■ 청구내역

○ 사례A (61세/여)

- 청구 상병명:

주) 뇌막의 양성 신생물

- 주요 청구내역:

자480-1가 S4801D00 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-전두개와 [신경외과전문의] 1*1*1

 

○ 사례B (74세/남)

- 청구 상병명:

주) 뇌신경의 양성 신생물

- 주요 청구내역:

자480-1나 S4802D00 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-중두개와 [신경외과전문의] 1*1*1

 

■ 심의내용 및 결과

○ 「건강보험 행위 급여・비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제9장 제1절 [산정지침](3)에 따라 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 [산정지침](2)에 해당되지 아니하는 처치 및 수술료는 제1절에 기재되어 있는 처치 및 수술 중에서 가장 비슷한 처치 및 수술 분류항목의 소정점수에 의하여 산정함.

 

- 또한, 보건복지부 고시 제2007-139호(’08.1.1.시행)에 의거 Endoscopy(복강·흉강·비강 내시경 등) 하에 실시한 수술의 행위료는 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 등으로 고시되어 있는 해당 관혈적 수술의 소정점수로 산정하되, 별도 산정토록 정해진 경우는 그 금액으로 산정하도록 되어 있음.

 

○ 뇌종양 절제술 관련 「건강보험 행위 급여・비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」는 ①‘자463 종양절제를 위한 개두술’ ②‘자474 뇌내시경 수술’ ③‘자480-1 뇌기저부수술’ 등 항목으로 분류되어 있음.

 

- ‘자463 종양절제를 위한 개두술’은 두개골을 절개 후 뇌를 노출하여 종양을 절제하는 수술로, 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2021-323호, ’22.1.1.시행)에 의하여 ‘천막상부(복잡), 천막하부(복잡), 경비적 뇌하수체종양 적출술(복잡)’으로 산정함.

 

- ‘자474다 뇌내시경 수술(종양 또는 낭종절제)’는 천두술 후 뇌내시경을 뇌실내에 삽입하여 종양 및 낭종 등을 제거 하는 수술임.

 

- ‘자480-1 뇌기저부수술’은 두개강내 뇌기저부에 위치한 종양을 제거함에 있어 뇌의 주요 구조물인 뇌간, 뇌신경, 뇌혈관을 보호하면서 외과적 손상(surgical trauma)을 최소화하기 위해 두개저 접근방법(skull base approach)으 로 두개저부 골조직을 상당부분 제거하고 그 부위의 종양 등을 제거함으로써 뇌기능을 최대한 보존하는 수술기법임. ‘주’사항에 따라 뇌기저부의 종양, 감염성병변, 혈관성병변, 뇌동맥류 등의 수술을 한 경우에 산정하도록 되어 있음.

 

○ 교과서 및 분과위원회 전문가에 따르면, ‘내시경적 경안와 접근법(endoscopic transorbital approach)을 이용한 뇌종양절제술’은 안와 주변의 작은 피부절개를 통하여 안와골(orbital bone) 제거 및 경막 절개로 병소에 접근하여

내시경 하에 병변을 제거하는 최소 침습적 수술로, 행위 급여·비급여 목록으로 분류되지 않아 병변의 위치, 수술방법 등을 고려하여 유사한 수술료 분류항목으로 산정함이 타당하며, 사례별 심사가 필요하다는 의견임.

 

○ 요양급여대상·비급여대상 여부 확인 결과, ‘내시경적 경안와 접근법(endoscopic transorbital approach)을 이용한 뇌종양 절제술’은 기존행위인‘자-463 종양절제를 위한 개두술 가. 천막상부, 나. 천막하부’와 대상 및 목적, 방법이 유사함으로 확인됨.

 

○ 이에, ‘내시경적 경안와 접근법(endoscopic transorbital approach)으로 뇌종양절제술’을 시행한 동 건(2사례)의 수가 산정방법에 대하여 요양급여대상·비급여대상 여부 결과,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점 수」 제2부 제9장 [산정지침](3), 진료내역 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

 

- 다 음 - 

 - A사례(여/61세):

뇌막의 양성 신생물 상병으로 뇌수막종(cerebral meningioma)의 치료를 위해 내시경적 경안와 접근법(endoscopic transorbital approach)으로 뇌종양 절제(brain tumor resection)를 시행하고 ‘자480-1가 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식포함]-전두개와’로 청구함.

 

요양급여대상·비급여대상 여부 확인 결과 및 진료내역 참조, 오른쪽 측두부의 접형능선 수막종(sphenoid ridge meningioma)로 해면정맥동(cavernous sinus)에 위치하나 뇌의 주요 구조물을 침범 또는 압박하는 소견은 확인되지 아니하여「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제9장 [산정지침](3)에 의거 ‘자463가(2) 종양절제를 위한 개두술-천막상부(복잡)’으로 인정함.

 

 - B사례(남/74세):

뇌신경 및 뇌막의 양성 신생물 상병으로 삼차신경초종(trigeminal schwannoma)의 치료를 위해 내시경적 경안와 접근법(endoscopic transorbital approach)을 이용하여 뇌종양 절제술을 시행하고 ‘자480-1나 뇌기저부수술 [경막을 이용한 이식 포함]-중두개와’로 청구함.

 

요양급여대상·비급여대상 여부 결과 및 진료내역, 영상자료 등을 참조, 삼차신경초종이 천막상부와 천막하부에 걸쳐져 있으나, 대부분의 종양(3cm이상)이 천막하부에 위치함이 확인됨. 이에,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제9장 [산정지침](3)에 의거 ‘자480-1나 뇌기저부수술[경막을 이용한 이식 포함]- 중두개와’는 ‘자463나(2) 종양절제를 위한 개두술-천막하부(복잡)’으로 인정함.

 

■ 참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「건강보험 행위 급여 ‧ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제1부 Ⅰ.일반기준 제3호 및 제1편 제2부 제9장 제1절 산정지침 (2), (3)

○ Endoscopy(복강내시경, 흉강내시경, 비강내시경 등)하에 실시한 수술료 산정방법(보건복지부 고시 제2007-139호, 2008.1.1.시행)

○ 자463 종양절제를 위한 개두술의 복잡 급여기준(보건복지부 고시 제2021-323호, 2022.1.1.시행)

○ 대한두개저외과학회. 두개저외과학 제2판. 군자출판사. 2012.

 

[2022.4.15. 신경외과 분과위원회]

[2022.6.14. 중앙심사조정위원회]

[2022.12.27. 중앙심사조정위원회]

(공개심의사례 2023-01-27 일련번호 01-01)