■ 청구내역

O 사례10(여/86세)

- 청구 상병명: 척추협착, 요추부

- 주요 청구내역:

가2라(3) AB361 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 3인실 입원료  1*1*1

 

O 사례16(남/41세)

- 청구 상병명: 기타 명시된 추간판변성

- 주요 청구내역:

간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료 1*1*1

 

O 사례22(남/61세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

- 주요 청구내역:

가2가(3) AB301 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용기본입원료 1*1*1

 

O 사례23(여/48세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

- 주요 청구내역:

가2라(3) AB361 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 3인실 입원료 1*1*1

 

O 사례24(여/29세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

- 주요 청구내역:

가2가(3) AB301 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용기본입원료 1*1*1

 

O 사례25(여/58세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애

- 주요 청구내역:

가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*1

 

O 사례26(남/29세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애

- 주요 청구내역:

가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*1

 

O 사례28(남/51세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애

- 주요 청구내역:

가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*1

 

O 사례29(남/63세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증, 요추부

- 주요 청구내역:

가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*13

 

O 사례31(여/61세)

- 청구 상병명: 신경뿌리병증, 요추부

- 주요 청구내역:

가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료 1*1*14

 

O 사례33(남/28세)

- 청구 상병명: 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역:

가2가(2) AB201 종합병원1등급간호관리료적용기본입원료 1*1*15

가2가(2) AB201800 종합병원1등급간호관리료적용기본입원료 [입원16일-30일까지] 1*1*13

 

■ 심의내용 및 결과

O 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙 (고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학 적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하 여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정 하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

O 이 건(11사례)은 ‘추간판장애’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 건으로, 진료 내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.

 

- 다 음 -

 

O 사례10(여/86세)은 허리, 양측 엉치통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2라(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의· 치과 1등급간호관리료적용 3인실 입원료’를 청구한 사례임.

고령의 환자로 제출된 진료기록부 등에서 VAS 7 및 limping gait 등 심한 통증과 통증으로 인한 일상생활의 제한이 확인됨. 이에 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 입원료는 인정함.

 

O 사례16(남/41세)은 허리통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘간호·간병 병원4인실입원관리료’를 청구한 사례임. 제출된 진료기록부 등에서 VAS 8 및 보행장애 등 심한 통증과 통증으로 인한 일상생활의 제한이 확인됨. 이에 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 입원료는 인정함.

 

O 사례22(남/61세)는 허리, 양쪽 어깨통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2가(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방 병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용기본입원료’를 청구한 사례임.

통증조절을 위해 입원하였다고는 하나, 제출된 진료기록부에서 환자의 심한 통증에 대한 구체적인 기록과 이로 인한 일상생활의 제한 이 확인되지 않음. 또한 통증조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않는 바, 청구된 입 원료는 모두 인정하지 아니함.

 

O 사례23(여/48세)은 허리, 양쪽 엉치통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2라(3) 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 1등급간호관리료적용 3인실 입원료’를 청구한 사례임.

통증조절을 위해 입원하였다고는 하나, 제출된 진료기록부에서 환자의 심한 통증에 대한 구체적인 기록과 이로 인한 일상생활의 제한 이 확인되지 않음. 또한 통증조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

 

O 사례24(여/29세)는 허리통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2가(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의· 치과 1등급간호관리료적용기본입원료’를 청구한 사례임.

통증조절을 위해 입원하였다고는 하나, 제출된 진료기록부에서 환자의 심한 통증에 대한 구체적인 기록과 이로 인한 일상생활의 제한 이 확인되지 않음. 또한 통증조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

 

O 사례25(여/58세)는 허리통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원 료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 심한 목통증 및 VAS 9 등의 기록이 확인됨. 이에 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 입원료는 인정함.

 

O 사례25(여/58세)는 허리통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원 료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 심한 목통증 및 VAS 9 등의 기록이 확인됨. 이에 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 입원료는 인정함.

 

O 사례28(남/51세)은 우측 팔통증을 주호소로 2일 입원 진료 후 ‘가가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인 실입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 우측 팔 저림 및 밤에 잠을 잘 수 없을 정도의 통증, VAS 10 등의 기록이 확인됨. 이에 통증 경감 여부 및 환자 상태에 대한 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 입원료는 인정함.

 

O 사례29(남/63세)는 양측 무릎통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인 실입원료’를 청구한 사례임.

제출된 진료기록부 등에서 통증으로 인한 일상생활의 제한이 있다 기록되어 있으나, 환자의 상태 및 통증에 대 한 기록이 부족하여 통증으로 인한 일상생활의 제한을 구체적으로 확인하기 어려움. 이에 지속적 치료와 관찰 입원이 필요한 사유가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함.

 

O 사례31(여/61세)은 양측 무릎통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인 실입원료’를 청구한 사례임.

통증조절을 위하여 입원하였다고는 하나, 제출된 진료기록부에서 환자의 심한 통증에 대한 구체적인 기록 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰 등 입원이 필요한 사유가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정 하지 아니함.

 

O 사례33(남/28세)은 등통증을 주호소로 29일 입원 진료 후 ‘가2가(2) 종합병원1등급간호관리료적용기본입원료’를 청구한 사례임.

통증조절을 위하여 응급실을 경유하여 입원 후 신경차단술 등을 시행하였음. 또한 통증이 심하다는 기록 확인 되는 바, 지속적 치료와 관찰 등 입원이 필요한 사유가 확인됨. 그러나 외출을 시행하는 점 등 제출된 진료기 록부 등에서 통증으로 인한 일상생활이나 거동의 제한 등은 확인되지 않음. 이에 장기간 입원을 통한 환자 상 태 관찰이 필요하지 않다고 판단되어 청구된 입원료 3일을 인정함.

 

■ 참고

O 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(공고 제2021-243호, 2021.11.1.)

O 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

O 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

 

 

[2022. 6. 10. 대구지원 입원료 지역분과위원회]

[2022. 6. 16. 대전지원 입원료 지역분과위원회]

[2022. 6. 23. 광주지원 입원료 지역분과위원회]

[2022. 8. 17. 창원지원 입원료 지역분과위원회]

[2022. 11. 3. 입원료심사조정위원회 소위원회]

[2022. 11. 22. 중앙심사조정위원회]

(공개심의사례 2022-12-30 일련번호 01-03)