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황반변성 치료의 최신지견(5)

관리자 | 기사입력 2011/01/04 [15:22]

황반변성 치료의 최신지견(5)

관리자 | 입력 : 2011/01/04 [15:22]

     1. 한국망막협회 회장 인사말       김하경 회장(한림의대)
     2. 황반변성이란?       이성진 교수(순천향의대)
     3. 황반변성의 진단감별       김철구 교수(건양의대)
     4. 루센티스의 치료 효과       김성수 교수(연세의대)
     5. 조기 치료의 중요성       유형곤 교수(서울의대)
     6. 황반변성 환자의 삶의 질       박규형 교수(서울의대)
     7. 황반변성의 예방       이태곤 교수(건양의대)

 

조기치료의 중요성

 

▲ 유형곤 교수(서울의대)    

황반변성은 정상적인 망막으로부터 서서히 발생하는 질환이다. 따라서 처음에는 환자가 느끼는 증상이 없다.
 
병이 소리 없이 서서히 진행하는데 어느 시점(그것을 임계점, critical point 또는 threshold 라고 한다.)이 지나서야 비로서 시력 감소가 일어난다.
 
그러나 이때는 이미 절반 이상 병이 진행한 후이기 때문에 뒤늦게 치료를 시작하게 되는 셈이다. 이 시간에는 노인성 황반변성의 진행이 어떻게 되는지 알아보고 황반변성의 진행을 판단하는 기준과 조기치료를 함으로써 얻을 수 있는 장점에 대해서 살펴보려고 한다.

 1. 황반변성의 진행을 나타내는 임상 소견

노인성 황반변성은 맥락막신생혈관의 유무에 따라서 습성과 비습성으로 나눌 수 있다.
 
황반변성환자의 90%는 비습성이라고 할 수 있는데 이것은 다시 그 시기에 따라서 침착물인 드루젠의 크기와 개수, 그리고 색소변화의 정도에 따라서 조기 중기 후기로 나누어 진다.
 
이렇게 병의 시기를 구분하는 이유는 앞으로 시력이 손실된 위험률을 예측하기 위해서 이다.
 
드루젠은 망막색소상피의 기저부에 인접하여 쌓이는 세포외 침착물(extracellular deposit)이다. 드루젠의 존재는 황반부위에서 망막과 맥락막의 변성이 시작되었다는 임상적인 징후로 여겨지는데 마치 당뇨망막병증의 특징적인 임상소견인 미세혈관류(microaneurysm)와 비슷한 진단적인 가치를 갖는다.
 
드루젠은 혈장단백질과 세포외기질 단백질, 지질, 면역 및 염증 관련 단백질, 아밀로이드 연관 단백질 등 여러 종류의 분자가 엉켜있는 구조물이다. 드루젠은 황반변성의 결과물이기도 하지만 그 자체가 시력감소의 원인이 될 수 있다.
 
드루젠의 크기에 따라서 63um 이하인 경우는 작은 경성드루젠이라고 하며 125um 보다 크면 큰 연성드루젠이라고 한다. 크기가 63um와 125um 사이인 경우에는 모양과 색감이 딱딱한지 부드러운지에 따라서 경성과 연성 드루젠으로 나눈다. 또한 드루젠이 서로 엉기고 합쳐지면서 색소상피의 박리를 유발하면 드루젠성 상피박리라고 한다. 드루젠의 성상과 망막상피세포에 인접한 위치에 따라서 크리스탈 드루젠, 망상 드루젠 등으로 복잡하게 구분하기도 한다.
 
일반적으로 드루젠의 크기가 클수록 그 수가 많을수록 황반변성이 진행하였다고 생각한다.

색소변화 (pigment change) 또는 색소이상(pigment abnormality)도 드루젠과 더불어 황반변성의은 진행을 나타내는 중요한 임상소견이다.
 
색소상피의 색소변화가 주된 원인이다. 처음에는 색소변화가 색소상피에 한정되어 나타나지만 시간이 지남에 따라서 색소의 탈락과 과증식 등에 의해서 색소변화가 뚜렷하여 진다.
 
