1. 노년기 정신약물치료의 기본원칙 - 성형모 교수(순천향의대)   2. 노년기 우울증의 특징과 치료에서 유의점 - 서정석 교수(중앙의대)   3. 노년기 양극성장애의 특징과 치료 전략 - 박성용 부장(계요병원)   4. 노년기 수면장애, 어떻게 치료할 것인가? - 장세헌 부장(봉생기념병원)   5. 노년기 불안장애 및 초조 증상의 이해 및 치료적 접근 - 윤성훈 교수(원광의대)   6. 우울증의 맞춤 치료 - 김문두 교수(제주의대)

  

 

3. 노년기 양극성장애의 특징과 치료 전략 - 박성용 부장

 

▲ 박성용(계요병원 정신건강의학과 진료부장)

서론 

양극성장애의 경우 젊은 시절에 발병한 양극성장애가 노년기까지 이어지는 경우(조발성)와 노년기에 새로 발병한 양극성장애(만발성)가 있다. 조발성과 만발성을 구분하는 기준은 연구마다 차이가 있지만 대개 60세를 기준으로 한다.

전 생애주기 중 노년기는 생물학적, 심리사회적 요인이 급격히 변화하는 시기로, 양극성장애의 임상 양상, 경과, 치료 반응이 젊은 성인과 현저히 다르다. 또한 인지기능 저하, 신체질환의 동반, 약물상호작용의 위험성 등 복합적 요인이 치료의 복잡성을 가중시킨다. 이에 따라 노년기 양극성장애의 정확한 진단, 임상적 특성 이해, 약물 및 비약물적 치료 전략의 최적화가 필수적이다.

 

역학 및 임상적 특징

 

1) 역학 

젊은 연령에 비해 노년기 양극성장애의 유병률은 낮다. 일반인들을 대상으로 한 역학 연구들을 종합해보면, 노년기 양극성장애의 유병률은 0.1~0.5%이고, 평생유병률은 0.5~1.0%이다. 나이가 증가함에 따라 양극성장애의 유병률이 감소하는 이유에는 여러가지 견해가 있다. 첫째, 양극성장애의 발병이 노년기보다는 주로 젊은 나이에 일어나는 특징이 있다. 둘째, 양극성장애 환자가 젊은 시절에 자살 등 여러가지 요인들로 인하여 사망한 것이 영향을 줄 수 있다. 셋째, 노년기에 발병한 양극성장애는 일반의학적인 질환에 의한 기분장애나 물질에 의한 기분장애로 분류되어 양극성장애의 유병률 조사에서 배제되었을 가능성이다.

 

1) 발병 양상 

노년기 양극성장애는 두 가지로 구분된다. 조발성(early-onset type)은 젊은 시기에 발병해 노년기에 이행된 경우로, 재발 빈도는 높으나 증상 패턴이 비교적 일정하다. 만발성(late-onset type)은 50세 이후 처음 발병하는 경우로, 신경퇴행성 요인과 뇌혈관 병변 등의 신체질환, 약물, 내분비 이상, 물질사용 등과의 관련성이 높다. 만발성은 조증보다 우울삽화가 우세하며 삽화 기간이 조금 더 긴 경향을 보인다. 

 

2) 증상 특성 

노년기 조증삽화는 고양된 기분보다 불안, 초조, 혼란, 공격성이 두드러지고, 전형적 과대망상보다는 신체적 건강과 재정에 대한 망상이 흔하다. 우울삽화에서는 정신운동 지연과 인지저하가 뚜렷해 치매와의 감별이 어려운 경우가 많다. 또한 혼재성양상(mixed features)의 빈도가 높으며, 이러한 경우 자살 위험이 증가한다. 기분삽화 간격은 점차 짧아지는 경향이 있고, 회복 후에도 기능적 예후가 불량한 경우가 많다. 

 

3) 인지 및 신경학적 특징 

노년기 양극성장애는 주의력, 집행기능, 언어유창성 등 전두엽 집행기능 저하가 자주 관찰된다. 또한 인지적 결함이나 섬망이 두드러지게 나타나는 경향이 있으며 병식이 없는 경우가 많다. MRI 연구에서는 백질 고신호(white matter hyperintensities), 소혈관 질환, 해마 위축 등이 빈번히 보고된다. 이러한 구조적 변화는 재발률 증가 및 치료 저항성과 관련된다. 또한 알츠하이머병, 혈관성 치매, 루이소체 치매 등과의 병발 가능성이 높아, 진단 시 신경인지 평가와 영상검사가 필수적이다.

 

진단상의 고려사항

 

1) 감별진단 

노년기 양극성장애는 다음과의 감별이 중요하다.

 

(1)   주요우울장애: 조증 과거력 유무 및 혼재성 양상의 존재 여부가 핵심이다. 

(2)   치매 관련 행동심리증상(BPSD): 조증삽화와 유사한 과흥분, 충동성, 공격성, 수면장애 등을 보일 수 있다. 

(3)   약물 유발성 기분장애: 스테로이드제, 항파킨슨제, 항고혈압제 등이 원인일 수 있다. 

