1. 성장호르몬 결핍증의 성장호르몬 치료 - 김재현 교수(서울의대) 

 

2. 부당경량아에서의 성장호르몬 치료 - 이해상 교수(아주의대)

 

3. 특발성저신장의 성장호르몬 치료 - 채현욱 교수(연세의대)

 

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1. 성장호르몬결핍증의 성장호르몬 치료- 김재현 교수

 

▲ 김재현 교수(서울의대)

■ 성장호르몬 결핍증의 개요와 의의 

 

소아 성장호르몬 결핍증(Growth Hormone Deficiency, GHD)은 성장호르몬이 정상적으로 분비되지 않거나 매우 적게 분비되는 질환이다. 

 

성장호르몬은 뇌하수체 전엽에서 생성되어 분비되는 펩티드 호르몬으로 파동성으로 분비되며 일중 변동을 보여, 하루 분비량의 2/3정도가 밤에 분비된다. 성장호르몬은 성장판에서 연골세포의 분열을 촉진하여 뼈의 길이 성장을 촉진하는데 이는 주로 인슐린량 성장인자-1(Insulin-like growth factor-1, IGF-1)을 매개로 하여 일어나는 것으로 알려져 있다. 

 

또한 성장호르몬은 대사 작용을 하고 있으며, 당생성, 단백 동화 작용, 지방조지방조부터 지방산의 동원 등이 있으며, 골조직에도 영향을 미친다.

 

성장호르몬 결핍증은 전체 소아 인구에서 약 4,000-10,000명에 1명 정도로 보고되어 있으며, 발생 원인에 따라 선천성 결핍과 후천성 결핍으로 나뉜다. 

 

선천성 결핍은 유전적 요인에 기인하며, 후천성 결핍은 두부 외상, 방사선 치료, 염증성 질환 등으로 인해 뇌하수체가 손상되어 발생할 수 있다. 선천성의 경우 대부분 유아기 또는 아동기에 진단되지만, 후천성의 경우 다양한 연령대에서 발병할 수 있다.

 

성장호르몬이 부족할 경우 신생아 시기에는 저혈당, 작은 음경, 지속되는 황달 등의 증상을 보이며, 소아기에는 저신장과 성장 속도의 감소, 지방의 증가로 인한 둥근 얼굴과 복부 비만 등을 보일 수 있다. 

 

■ 소아 성장호르몬 결핍증의 진단

 

소아 성장호르몬 결핍증은 주로 키가 또래보다 매우 작거나, 성장 속도가 평균보다 느려 키 백분위수의 지속적인 감소가 있는 경우 의심하게 된다. 

 

또한, 부모유전키보다 키가 현저히 작은 경우와 두개내 병변이 있는 경우, 다른 뇌하수체 호르몬의 이상이 동반된 경우, 신생아기에 저혈당, 지속되는 황달, 작은 음경 등 성장호르몬 결핍의 증상과 징후가 있는 경우에는 성장호르몬 결핍증을 진단하기 위한 적극적인 검사가 필요하다. 

 

이러한 경우에는 일반적으로 저신장의 평가를 위한 검사들이 시행되는데, 여기에는 갑상샘 기능 검사, 인슐린양성장인자-1 검사, 골연령 검사 등이 포함된다.

 

성장호르몬 결핍증을 진단하기 위한 검사 방법으로는 성장호르몬-인슐린유사성장인자 축의 평가가 가장 적절하다고 인정되고 있다. 정상적인 성장 패턴을 보이는 어린이의 약 30-50%까지도 성장호르몬 자극 검사에서 이상 소견을 보일 수도 있기 때문에, 성장호르몬 자극 검사를 시행하기 전, 성장호르몬 결핍증을 의심할 수 있는 임상적인 증상과 징후를 보이는지에 대한 면밀한 평가가 선행되어야 한다. 

 

특히, 다른 뇌하수체 호르몬의 부족이 동반되지 않았는지에 대한 주의 깊은 평가도 필요하다. 성장호르몬은 파동적인 분비 양상을 보이기 때문에 무작위적인 성장호르몬 농도 측정은 성장호르몬 결핍증을 진단하는데 적절하지 않다. 

 

따라서, 이를 보완하기 위해 생리적 또는 약물에 의한 성장호르몬 분비의 자극을 통한 성장호르몬 자극 검사(Growth Hormone Stimulation Test) 또는 성장호르몬 유발 검사(Growth Hormone Provocation Test)가 중요한 진단법으로 사용되고 있다.

 

성장호르몬 자극 검사는 생리적 자극에 의한 방법 또는 약물에 의한 방법으로 나눌 수 있다. 금식, 운동, 수면 등의 생리적인 자극 이 후에 성장호르몬을 측정해 성장호르몬 결핍을 진단할 수 있지만 널리 사용되지는 않고 있으며, 실제 임상 현장에서는 약제에 의한 검사가 주로 사용된다. 

