▲ 김미현 교수(일산차병원)

■ Introduction

여성에게 나타나는 고혈압이 남성보다 더 위험하다라는 말이 있다. 

대한고혈압학회에서 발표한 ‘2024 고혈압 팩트 시트’에 따르면, 국내 20세 이상에서 30%인 1,300만 명이 고혈압을 앓고 있는 것으로 분석됐다. 

 

성별 유병률(2024년 기준)은 남성 55%, 여성은 45%로 남성 환자 비율이 대체로 높은 편이다.그런데 성ㆍ연령별 고혈압 유병률 변화를 보면 60대 이전에는 남성이 여성보다 많았지만 여성은 폐경이 되면서 혈압이 올라가면서 65세를 기점으로 남성 환자는 비교적 줄고, 여성 환자 고혈압 유병률이 훨씬 높아진다.

 

또한 여성의 ‘혈관’이 남성보다 탄력성은 낮으면서, 혈관 투과성은 높다 보니 수분이 쉽게 빠져나온다. 오래 서서 일하거나 많이 걸을 때 손발이나 다리가 잘 붓는 것도, 하지정맥류 환자가 여성에 더 많은 것도 중력의 영향을 더 잘 받는 약한 혈관 때문이다.

 

여성은 월경ㆍ임신ㆍ폐경 등 전 생애에 걸쳐 급격한 호르몬 변화를 자주 겪는데 이러한 호르몬 변화가 부종을 유발하고 혈관을 딱딱하게 만들 수 있는데 폐경 후에는 혈관을 보호하는 역할을 하던 여성호르몬이 급격히 줄면서 고혈압 위험이 크게 높아지는 것으로 분석된다

 

본 증례는 여성 고혈압의 여러가지 특징과 이와 관련하여 혈압약 약제 선정에 유의할 점을 보여주는 사례의 경우로 소개한다.

 

■ 증례

53세 여자 환자가 1-2개월 전부터 전신부종, 하지부종이 조절이 안되어 인근의원에서 의뢰되었다. 과거력에서 고혈압, 고지혈증, 및 비염 천식의증으로 진단받아 약물 투여중이었다. 사회력에서 흡연이나 음주력은 없었으며, 특이한 가족력도 없었다. 문진에서 후비루와 발작이 동반된 기침이 있었으며 운동시의 호흡곤란 증상이 있었다. 외래에서 혈압은 140/ 86 mmHg, 맥박수 87회/min이었다. 키 160cm, 체중 85kg 체질량지수(BMI 33)으로 고도비만 상태였다.

 

■ 복용약물

혈압 조절을 위해 외부 병원에서 Amlodipine 10mg, indapamide 1.5mg, spironolactone 25mg 을 복용중이었고, 고지혈증에 pitavastatin 2mg을 복용 중이었다.

 

■ 신체검사 소견

흉부 청진에서 심잡음은 들리지 않았고, 호흡음은 정상이었다. 하지부종은 양측성으로 서서히 심해졌다고 하며, 전경골부 (Pre-tibial area)를 손가락으로 누르면 1mm 이상 들어가는 ++/++ 소견이었다. 기타 신체검사에서 특이소견은 없었다.

 

■ 임상경과

내원 당일, 고혈압 기본검사(피검사, 소변검사) 및 심기능 이상여부를 위해 심장초음파를 시행하였다. 

심장 초음파상 심장 수축기능은 정상이었으나 비만으로 인한 심장내 주변 지방 및 이완기 장애 소견이 동반되어 환자가 호소하는 운동으로 유발되는 호흡곤란은 비만으로 유발되는 박출률 심부전 가능성이 있는 상태였다. 

 

다만 부종의 주원인으로는 심장 초음파상 심한 이완기 장애나 심한 중증의 페고혈압 소견은 보이지 않고 신기능이상이나 단백뇨 증가나 갑상선 기능 저하 소견은 보이지 않았고 이뇨제를 사용 중인데도 부종이 심해서 칼슘채널 차단제(Calcium Channel Blocker: CCB) 사용으로 인한 부종 가능성을 고려하여, amlodipine 10mg 고용량을 중단하고 부종유발이 적은 s-amlodipine 5mg 으로 대체하였다. (참고로 그 당시 본원 원내에 3세대 CCB인 Benedipine 약품 코드가 아직 생성되지 못하여 바로 사용을 못하였다)

 

2주후, 부종은 이전보다 감소하였고, 혈압은 120/84mmHg, 75/min으로 잘 조절되는 소견을 보였다, 보통 CCB 로 인한 부종이 발생하면 CCB를 중단하고 안지오텐신 수용체 억제제 등으로 변경하나 환자는 비염 및 만성 기침이 지속되는 상태로 이전 병원에서 이 계열 약물 사용시 기침이 악화되서 사용하지 못하는 상태였고 대신 이뇨제 두가지와 CCB 고용량을 사용하고 있던 상태라서 약제 변경의 폭이 좁은 상태였다. 

