1. 혈우병, 이렇게 진단합니다: 초기평가에 필요한 체크리스트

김성은 교수(경북의대)

 

2. 신생아기부터 시작하는 혈우병 관리

이재희 교수(충북의대)

 

3. 검사는 정상인데 왜 자꾸 피가 날까요? 

- 원인을 알 수 없는 출혈경향(Bleeding Disorder of Unknown Cause)

이주연 교수(아주의대)

 

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2. 신생아기부터 시작하는 혈우병 관리 - 이재희 교수

 

▲ 이재희 교수(충북의대)

혈우병은 선천적으로 특정 혈액 응고인자 (8번 내지 9번)의 결핍으로 인해 출혈이 발생되는 질환이다. 이 질환은 출생 직후부터 문제가 나타날 수 있어서 신생아기와 영유아기부터 혈우병 관리는 중요하다고 할 수 있다. 이 글에서는 출생 직후의 진단과 관리, 예방적 치료 선택, 예방 접종, 정맥 관리 등에 대해 살펴보고자 한다.

 

출생 직후의 진단과 관리

혈우병 보인자 여성에게서 태어난 남아는 출생과 동시에 혈우병을 의심하고 평가해야 한다. 출생 직후 제대혈에서 aPTT와 8인자 내지 9인자 응고인자 수치를 확인하면 질환여부를 빠르게 파악할 수 있다. 하지만 신생아 시기에는 응고인자 수치가 생리적으로 낮을 수 있어 해석에 주의가 필요하다. 혈우병 A에서는 8인자는 출생 시 정상 수치와 비슷하거나 약간 높을 수 있다. 중등도 내지 중증에서는 출생시 검사로 진단을 할 수 있다. 하지만 경증이라면 정상의 가능성을 구별하기 위해서 6개월 후 재검사를 하여서 확인하는 것이 필요하다. 그리고 혈우병B는 출생 직후의 9인자 수치가 그 이후 시기의 정상치보다 낮게 나타난다. 이에 중등도 내지는 중증의 혈우병B는 진단을 할 수가 있지만 경증이 의심된다면 3-6개월 사이에 재검사를 권장한다. (표 1)

혈우병이 의심되거나 확진된 신생아는 출혈 예방을 위해 특별한 관리가 필요하다. 근육 주사나 피하주사는 피해야 하며, 발뒤꿈치를 찔러서 피를 채혈하는 검사 (heel prick)eh 하지 않아야 한다. 신생아에게 필수적인 비타민K는 주로 근육주사를 주게 된다. 이는 혈우병 아이들에게는 출혈을 일으킬 수가 있어서 경구용 비타민K를 권장한다. 

 

신생아에게 출혈은 어린이와는 출혈 양상이 다르다는 것을 인지하는 것이 필요하다. 어린이들 그리고 어른 환자들은 근육이나 관절의 출혈이 주로 일어난다. 하지만 태어난지 얼마되지 않은 신생아들은 근육주사나 발뒤꿈치 채혈, 정맥채혈과 같은 의료행위와 연관되어 피가 지혈이 안되면서 지속적으로 출혈이 되거나 멍이 크게 발생이 되는 경우가 종종 있다. 또한 두개내 출혈도 발생 비율이 정상아보다 더 높다. 

 

예방요법의 시작과 선택

예방요법이란 부족한 8인자 내지 9인자 응고인자를 주기적으로 투여하여 출혈, 특히 관절 손상을 예방하는 치료이다. WFH는 중증 혈우병 환자 내지 중증의 증상을 보이는 중등도 환자들에게 예방요법을 강력히 권고한다. 

 

혈우병 환아들의 첫번째 관절출혈은 보통 1.5세 전후로 본격적으로 걷기 시작할 때 발생을 한다. 예방요법의 시작 시점은 다음 세 가지 기준 중 하나에 해당하는 시기가 적절하다. 

 

① 첫 관절 출혈이 있은 후, ② 아이가 걷기 시작할 때, ③ 두개내 출혈과 같은 심각한 출혈이 있을 때.