 

인슐린, 클로니딘, 레보도파, 글루카곤, 아르지닌, 성장호르몬방출호르몬, 마시모렐린(macimorelin) 등이 사용되는 약제이나, 성장호르몬방출호르몬과 마시모렐린은 아직 우리나라에서는 사용할 수 없다. 이 약제들 중 최소한 2가지 이상의 약제를 사용하여 검사를 시행했을 때 성장호르몬 농도가 모두 기준치 미만으로 측정이 되어야 성장호르몬 결핍증으로 진단할 수 있다. 

 

성장호르몬 자극 검사에 따른 성장호르몬의 진단을 위한 성장호르몬의 최고치는 10 ng/mL 미만이다. 즉, 두 가지 이상의 약제로 검사를 시행했을 때 모든 성장호르몬의 농도가 10 ng/mL 미만이어야 성장호르몬 결핍증으로 진단을 할 수 있다. 

 

성장호르몬 결핍증을 세분화 하여 최고 성장호르몬 농도가 5 ng/mL 미만이면 완전 결핍증, 5 ng/mL 이상이고 10 ng/mL 미만일 경우에는 부분 결핍증으로 부르기도 한다. 하지만 성장호르몬 진단을 위한 성장호르몬의 농도에 대해서는 아직도 여러가지 의견이 있다.

 

성장호르몬 자극 검사는 성장호르몬 결핍증의 진단을 위해서 가장 널리 사용되는 방법이지만, 몇 가지 단점이 있다. 검사를 위해서는 여러 번의 채혈이 필요하며, 외래에서 시행하기는 어려워 입원을 필요로 하는 경우가 대부분이고, 검사를 위해 투약하는 약제에 대한 부작용이 있을 수 있다. 

 

또한, 성장호르몬의 농도가 체질량지수에 영향을 받으며, 검사 방법에 따라 수치가 달라질 수 있다는 점, 재현성이 떨어진다는 점 등이 단점으로 지적되기도 한다. 성장호르몬 검사 전, 성호르몬을 투여하면 성장호르몬 자극 검사의 정확도를 높일 수 있는 것으로 알려져 있으나, 추가적인 연구가 더 필요하다.

 

성장호르몬 결핍증 진단을 위하여 보조적으로 인슐린양성장인자-1가 도움이 되기도 한다. 인슐린양성장인자-1은 성장호르몬의 상태를 반영하고, 일중 변동이 없고, 혈청에서 고농도로 존재하기 때문에, 특별한 자극 검사 없이 농도 측정이 가능하다. 

 

하지만, 인슐린양성장인자-1의 농도는 연령과 사춘기에 따라 달라지기 때문에 주의가 필요하며, 영양 부족이나 전신 질환 등의 경우에는 낮게 측정될 수 있다.

 

성장호르몬 결핍증이 확인이 되면, 뇌하수체와 터키 안장 등 뇌하수체 주위의 크기와 구조를 평가하기 위하여 뇌 자기공명영상을 반드시 시행해야 한다.  

 

■ 성장호르몬 결핍증의 치료

 

성장호르몬 결핍증이 진단된 소아에 대해 성장호르몬 치료를 시행하는 주된 목표는 신체의 정상적인 성장과 발달을 촉진하여, 궁극적으로 성인이 되었을 때의 키를 정상 범위 내로 끌어올리는 것이다. 이는 신체적 발달뿐만 아니라 소아의 심리적 발달에도 긍정적인 영향을 미칠 수 있다. 

 

성장호르몬 결핍증에 대한 치료는 유전자재조합 방식으로 만들어진 성장호르몬 주사제를 사용하여 이루어진다. 성장호르몬 주사제는 피하로 투여하며, 대개 주 당 0.16-0.24 mg/kg (0.5-0.8 U/kg)의 용량을 주 6~7회로 나누어 매일 저녁 시간에 투여한다. 최근에는 주 1회 투여하는 약제가 출시되어 사용되고 있다.

 

일반적으로 초기 치료 용량은 소아의 체중을 고려해 결정되며, 성장 반응과 검사 결과 등에 따라 조절될 수 있다. 성장호르몬 투여 후 대개 수 개월 이내에 성장이 촉진되기 시작하여, 따라잡기 성장이 일어난다. 

 

그러나 장기적인 효과를 위해서는 지속적인 치료가 필요하며, 성장판이 닫히기 전까지 치료를 유지하는 것이 중요하다.

 

성장호르몬을 치료하는 도중에는 정기적인 모니터링을 통해 성장 속도와 IGF-1 농도를 평가하고, 부작용이 발생하기 않는지 주의 깊게 관찰한다. 필요 시 용량을 조정하게 된다. 일반적으로 3-6개월 간격으로 성장 속도와 혈중 성장 인자의 농도를 측정하며, 정기적으로 사춘기의 진행 여부와 성장판 검사를 시행한다. 

