■ 청구내역

○ 사례4(여/65세)

    - 청구 상병명: M170  양쪽 원발성 무릎관절증

    - 주요 청구내역: 가2마(3) AB397 병원, 정신병원, 한방병원, 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실입원료 1*1*14

 

○ 사례5(여/57세)

    - 청구 상병명: S9349  발목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장

    - 주요 청구내역: 

      가2라(3) AB387 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 3인실입원료 1*1*1

      가2마(3) AB397 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실입원료 1*1*13

 

○ 사례7(남/49세)

    - 청구 상병명: M171  기타 원발성 무릎관절증

    - 주요 청구내역: 가2다(5) AB440 의원, 치과의원, 보건의료원, 의·치과 4인실입원료 1*1*14

 

○ 사례8(남/25세)

    - 청구 상병명: S836  무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장

    - 주요 청구내역: 가2다(5) AB440 의원, 치과의원, 보건의료원, 의·치과 4인실입원료 1*1*13

 

○ 사례10(여/60세)

    - 청구 상병명: S7319  고관절의 상세불명 부위의 염좌 및 긴장

    - 주요 청구내역: 가2나(3) AB337 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원, 내 의·치과 7등급간호관리료5인실입원료 1*1*13

 

■ 심의내용 및 결과

○  「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

 

○ 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.

 

○ 이 건(5사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.

 

- 다     음 -

  

○ 사례4(여/65세)

     ‘양쪽 원발성 무릎관절증’ 주상병으로 15일 입원 진료후 ‘가2마(3) AB397 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용2인실입원료’를 청구한 사례임.

     오래 전부터 지속되는 양 무릎, 양 어깨, 허리 통증을 주호소로 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 입원 당일 일률적으로 처방된 물리치료 외에는 적극적인 처치가 확인되지 않음. 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

○ 사례5(여/57세)

     내원 1일 전 좌측 발목을 삐끗한 후 ‘발목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 15일 입원 진료 시행하고 ‘가2마(3) AB397 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실입원료’ 등 을 청구한 사례임.

     외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 입원 당일 일률적으로 처방된 진통제 투약 및 물리치료 외에는 적극적인 처치가 확인되지 않음. 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

○ 사례7(남/49세)

     ‘기타 원발성 무릎관절증’ 주상병으로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원, 치과의원, 보건의료원, 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

     통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 입원 당일 일률적으로 처방된 진통제 투약 및 물리치료 외에는 적극적인 처치가 확인되지 않음. 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

○ 사례8(남/25세)

     내원 6일 전 미끄러져 넘어진 후‘무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 14일 입원 진료 시행하고 ‘가2다(5) AB440 의원, 치과의원, 보건의료원, 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임.

     통증 조절을 위해 입원 진료를 시행하였으나, 입원 당일 일률적으로 처방된 진통제 투약 및 물리치료 외에는 적극적인 처치가 확인되지 않음. 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

○ 사례10(여/60세)

     내원 3일 전 목욕탕에서 미끄러져 넘어진 후 ‘고관절의 상세불명 부위의 염좌 및 긴장’ 주상병으로 14일 입원 진료 시행하고 ‘가2나(3) AB337 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원, 내 의·치과 7등급간호관리료 5인실입원료’를 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 척도 및 양상에 대한 구체적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

■ 참고

○ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

 

[2022. 10. 27. 광주지원 지역분과위원회]

[2022. 12. 15. 광주지원 지역분과위원회]

[2023. 3. 16. 입원료심사조정위원회]

[2023. 4. 11. 중앙심사조정위원회]

(공개심의사례 2023-04-28 일련번호 01-15)