금기로 되어있음.

- 동 건은 진료내역 참조하여 아래와 같이 결정함.

- 아 래 -

A사례(여/57세)

- 동 건은 심장정지(pulseless electrical activity)가 발생하여 심폐소생술 시행 후 정맥-동맥(veno-arterial, VA) ECMO를 적용하고, 행위료(자190x1회)와 치료재료(QUADROX PLSx1개)를 청구한 사례임.

- 진료내역 검토결과, 별다른 병력이 없던 환자로, 내원 수일전부터 발생된 지속적인 흉통으로 타 병원 입원치료 중 2014.1.10. 오전 7시 15분경 심장정지(cardiac arrest) 발생하여 심폐소생술(cardiopulmonary resuscitation) 시행하면서 응급실 내원함.

7시 25분 응급실 내원 당시‘coma, apnea, no palpable pulse, EKG:flat, fixed pupil’등 심장정지(pulseless electrical activity) 상태로, 인공호흡기 치료와 6회의 심폐소생술(①7:25 PEA→5분간 CPR→7:30 ROSC, ②7:38 PEA→5분간 CPR→7:43 ROSC, ③7:50 PEA→5분간 CPR→7:55 ROSC, ④8:05 PEA→2분간 CPR→8:07 ROSC, ⑤8:20 PEA→4분간 CPR→8:24 ROSC, ⑥8:39 PEA→17분간 CPR→8:56 ROSC) 등을 시행한 후, 8시 55분 동공 빛 반사가 없는 coma 상태에서 ECMO를 적용했으나 이후 12시 20분 사망함.

- 관련 교과서 등에 따르면,‘자발순환 회복(return of spontaneous circulation, ROSC)’은 심장의 기능이 충분히 회복되어 맥박과 혈압이 체크되고, 혈압 모니터링상 spontaneous arterial pressure wave 등이 있을 때를 의미하는 것으로, 의사소견서상 심폐소생술 시행 시간은 총 38분으로, 6회의 짧은 심폐소생술 시행 중 자발순환 회복(ROSC)이 계속 되어 순환(circulation)이 유지되었다고 하나, 자발순환이 회복되었다고 기재된 시각의 진료내역 검토결과, 여전히 혼수(coma) 상태로 동공 빛 반사가 없고, 혈압 측정 불가 또는 혈압 감소(60/35, 50/48mmHg) 등 환자상태의 호전이 없으며, 에피네프린 등의 약제를 투여하면서 자발순환이 회복(ROSC) 된지 7~15분 후에 다시 심장정지(cardiac arrest)가 발생하여 심폐소생술을 반복 시행한 것으로 확인되는 등 전반적인 진료내역을 감안할 때, 심폐소생술 시행 중 자발순환이 회복(ROSC) 된 것이라고 볼 수 없다는 의견임.

또한, 6회의 연속된 심폐소생술 시행에도 불구하고 자발순환 회복이 지속(sustained ROSC) 되기까지 1시간 31분의 시간이 경과되어 저산소성 뇌손상이 충분히 예상되었던 점 등을 고려할 때, 동 사례는 비가역적 심장기능 부전으로 ECMO를 통한 회복이 불가능한 경우라고 판단됨.

- 따라서, ECMO 행위료(자190x1회)와 치료재료(QUADROX PLSx1개)는 요양급여를 인정하지 아니함.

 

B사례(남/66세)

- 동 건은 심실세동(ventricular fibrillation)이 발생하여 심폐소생술을 시행 후 정맥-동맥(veno-arterial, VA) ECMO를 적용하고, 행위료(자190x1회)와 치료재료(QUADROX PLSx1개)를 청구한 사례임.

- 진료내역 검토결과, 별다른 병력이 없던 환자로, 화장실에 의식 없이 쓰러져 있는 상태로 발견(cardiac arrest time-11:25 이전 추정)되었고, 오전 11시 35분 119 도착하여 심폐소생술 시행하면서 11시 47분 응급실 내원함.

응급실 내원 당시‘apnea, no palpable pulse, EKG:flat, fixed pupil 및 심실세동(ventricular fibrillation)’ 상태로, 인공호흡기 치료와 4회의 심폐소생술(①11:46 5분간 CPR→11:51 ROSC, ②11:52 2분간 CPR→11:54 ROSC, ③11:58 15분간 CPR→12:13 ROSC, ④12:26 12분간 CPR→12:38 ROSC) 등을 시행함.

그러나, 여전히 혼수(coma) 상태로 자발 호흡(self respiration) 및 동공 빛 반사가 없는 등 상태가 호전되지 않아 12시 40분 ECMO를 적용하였고, 이후 낮은 Hgb 수치( 4.2→1.9g/dl), 혈압 감소(58/53, 47/44, 40/30mmHg) 및 산소포화도(O2 saturation)가 측정되지 않는 등 상태가 악화되었고, 오후 5시 5분 DNR(do not resuscitation) 동의서를 받고 ECMO를 제거한 후 오후 5시 43분 사망함.

- 관련 교과서 등에 따르면,‘자발순환 회복(return of spontaneous circulation, ROSC)’은 심장의 기능이 충분히 회복되어 맥박과 혈압이 체크되고, 혈압 모니터링상 spontaneous arterial pressure wave 등이 있을 때를 의미하는 것으로, 자발순환이 회복되었다고 기재된 시각의 진료내역 검토결과, 여전히 혼수(coma) 상태로 동공 빛 반사가 없고, 혈압 감소(54/36, 42/32mmHg) 등 환자상태의 변화가 없으며, 자발순환이 회복(ROSC) 된지 1분, 4분, 13분 후에 다시 심장정지(cardiac arrest)가 발생하여 심폐소생술을 반복 시행한 것으로 확인되는 등 전반적인 진료내역을 감안할 때, 심폐소생술 시행 중 자발순환이 회복(ROSC) 된 것이라고 볼 수 없다는 의견임.

또한, 병원 밖에서 심장정지(cardiac arrest) 발생 후 10분간 전혀 심폐소생술이 시행되지 않았고, 119 도착 후 11분이 경과되어 병원에 도착하였으며, 병원 도착 이후 계속된 심폐소생술 시행에도 불구하고 자발순환 회복이 지속(sustained ROSC) 되기까지 다시 52분의 시간이 경과되어 저산소성 뇌손상이 충분히 예상되었던 점 등을 고려할 때, 동 사례는 비가역적 심장기능 부전으로 ECMO를 통한 회복이 불가능한 경우라고 판단됨.

- 따라서, ECMO 행위료(자190x1회)와 치료재료(QUADROX PLSx1개)는 요양급여를 인정하지 아니함.

 

■ 참고

○ 보건복지부 고시 제2014-15호 : 체외순환막형산화요법(ECMO)의 인정기준

○ Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. Chapter 9. Adult Resuscitation

○ Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis and Management in the Adult, 4th ed, 1. Cardiac

arrest and Cardiopulmonary resuscitation

○ Ferri's Clinical Advisor, 2014.

○ Emergency Medicine Secrets, 5th ed. Chapter 2. Management of cardiac arrest and principles of resuscitation

○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Chapter 41. Cardiac arrest and Sudden cardiac death

○ Oh's Intensive Care Manual, 7th ed. 41. Extracorporeal membrane oxygenation(ECMO)

○ Textbook of Critical Care, 6th ed. Extracorporeal membrane oxygenation cannulation

○ Critical Care Secrets, 5th ed. Chapter 13. Extracorporeal membrane oxygenation

○ Guidelines for Adult Cardiac Failure, Extracorporeal Life Support Organization(ELSO)

[2014.9.15. 진료심사평가위원회]