■ 청구내역

  ○ 사례1(남/65세)

    - 청구 상병명: M5456 요통, 요추부

    - 주요 청구내역: 가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료 1*1*14

 

  ○ 사례2(남/28세)

    - 청구 상병명: M5456 요통,요추부

    - 주요 청구내역: 가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료 1*1*14

 

  ○ 사례3(남/15세)

    - 청구 상병명: M5456 요통, 요추부

    - 주요 청구내역: 가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료 1*1*14 

 

  ○ 사례4(여/71세)

    - 청구 상병명: M5456 요통, 요추부

    - 주요 청구내역: 

       가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료 1*1*2

       가2마(4) 15370 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 2인실 입원료 1*0.35*2

       가2마(4) 15397 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*9

 

  ○ 사례6(여/62세)

    - 청구 상병명: M5457 요통, 요천부

    - 주요 청구내역: 

       가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료 1*1*1 

       가2마(4) 15397 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*13

 

  ○ 사례7(남/46세)

    - 청구 상병명: M5422 경추통, 경부

    - 주요 청구내역: 가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*14

 

  ○ 사례10(여/34세)

    - 청구 상병명: M5456 요통, 요추부

    - 주요 청구내역: 

       가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*0.35*1

       가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*13

 

  ○ 사례11(여/56세)

    - 청구 상병명: M5449 좌골신경통을 동반한 요통, 상세불명의 부위

    - 주요 청구내역: 

       가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*15 

       가2다(4) 15357800 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*3

       가2다(4) 15357800 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*1

 

  ○ 사례12(여/41세)

    - 청구 상병명: M5449 좌골신경통을 동반한 요통, 상세불명의 부위

    - 주요 청구내역: 

       가2마(4) 15370 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 2인실 입원료 1*0.35*1

       가2마(4) 15397 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*11

       가2마(4) 15397 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*4

       가2마(4) 15397800 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료 1*1*4

 

  ○ 사례14(남/32세)

    - 청구 상병명: M5456 요통, 요추부 

    - 주요 청구내역: 가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*14 

 

  ○ 사례15(여/60세)

    - 청구 상병명: M5449 좌골신경통을 동반한 요통, 상세불명의 부위

    - 주요 청구내역: 가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료 1*1*13 

 

  ○ 사례16(여/60세)

    - 청구 상병명: M5449  좌골신경통을 동반한 요통, 상세불명의 부위

    - 주요 청구내역: 

       가2다(4) 15340 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 4인실입원료 1*0.35*1 

       가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료 1*1*14

 

  ○ 사례17(여/52세)

    - 청구 상병명: M5422  경추통, 경부

    - 주요 청구내역: 가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료 1*1*14

 

■ 심의내용 및 결과

  ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021. 2. 1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

 

  ○ 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021. 11. 1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.

 

  ○ 이 건(13사례)은 ‘요통, 요추부’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원을 시행한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.

 

- 다   음 -

 

  ○ 사례1(남/65세)

     허리, 목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’를 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

  ○ 사례2(남/28세)

     허리, 목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’를 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

  ○ 사례3(남/15세)

     허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’를 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

  ○ 사례4(여/71세)

     허리, 양쪽 어깨, 좌측 발목 통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’ 등 을 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 잦은 외출내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

  ○ 사례6(여/62세)

     허리, 등 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’ 등 을 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

  ○ 사례7(남/46세)

     목, 양쪽 어깨 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 해당 상병관련 잦은 입원내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

  ○ 사례10(여/34세)

     허리, 좌측 어깨 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 잦은 외출내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

  ○ 사례11(여/56세)

     허리, 목, 손목 통증을 주호소로 20일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’ 등 을 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

  ○ 사례12(여/41세)

     허리, 목 통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15397 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료’ 등 을 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

  ○ 사례14(남/32세)

     허리, 목 통증 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

  ○ 사례15(여/60세)

     허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’를 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

  ○ 사례16(여/60세)

     허리, 양쪽 발뒤꿈치, 양쪽 발목 통증을 주호소로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

  ○ 사례17(여/52세)

     목, 우측 어깨 통증 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’를 청구한 사례임.

     통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 잦은 외출내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 

■ 참고

  ○ 「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021. 2. 1. 

  ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 

  ○ 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021. 11. 1.)

  ○  건강보험심사평가원 공고 제2022-315호(2023년 2월 1일 진료분 부터) 등

 

[2023. 5. 16. 전주지원 지역분과위원회]

[2023. 6. 13. 전주지원 지역분과위원회]

[2023. 7. 20. 입원료심사조정위원회]

[2023. 7. 25. 중앙심사조정위원회]

(공개심의사례 2023-09-01 일련번호 14-02)