 

S-amlodipine으로 변경하여 복용하던 환자는 약물 사용 중 다리 부종이 악화되지 않는 상황이었으나 완전히 없어지지는 않았고 6개월 간 사용 후 잇몸 부종이 발생하여 s-amlodipine 보다 상대적으로 부종의 부작용이 적고, 신기능 보호효과가 입증된 benidipine 8mg 을 원내에 약제를 긴급으로 들어 오게 하여 사용을 시작하였다. 2주후, 다리 및 잇몸 부종은 발생하지 않았고, 혈압은125/84mmHg, 맥박 67/min으로 안정적으로 잘 조절되는 양상이었다. 또한 비만으로 인한 박출률 보전 심부전 양상이 보여 SGLT2 inhibitor인 dapagliflozin 10mg 추가한 후 체중이 감량되고 호흡곤란이 나아져 추가적으로 복용하던 spironolactone도 중단하였다.

 

1개월 후 혈압약 benidipine 8mg, Indapamide 1.5mg으로 혈압 132/77mmHg, 맥박 73/min으로 안정적으로 조절되고, 부종 및 어지러움증, 호흡곤란 등의 처음 내원시 부작용이 사라져 외래에서 약물 유지하며 경과 관찰하고 있다. 

 

■ 고찰

 

1) 논의할 사항

<고혈압에서의 부종의 기전>

고혈압은 혈관벽을 손상시켜 모세혈관의 압력을 증가시켜 체액을 주변 조직으로 밀어넣고, 하지의 중력에 의해 상태가 악화되며 혈압은 종종 심장이 혈액을 효율적으로 펌프질할 수 없는 심부전으로 이어지며, 특히 박출률 보존 심부전(HFpEF)을 유발함으로써 정맥계에 체액이 정체되고 여과, 흡수 및 림프 수송 과정에 불균형이 발생하여 하지의 정맥 및 모세혈관에 고이게 되어 다리 부종을 일으킬 수 있다. 

고혈압은 또한 신장을 손상시켜 신체에서 과도한 체액과 나트륨을 제거하는 능력을 손상시켜 체액 정체 및 부종을 유발할 수 있다. 

 

또한 혈관 확장제 부작용으로 부종을 악화시킬 수 있고, 약물 선택이 이러한 위험에 영향을 미칠 수 있으며, 일부 연구에서는 사용된 항고혈압제 유형에 따라 결과가 다르다고 제안하고 있다.

 

부종이 지속되면 과도한 체액을 제거하는 데 도움이 되는 혈압약을 조합할때 이뇨제 추가를 고려할 수 있지만, 구체적인 선택과 용량은 임상적 판단과 환자 반응에 따라 결정되어야 한다.

 

혈관 확장제로 유발되는 부종은 용량 의존적이며 세동맥 확장제(미녹시딜, 하이드랄라진)에서 가장 두드러지며, 디하이드로피리딘 칼슘 채널 차단제(DHP-CCB), 알파 차단제, 항아드레날린성 약물 및 비DHP-CCB가 그 뒤를 따르는데 암로디핀과 펠로디핀의 경우 5mg 용량에서는 약 5%, 10mg에서는 25%, 20mg에서는 75% 이상에서 발생한다. 3세대 CCB인 베네디핀, 레카르니디핀과 마니디핀은 암로디핀보다 훨씬 적은 수로 부종이 유발되므로 부종의 발생 위험이 있는 여성에서 3세대 CCB를 사용 및 교체하여 부작용을 줄일 수 있겠다.

 

2) 여성 고혈압의 특징 

(1) 여성 고혈압 환자들은 심혈관 합병증 발생 빈도가 증가함 

여성 고혈압의 주원인으로는 ‘폐경’이 꼽히는데 특히 폐경 후.남성보다 좌심실 비대, 심부전 등 심혈관 질환 발생 위험을 비롯해 동맥경화, 당뇨병, 만성콩팥병 등 합병증 위험이 더 높다. 폐경 이전엔 여성호르몬(에스트로겐)이 혈관을 보호해 고혈압 위험을 낮춰주는데 폐경이 되면 여성호르몬이 부족해져 혈관 내피 세포 기능 저하, 교감신경 활성화, 레닌 분비 및 앤지오텐신 II 증가로 이어지고, 이로 인해 혈관이 경직되면서 고혈압과 심혈관 위험도가 크게 높아지는 것으로 분석된다.