(4)   뇌혈관성 혹은 신경퇴행성 질환: 영상학적 이상 및 인지 패턴 분석이 필수적이다.

 

2) 평가도구 및 접근 

(1)   Young Mania Rating Scale (YMRS), Geriatric Depression Scale (GDS) 등 기분평가 척도를 활용하되, 인지저하로 인한 과소평가 가능성에 유의한다. 

(2)   신경심리검사 (MMSE, MoCA, FAB)를 통해 기저 인지기능을 평가해야 하며, 이를 통해 치매 병발 여부 및 약물 부작용에 대한 취약성을 예측할 수 있다. 

(3)   기능적 평가(ADL, IADL)를 포함해 일상 수행능력을 모니터링한다.

 

치료 전략

 

1) 약물치료 

노년기 양극성장애 환자의 약물치료는 젊은 환자들의 치료와 크게 다르지 않다. 주요 연구에 따르면, 약물의 개수는 비슷하나 용량은 낮은 것으로 나타났다. 노년기 환자에서 약물치료는 ‘start low, go slow’ 원칙을 따른다. 신체질환, 다약제 복용(polypharmacy), 약물 대사의 저하로 인해 부작용에 매우 민감하기 때문이다.

 

(1) 기분안정제 

리튬(lithium)은 여전히 1차 선택 약물이나, 신장기능 저하, 전해질 불균형, 갑상선 기능저하 위험 때문에 주의가 필요하다. 혈중 농도는 일반 성인의 0.6–1.0 mEq/L보다 낮은 0.4–0.8 mEq/L 범위 유지가 권장된다. 발프로산(valproate)은 내약성이 우수하나 간기능 저하 및 인지둔화 가능성이 있다. 단독 또는 비정형 항정신병약과 병용이 가능하다. 카바마제핀(carbamazepine), 라모트리진(lamotrigene): 약물상호작용에 유의하며, 라모트리진은 특히 우울삽화 예방에 유용하다.

 

(2)비정형 항정신병약 

리스페리돈(risperidone), 퀘티아핀(quetiapine), 루라시돈(lurasidone), 올란자핀(olanzapine) 등이 활용된다. 그러나 기립성 저혈압, 체중 증가, 대사증후군, 추체외로계 부작용 위험이 높아 최소 용량 원칙을 지켜야 한다. FDA는 65세 이상에서 항정신병약 사용 시 사망 위험 증가를 경고하고 있으므로, 가능한 단기간에 최소한으로 사용을 권고하고 있다.

 

(3) 항우울제 

단독 사용은 조증 유발 위험이 높으므로, 반드시 기분안정제와 병용한다. 선택적세로토닌재흡수억제제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI) 상대적으로 안전하며, TCA나 MAOI는 항콜린성 부작용 및 심혈관계 위험 때문에 피한다.

 

2) 비약물적 치료

 

(1) 심리사회적 중재 

인지행동치료(CBT)는 잔존 증상 조절 및 재발 예방에 도움되며, 가족치료 및 교육은 가족의 질환 인식과 스트레스 관리가 환자의 예후를 개선한다. 사회적 리듬치료(IPSRT)은 수면-각성 주기 안정화를 통해 삽화 예방 효과가 있다. 정신사회재활 프로그램은 사회적 고립 감소, 기능 회복에 중점을 둔다.

 

(2) 전기경련치료(ECT) 

약물치료에 저항하거나 자살 위험이 높을 경우 고려된다. 고령 환자에서도 안전성이 확보되어 있으며, 특히 혼재성 양상 또는 정신병적 우울삽화에서 효과적이다. 시술 전 심혈관계 평가가 필수적이다.

 

(3)신경조절치료(Neuromodulation Therapy) 

경두개자기자극술(TMS)이나 경두개직류자극술(tDCS)이 일부 연구에서 긍정적 결과를 보였으나, 노년층에 대한 근거는 아직 제한적이다.

 

예후와 관리 

노년기 양극성장애의 재발률은 높고, 기능적 회복이 제한적이다. 동반질환 관리, 약물 순응도 유지, 지속적 모니터링이 장기 예후를 좌우한다. 특히 인지기능 저하와 기분변동의 상호작용을 지속적으로 평가해야 하며, 치매 진행 위험을 조기 탐지할 필요가 있다. 치료 순응도를 높이기 위해 약물 복용 단순화, 가족 참여, 디지털 모니터링(예: mood tracking 앱) 등이 도움이 된다.

 

결론 

노년기 양극성장애는 생물학적, 심리사회적 복합 요인이 얽힌 만성 질환으로, 단순히 성인기의 양극성장애를 연장선상에서 볼 수 없다. 효과적인 치료를 위해서는 노인 특유의 신체적·인지적 취약성을 고려한 맞춤형 약물 조절, 다학제적 협력, 지속적 기능 평가가 필수적이다. 앞으로는 노년기 특이적 생물학적 지표 연구, 인지-기분 통합 치료모델 개발, 디지털 치료기술의 활용 등이 임상적 과제로 남아 있다.

 

 

 

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