예방요법의 투여 방법으로는 고용량 요법과 저용량 점진적 요법이 있다. 고용량 요법은 처음부터 충분한 양의 응고인자를 투여하는 방법이다. 하지만 이 방법은 예방요법 처음 투여할 때부터 일주일에 2-3번 이상의 잦은 정맥주사를 주는 것이 필요하며, 이에 따라 중심정맥관의 시술도 필요로 하게 된다. 

 

저용량 점진적 요법은 적은 횟수와 저용량으로 시작하여 점차 용량 및 투여 횟수를 늘려가는 방식으로 처음 치료를 시작하는 가족에게는 이 방법이 적응하기에 수월한 장점이 있다. 하지만 충분한 양과 횟수까지 증량하기 전에 출혈의 위험이 있어서 주의 깊은 관리가 필요하다. 혈우병 첫 치료로 응고인자를 사용할 때, 혈장유래 제제와 유전자재조합 제제는 응고인자에 대한항체 발생 측면에서 논의가 계속되고 있다. 

2016년 SIPPET 연구에서 혈우병 A 환자군 중, 혈장제제를 첫 치료제로 사용한 집단이 유전자제조합제제를 사용한 집단에 비해 항체 발생율의 의미 있는 차이가 있다는 보고가 나왔었다 (응고인자에 대한 항제 누적 발생율: 혈장제제 26.8%, 유전자제조합제제 44.5%). 그 이후 후속 연구들에서 일부는 동일한 결과가 나오지만 또 다른 연구들은 항체 발생의 차이가 없다는 결과들도 보고가 되었다. 혈우병 B에서는 혈장제제와 유전자제조합제제의 사용에서 항체 발생율의 차이는 없다. 

 

최근 혈우병A의 예방요법에 헴리브라가 많이 사용되고 있다. 혈관을 찾기 힘든 영유아에게 유용하며, 최근 HAVEN7 연구에서는 12개월 미만의 영아에게도 안전하고 뇌출혈 등 출혈에 대한 예방 효과가 좋음이 확인이 되었다. 

 

예방요법을 시작하는 초기에는 세심한 관리가 필요하다. 

처음 혈우병을 관리해야 하는 보호자들은 출혈 징후를 인지하는 법을 잘 알아야 하며, 출혈 및 치료 내용을 자세히 기록해두는 것이 필요하다. 예방요법을 시작하면서 항체 발생에 대해서도 검사를 해야 한다. 치료를 시작한 중증 혈우병 A와 B에서는 응고인자에 대한 항체가 최대 50회 노출일까지 각각 25-30%와 8-10% 발생하는 것으로 알려져 있다. 초기에 더 발생율이 높아서 79%는 첫 20회 노출일 이내에 발생된다. 따라서 처음 예방요법을 시작하는 환자들은 주기적인 항체검사가 필요로 한다.

 

예방접종과 중심정맥관 등

혈우병 환자들도 국가예방접종을 완전히 받아야 한다. 하지만 출혈의 문제로 투여 방법은 조정하는 것이 좋다. 가능한 피하주사를 맞추도록 해야 하며, 어쩔 수 없이 근육주사로 주게 된다면 가장 가는 바늘 (25-27G)을 사용하고, 접종 5분 전에 냉찜질, 접종 후 10분까지 압박을 하여 출혈이 나지 않도록 해주어야 한다. 

 

중심정맥관은 환자들에게 장기적인 정맥 접근을 용이하게 해주지만 감염, 혈전, 정맥관 막힘 등의 부작용이 언제든지 발생할 수가 있다. 저용량 점진적 요법으로 처음 치료할 때의 주사횟수가 감소하는 편이고 최근 헴리브라의 사용으로 인해 전체적으로 중심정맥관의 사용이 감소하는 추세이다. 

혈우병 관리의 목표는 출혈을 줄이고, 관절 손상을 예방하고, 아이가 다른 아이와 다름없이 살아가는 것이다. 신생아기부터 올바르게 관리하고 부모와 의료진이 함께 치료계획을 세우며 아이와 가족에 맞는 치료를 선택한다면 혈우병은 충분히 잘 관리될 수 있는 질환이며 아이의 삶도 더욱 자유롭고 건강하게 펼쳐질 수 있다.