 

여성호르몬인 에스트로겐은 혈관 확장 효과가 있는데, 폐경으로 호르몬이 감소하면 상대적으로 혈관이 수축되면서 혈압이 높아진다. 특히 에스트로겐이 감소하면 LDL 콜레스테롤이 높아져 혈압 상승에 영향을 준다.

 

또 폐경 후 체중 증가, 운동 부족 등 신체 변화를 겪다 보면 비만과 대사증후군 유병률도 높아지는데, 인슐린 분비 증가와 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 활성화되면서 인슐린은 세뇨관 재흡수를 자극하고 세포 내로 칼륨을 이동시켜 저칼륨혈증을 유발함으로써 나트륨 저류를 급성적으로 촉진할 수 있어서 부종을 악화 시킨다.

 

여성 고혈압 환자가 남성보다 더 신경 써야 할 부분은 바로 합병증이다. 여성은 고혈압으로 인한 좌심실 비대, 심부전, 동맥 경직도 증가, 당뇨병, 만성콩팥병 등이 더 많이 발생한다. 특히 고령층 여성은 인지장애를 더 많이 겪는데, 이 경우 고혈압 진단·치료에 순응도가 낮아 합병증이 생길 위험이 더 커진다.

 

(2) 부종과 연관된 호르몬 변화로 혈압으로 인한 부종 발생이 빈번함

생리 전 증후군에 ‘부종’이 있는 것은 생리 과정에 필수적인 호르몬 변화 때문인데 생리 전후에 경험하는 혈압 변화는 호르몬 차이, 염분 저항성 증가 혈액량의 변화등 여러 요인에 의한 것으로 생리 전에는 에스트로겐 수치가 떨어지고 프로게스테론 수치가 증가하는 시기로 염분 저항성이 증가하여 체내 수분이 많이 쌓이게 되고 부종으로 혈압 상승을 초래할 수 있다. 생리가 끝난 후에는 에스트로겐과 프로게스테론의 수치가 안정되면서 혈압이 정상 범위로 돌아오나 일부 여성은 생리 후에도 혈압이 여전히 높게 유지되거나 급격히 변할 수 있다. 또한 여성호르몬인 에스트로겐은 체내의 물질 대사를 조절하는 역할을 하는데 불규칙한 에스트로겐 수치가 부종을 유발할 수 있고 특히 임신 중에는 에스트로겐 및 프로게스테론 수치가 상승하면서 체내의 물질 대사가 변화하므로 많은 임신부가 부종 증상을 겪는다.

 

(3) 여성의 경우 스트레스에 더 취약하며 고혈압치료에 대한 순응도를 감소할 수 있으며 식이섭취와 관련된 혈압상승 및 부종 악화를 경험함 

고혈압 조절률을 높이려면 치료 순응도를 높이는 것이 중요하는데 여성 고혈압 환자는 남성과 달리 우울 증세와 의료진과 관계 설정이 고혈압 치료 순응도에 영향을 미친다. 심혈관계 약물 부작용도 여성이 남성보다 1.5~1.7배나 많이 생겨 더 주의해야 한다.

 

여성 고혈압 환자에서 지나친 스트레스로 부종을 동반하기도 하는데 스트레스는 신진대사의 불균형을 가져오고 이것이 인체의 혈액과 수분의 균형에도 교란을 일으켜 부종을 유발한다. 게다가 스트레스 해소 방법으로 자극적인 음식을 먹거나 과식하고 술을 마시는 등 잘못된 방법을 선택하면 부종이 더 심해질 수 있다. 문제는 이러한 스트레스에 여성이 더 취약하다는 점이다. 한 연구에 따르면 여성의 뇌가 남성의 뇌보다 불안과 스트레스와 관련 있는 호르몬에 더 민감한 것으로 나타났다. 연구팀은 스트레스 관련 장애가 남성보다 여성이 두 배 더 많다는 점과 연관되는 것으로 보인다고 평가했다

 

또한 음식 섭취를 줄여 체중감량을 하려는 여성이 많은데, 이때 단백질 섭취가 부족해지면 몸이 잘 붓게 된다. 단백질 성분인 알부민 수치가 낮아지면 이 무너진 균형을 회복하기 위해 혈액의 수분이 혈관 밖으로 빠져나가 부종이 생기는 것이다.