 

성장호르몬 치료는 성장속도가 연간 2 cm 이하로 감소하거나 성장판이 닫히는 시기에 맞춰 종료를 고려해야 한다. 우리나라의 급여기준으로는 남자키 165 cm, 여자 153 cm 까지 건강보험 적용이 가능하다. 

 

■ 성장호르몬 치료의 부작용 

 

성장호르몬 치료는 안전한 편이나, 일부 소아에게는 경미한 부작용이 나타날 수 있다. 대표적인 부작용으로는 약물에 대한 과민증으로 발진, 가려움, 주사 부위의 발적, 열감, 통증 등이 있을 수 있다. 

 

이런 경우 의료진과의 상의가 필요하다. 대부분의 경우에는 약물 중단, 대증 치료 등으로 호전된다.

 

그 외에 알려진 성장호르몬의 부작용으로는 갑상샘저하증, 혈당 상승, 간수치 상승, 구역, 구토, 복통 등의 소화기계 증상 등이 있으며, 드물지만, 관절통, 대퇴골두골단분리증, 척추측만증이 나타날 수 있다. 또한 두개내압상승으로 인한 두통 등의 증상도 알려져 있다. 

 

하지만, 약제의 부작용이 약제 자체와의 명확한 인과 관계가 밝혀져 있지 않은 경우도 있기 때문에, 성장호르몬을 투여하면서 생기는 증상과 징후에 대해서는 의료진과의 상담이 필요하다. 

 

성장호르몬을 투여했을 때 종양 발생에 대한 우려가 있으나, 종양 발생의 위험이 높지 않은 일반적인 경우에는 성장호르몬 투여로 인한 종양 발생의 위험을 높이지 않는 것으로 알려져 있다. 

 

다만, 생존한 소아암 환자 중 이차 종양의 발생이 증가되었다는 보고가 있어 주의가 필요하다. 또한 성장호르몬이 혈당을 높일 수 있어 당뇨병의 발생 위험을 높일 수도 있다는 우려가 있으나, 대부분의 경우 당뇨병이 생길 가능성이 높은 경우인 비만, 당뇨병의 가족력이 있는 경우, 이전의 내당능 장애 등이 있는 경우이다. 혈당이 높은 것이 성장호르몬 치료의 금기는 아니지만, 정기적인 혈당 모니터링을 해야한다. 

 

■ 성인기까지의 이행과 추가 치료 필요성 

 

성장호르몬 결핍증이 있는 소아가 성인기에 이르렀을 때도 일부 환자에서는 여전히 성장호르몬이 부족한 상태로 남아있을 수 있다. 성인기에 성장호르몬이 부족할 경우, 복부 비만, 인슐린 저항성, 이상지질혈증, 심혈관기능 저하, 골밀도 저하 등 여러가지 대사 질환과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 

 

따라서 소아기에 성장호르몬 결핍증이 진단되었을 경우, 골단이 닫히거나 역연령이 남자 18세, 여자 16세 이상으로 성장이 거의 종료되었다고 판정된 경우, 성장호르몬 결핍증에 대한 재평가를 실시한다. 

 

이 때에도 성장호르몬 농도가 5 ng/mL 이하로 낮을 경우 성장호르몬 결핍증으로 진단이 되며, 성장호르몬 치료를 해야하며, 소아기보다는 저용량으로 투여 한다. 

 

아직 성인기 성장호르몬 결핍증 때에 언제까지 치료를 해야하는지에 대한 논의는 충분하지 않은 상태이다. 또한, 성장 종료 후 성인기 성장호르몬결핍증 평가를 위한 성장호르몬 자극 검사가 바로 이루어지지 않는 것이 우리나라의 현실이다. 

 

실제 성인기 성장호르몬 결핍증이 있는 경우, 소아기 성장호르몬 치료 종료 후 성인기 치료 시작할 때까지의 기간이 길수록 대사 이상의 문제가 많은 것으로 보고되어 있어, 이 이행기 기간을 줄이고, 치료가 필요한 환자군을 적절히 선별하여 치료하는 것이 중요한 문제로 대두되고 있다. 

 

■ 결론 

 

소아 성장호르몬 결핍증에 대한 성장호르몬 치료는 신체 성장과 발달을 정상화하는 데 필수적인 치료 방법이다. 현재 매일 피하주사하는 방법이 일반적인 치료이나 1주일에 1회 투여하는 장기 작용 제제도 사용 가능하다. 저신장 소아에서 성장호르몬 결핍증을 조기 진단하여 치료하는 것은 소아에게 신체적, 심리적으로 많은 효과가 있을 수 있다. 

 

하지만 투여 전 치료의 득실에 대해서 충분한 논의를 하고 성장호르몬 투여를 하는 것이 중요하며, 특히 성인기 성장호르몬 결핍증으로도 이어질 수 있는 만큼 의료진과 환자, 보호자가 치료 전에 장기적인 계획을 가지고 치료를 시작하는 것이 추천된다. ▣