■ 청구내역

○ 사례1(남/77세)

  - 청구 상병명: 기타 명시된 추간판전위

  - 주요 청구내역: 가2가(3) AB302 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용기본입원료  1*1*1 

 

○ 사례2(여/51세)

  - 청구 상병명: 기타 명시된 추간판전위

  - 주요 청구내역: 가2다(3) AB342 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용4인실입원료  1*1*3 

 

○ 사례3(여/65세)

  - 청구 상병명: 기타 명시된 추간판전위

  - 주요 청구내역: 가2가(3) AB302 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용기본입원료  1*1*1 

 

○ 사례4(여/69세)

  - 청구 상병명: 기타 명시된 추간판전위

  - 주요 청구내역: 가2마(3) AB372 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용 2인실 입원료  1*1*1 

 

○ 사례5(남/34세)

  - 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

  - 주요 청구내역: 간호·간병 AO300 병원기본입원관리료  1*1*1 

                   간호·간병 AV3300S0 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담가산적용 병동지원인력당환자수7명이하]  1*1*1 

 

○ 사례6(여/52세)

  - 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

  - 주요 청구내역: 간호·간병 AO300 병원기본입원관리료  1*1*1 

                   간호·간병 AV3300S0 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담가산적용 병동지원인력당환자수7명이하]  1*1*1 

 

○ 사례7(여/60세)

  - 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

  - 주요 청구내역: 간호·간병 AO300 병원기본입원관리료  1*1*1 

                   간호·간병 AV3300S0 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담가산적용 병동지원인력당환자수7명이하]  1*1*1 

 

○ 사례8(여/29세)

  - 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애

  - 주요 청구내역: 간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료  1*1*2 

                   간호·간병 AV3300S0 병원 간호사1:12간호조무사1:25 [야간전담가산적용 병동지원인력당환자수7명이하]  1*1*2 

 

■ 심의내용 및 결과

○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적？의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1])

 

○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

 

○ 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021. 11. 1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음

 

○ 동 기관들은 입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관으로, 추간판전위, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 등 상병으로 경피적경막외강신경성형술(PEN) 시행 및 단기 입원한 8건의 청구·진료내역 및 심사사례지침(공고 제2022-264호(척추2A))을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함

 

- 다   음 -

 

○ 사례1(남/77세)

허리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 및 PEN 시술 후 ‘가2가(3) AB302 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용기본입원료’를 청구한 사례임

1년 전 일어서다 넘어지면서 허리를 다친 이후 타 기관에서 수차례 신경차단술을 시행함. 입원 후 감별을 위해 MRI 검사 시행하고 환자의 나이 고령(77세)인 점 등을 감안하여 청구된 입원료는 인정함

 

○ 사례2(여/51세)

허리 통증을 주호소로 4일 입원 진료 및 PEN 시술 후 ‘가2다(3) AB342 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용4인실입원료’를 청구한 사례임

수일이 경과한 동통 및 오래된 골절에 의한 후관절 통증으로 시술 후 환자의 활력징후가 안정적이었으며 신경학적 증상이나 출혈 등 환자 상태 관찰이 필요한 부작용은 발생하지 않았음. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함

 

○ 사례3(여/65세)

허리 통증, 양쪽 골반 통증, 우측 다리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 및 PEN 시술 후 ‘가2가(3) AB302 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용기본입원료’를 청구한 사례임

제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 만성 통증 치료 대상으로 시술 후 환자의 활력징후가 안정적이었으며 신경학적 증상이나 출혈 등이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함

 

○ 사례4(여/69세)

허리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 및 PEN 시술 후 ‘가2마(3) AB372 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 2등급간호관리료적용 2인실 입원료’를 청구한 사례임

시술 후 환자의 활력징후가 안정적이었으며 신경학적 증상이나 출혈 등 환자 상태 관찰이 필요한 부작용은 발생하지 않았음. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함

 

○ 사례5(남/34세)

허리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 및 PEN 시술 후 ‘간호·간병 AO300 병원기본입원관리료’를 청구한 사례임

극심한 통증 호소(통증 척도 8점)하며 응급차 통해 입원함. 급성 요추 염좌에 준한 상태로 보여지며 일상생활이 어려워 입원하여 시술 진행했다는 기록 감안하여 청구된 입원료는 인정함

 

○ 사례6(여/52세)

허리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 및 PEN 시술 후 ‘간호·간병 AO300 병원기본입원관리료’를 청구한 사례임

시술 후 환자의 활력징후가 안정적이었으며 신경학적 증상이나 출혈 등 환자 상태 관찰이 필요한 부작용은 발생하지 않았음. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함

 

○ 사례7(여/60세)

허리 통증을 주호소로 2일 입원 진료 및 PEN 시술 후 ‘간호·간병 AO300 병원기본입원관리료’를 청구한 사례임

진료기록부 검토 결과 통증 척도 8점, 기침 시 발생하는 저림 증상 및 추후 수술 치료 고려한다는 기록 등을 감안하여 청구된 입원료는 인정함

 

○ 사례8(여/29세)

허리 통증을 주호소로 3일 입원 진료 및 PEN 시술 후 ‘간호·간병 AO340 병원4인실입원관리료’를 청구한 사례임

시술 후 환자의 활력징후가 안정적이었으며 신경학적 증상이나 출혈 등 환자 상태 관찰이 필요한 부작용은 발생하지 않았음. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함

 

■ 참고

○ 「입원료 일반원칙」 (보건복지부 고시 제2021-4호, 2021. 2. 1. 시행)

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 

○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

○ 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021. 11. 1. 시행)

○ 건강보험심사평가원 공고 제2022-264호(2023. 12. 1. 진료분부터)

 

 (2023. 9. 18. 인천지원 척추분과위원회)

(공개심의사례 2023-09-18 일련번호 02-02)