 

3) 여성고혈압 환자에서 고려해야 할 사항 

여성환자는 호르몬 상태와 혈관의 취약성관련하여 남자보다 혈압약 선택시 치료 순응도 증진과 약물 부작용 발생에 유의하여 환자 개개인의 조건에 맞는 맞춤치료가 되어야 한다. 또한 고혈압 약물 사용 중 발생할 수 있는 혈관 확장제로 인한 증상에 대한 점검과 부종에 대한 신체 검진을 정기적으로 실시해야 하며 약제용량 조절과 변경 및 유지에 대한 고찰을 해야한다. 

 

4) 여성 고혈압 환자에서 benidipine 의 효과와 안정성 

국내에서 칼슘 차단제는 혈관 확장제로 작용하며 혈압을 감소 시키는 기전으로 많이 사용이 되어 지고 있으며 특히 Amlodipine 이 널리 사용 되고 있다 그러나 혈압 강하 효과는 좋으나 사용시 발목 부종과 같은 부작용이 흔히 나타나기 때문에 약제 선택시 효과 뿐만 아니라 안정성을 고려 해야 하며 특이 혈관 확장제로 인한 부종 발생이 높은 중년의 여성 및 정맥 기능부전을 동반한 환자군에게 benedipine 은 이러한 측면에서 매우 특장점이 높은 약물이다. 

 

amlodipine은 L-type 칼슘채널 만을 차단하여 신장의 사구체의 수입 세동맥만의 확장을 유발하지만 T-type, N type 칼슘채널을 차단하지 못하여 상대적으로 사구체 압력이 충분히 감소시키지 못하는 상태이나 반면 Benidipine은 L, N, T type 칼슘채널을 모두 차단하여 수입세동맥 및 수축세동맥 모두를 확장 시켜 사구체 압력을 감소시켜 신장 보호하는 효과를 더 기대할 수 있다. 또한 T type 칼슘채널을 차단하면서 부신의 aldosterone 의 분비를 감소시켜 체내 부종 발생을 감소시킬 수 있다. 

 

한편 benedipine 과 amlodipine의 혈압 강하효과는 동등하였으며 만성 신질환 환자및 당뇨환자에서 benedipine이 미세 알부민뇨와 단백뇨 감소 효과에서 더 우수하였다. 이는 Benidipine이 신장보호에 더 효과적임을 시사한다. 

 

또한 Benidipine은 Amlodipine 사용시 흔히 나타나는 동맥 혈관확장제로 인하여 나타나는 약제 유발성 말초 부종의 위험을 줄일 수 있다. L-type 칼슘채널에만 작용하는 CCB인 amlodipine은 전모세혈관을 더욱 확장 시켜 말초 동맥의 혈관을 확장시키지만 모세혈관 후세정맥을 확장 시키지 못하고 오히려 압력을 증가 시켜 말초 정맥 저항성을 증가시켜 부종을 유발하게 된다. 또한 발목 부종은 압력반사에 의해 유도되는 교감신경계의 활성화와 관련이 있으며, 모세혈관 후세정맥을 수축시켜 모세혈관 수준에서 압력 차이를 더욱 악화시킨다. Benedipine으로 N/T형 칼슘 채널의 억제를 시키면 이는 교감신경계의 억제로 이어지므로 암로디핀 대비 L/T형 CCB의 발목 부종 발생에 대비하여 통합 상대 위험도는 0.35로 감소한다. 

 

한편 맥압이란 수축기 혈압에서 이완기 혈압을 뺀 것으로 이러한 맥압은 젎은 여성에게선 낮게 나타나지만 폐경 후에는 반대로 더 높게 나타나 남성의 맥압보다도 더 높으며 50세 이상의 여성에서 수축기 고혈압의 유병률이 증가하게 된다. 

 

이러한 원인으로 여성이 남성에 비해 키가 작고 맥박이 빨라 전체 혈관계에 미치는 심장혈관 작용의 차이가 나기 때문이다. 또한 여성에서는 정상인데 백의 고혈압 기질로 고혈압으로 진단 되는 경우가 있으며 경도의 고립성 수축기고혈압에서는 백의현상에 의해서 고혈압으로 잘못 진단되는 경우가 많으므로 조심하여야 하는데 이는 여성에게 과다한 혈압약제 투여의 원인으로 작용하기도 하므로 약물 사용에 따른 합병증 발생유무를 관찰하면서 약 용량을 증량 할 것을 권고된다. 

 

Benedipine은 2,4,6.8mg의 다양한 용량이 있어 환자의 혈압 상태와 증상에 따른 세분화된 처방이 가능 해서 혈압 변동이 심하면서 수축기 고혈압 약제가 반드시 필요한 경우의 부종위험이 있는 여성고혈압 환자에게 적합한 약물이라고 할 수 있겠다. ▣