색소상피의 위축과 탈락에 의해서 색소의 감소 (hypopigmentation, 저색소)가 나타나며 색소세포의 과증식과 이동, 그리고 뭉침 등에 의해서 색소의 증가 (hyperpigmentation, 과색소)가 나타난다. 임상적으로 이러한 색소변화는 신경망막과 맥락막의 변성 및 위축을 나타내는 임상적인 징후로 간주하며, 일반적으로 색소의 변화가 뚜렷하고 동반된 위축이 있을수록 더 진행하였다고 생각한다.

2. 황반변성의 진행에 대한 연구

노인성 안과 질환에 대해서 장기 관찰 및 임상시험을 진행하고 있는 AREDS연구 팀에서 2000년에 노인성 황반변성에 대한 항산화제의 효과에 대해서 발표하였다.
 
이 연구를 통해서 항산화제의 효과가 규명되었을 뿐만 아니라 약을 복용하지 않은 위약 대조군에 대한 장기 조사를 함으로써 황반변성의 정도에 따라서 병의 자연경과가 어떻게 진행하는지 알 수 있게 되었다.

오직 경성 드루젠만 보이는 초기 황반변성 환자는 심하게 진행될 위험이 매우 낮아서 보조제 처방 등 예방적인 조치의 장점이 적었다.
 
그러나 드루젠의 수가 많고 크기가 큰 중기 이상 진행된 황반변성 환자는 심한 황반변성이나 시력 감소가 발생한 가능성이 높기 때문에 항산화제 등 보조제의 복용이 도움이 되었다. 더욱이 한쪽 눈이 황반변성으로 실명한 경우에는 반대 편 눈이 실명할 가능성이 매우 높았고 이러한 경우에 더욱 적극적인 예방책을 강구하여야 한다고 주장하였다.

이러한 연구는 황반변성을 초기, 중기, 진행된 변성 등 세 군으로 나누어 예후와 치료효과를 분석하였다. 그러나 각군의 기준이 다소 애매하고 명확하지 않아서 혼동이 있어왔다. 최근 좀더 간단하게 점수 (‘위험인자점수’라고 한다.)를 매겨서 점수에 따라서 분석하는 방법이 제시되었다.
 
두 개의 기준을 놓고, 그것이 있으면 각각 1 점을 주는데 오른 눈과 왼 눈을 더하여 계산하므로 4 점 만점이 된다. 두 개의 기준은 비교적 큰 드루젠(크기가 125um 를 초과할 때)과 색소이상의 존재이다.
 
최근 새로운 기준을 사용하여 분석한 AREDS 연구 결과를 보면 5년 후 심한 황반변성으로 진행하는 경우가 위험인자점수가 0점과 1점일 때는 단지 0.4%와 3.1%에 불과하였지만 점수가 2,3,4 점으로 증가하였을 때 각각 12%, 26%, 47%로 증가하였다. 다시 말하면 양안에 비교적 큰 드루젠이 존재하고 색소이상이 동반되어 있을 때 5년 후에는 반 수의 환자에서 심한 황반변성으로 진행한다는 것이다.
 
이와 같이 위험인자점수의 기준에 의해서 산출된 위험률은 이전에 비하여 좀더 쉽고 명확하게 황반변성 환자를 분류할 수 있어서 기존의 분류에 비하여 임상에서 더 쉽고 효과적으로 사용될 것으로 예상된다. 

따라서 임상적으로 위험인자점수를 정확하게 판정하는 것이 중요하다. 시신경유두 경계를 지나는 망막정맥의 직경이 보통 사람에서 125um 근처이므로 125 um를 초과하는 비교적 큰 드루젠은 어림잡아서 망막정맥의 직경 보다 큰 것을 말한다.
 
드루젠이 황반 중심으로부터 거리가 시신경유두직경의 두 배보다 작을 때 점수를 주며 그보다 멀리 떨어져 있는 드루젠은 셈하지 않는다. 색소 이상은 색소가 짙어지는 과색소와 옅어지는 저색소를 모두 포함하며 중심와 밖의 지도상 위축도 포함한다.
 
이러한 황반 중심부의 드루젠과 색소이상은 중심시력의 저하와 중심시야의 손실을 유발한다. 색소상피의 위축과 이차적인 시각세포(광수용세포)의 손실이 시력감소의 원인으로 생각된다. 미세한 색소이상은 안저 검사만으로는 놓칠 수 있는데, 적외선을 이용한 자가형광촬영이 보다 미세한 색소상피의 위축을 발견하는데 도움을 준다.
 
3. 황반변성에서 조기 치료의 중요성

황반변성의 기전을 이해하면 황반변성에서 조기 치료가 왜 중요한지 알 수 있다.
 
황반변성은 망막색소상피와 시각세포인 광수용체 등 주로 망막 외층의 변성으로 시작된다. 처음에는 기저막이 두꺼워지고 세포의 안과 밖에서 비정상적인 침착물이 쌓이면서 망막세포의 기능이 떨어진다.
 
진행하면 생소상피세포가 탈락되고 광수용체세포의 외절과 내절이 사라지며 세포가 사멸하여 영구적인 시각 기능의 상실이 일어난다.
 
그런데 문제는 망막색소상피세포와 광수용체 등 망막의 신경세포는 재생이 되지 않는다는 것이다. 따라서 변성이 진행하여 망막세포의 사멸이 벌써 일어난 경우라면 어떠한 치료로도 시각 기능을 되돌릴 수 없을 것이다.

황반변성은 위와 같이 망막세포의 기능이 서서히 감소하면서 침착물이 축적되고 세포사멸로 인한 위축이 나타나는 건성 형 (dry type, 또는 비습성형)과 맥락막 신생혈관이 발생하여 삼출물과 출혈 등 합병증이 나타나서 비교적 빠르게 시력을 상실하는 습성 형 (wet type)으로 나눌 수 있다.
 
습성형의 초기에는 맥락막 신생혈관의 크기가 작을 뿐만 아니라 동반된 병변의 범위가 제한되어 있어서 영구적인 망막세포의 손상이 적다. 따라서 이때 맥락막 신생혈관을 사라지게 하는 치료를 시작하면 거의 정상에 가까운 시력을 유지할 수 있다.
 
그러나 이미 신생혈관이 커져서 동반된 병변의 범위가 넓으면 넓을수록 망막손상도 크기 때문에 시력 회복이 적게 일어난다. 따라서 황반변성으로 진단되면 주기적인 검진을 통해서 진행이 되는지, 진행이 된다면 얼마나 위험한지, 건성형에서 습성형으로 발전하였는지 등에 대해서 확인을 받을 필요가 있다.
 
일찍 발견하여 치료하면 그만큼 좋은 시력을 유지할 수 있기 때문이다. 망막은 한번 손상을 받으면 복원하기가 어렵다는 사실을 기억하자.

아래의 그림은 맥락막신생혈관이 발생하여 시력 감소가 심하였던 황반변성 환자로서 조기 발견하여 치료를 함으로써 거의 정상에 가까운 시력을 유지하였다. 오른쪽 그림은 환자의 치료 전 안저 사진과 망막의 단층촬영 소견이며 왼쪽 그림은 치료 후 소견이다. 치료전 안저사진에서 맥락막신생혈관으로 인한 출혈과 삼출물이 관찰되며 단층촬영에서도 의 크기가 작았고 조기에 발견되어 일찍 치료를 함으로써 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 

 

 
맺는말

노인성 황반변성은 일반적으로 50세 이후에 시작된다. 따라서 50세 이후에는 1년에 한번 안저검사를 통해서 황반변성이 있는지 확인하는 것이 도움이 된다. 또한 중기 이상의 황반변성이 발견되면 음식과 생활습관의 개선 및 보조제를 통해서 진행을 느리게 하는 노력을 하는 것이 필요하다. 황반변성으로 진단을 받은 환자의 경우에도 습성으로 진행할 수 있으므로 정기적인 관찰이 필요하며 새로운 증상이 나타나면 간과하지 말고 재검사를 받아야 한다.

이제 우리의 평균 기대 수명이 90세에서 100세라고 말하는 사람도 있다. 과거에는 나이가 들면 잘 안 보이는 것이 당연하고 좀 안 보이더라도 몇 년만 고생하면 그만이라고 생각하였지만 지금은 그렇지 않다. 20년, 30년 더 사용하여야 한다. 조기 검진을 통해 일찍 발견하고 예방적인 치료를 먼저 시작한다면 황반변성으로부터 우리의 시력을 지켜갈 수 있을 것이다.

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