■ 청구내역

  ○ 사례1(남/66세)

    - 청구 상병명:

      주) D002 위의 제자리암종

    - 주요 청구내역:

      C5603008 조직병리검사[1장기당]-(Level C-파라핀블록 1~9개)[병리검사 질가산(4%)]            1*1*1

      C5606008 조직병리검사[1장기당]-(Level D-파라핀블록 10~15개)[병리검사 질가산(4%)]          1*1*1

      C5611008 수술시 응급 조직병리검사-동결절편 1개[병리검사 질가산(4%)]                       1*2*1

      C5612008 수술시 응급 조직병리검사-동결절편 2개째부터[동결절편당][병리검사 질가산(4%)]       1*1*1

 

■ 심의내용 및 결과

  ○ ‘나561 수술시 응급 조직병리검사-동결절편’의 사례별 인정여부 및 수가 산정방법에 대하여 논의하고자 부의함.

 

  ○ ‘수술시 응급 조직병리검사-동결절편(이하 ‘동결절편검사’)’은 수술 중 수술의 진행과 범위를 결정하거나 수술에 필요한 정보를 얻기 위해 시행하는 검사임. 2018년 2차 상대가치점수 개편 관련 검체검사 재분류(이하 ‘검체검사 재분류’) 시 절편 수를 기준으로 4개 항목에서 2개 항목으로 변경되었고 최대 산정범위가 정해짐.

 

  ○ 동 행위의 현행 수가는‘나561 수술시 응급 조직병리검사-동결절편’으로‘주’사항에 수술시 동결절편을 이용하여 응급 진단을 한 경우에 최대 11개까지 산정한다고 명시되어있음.‘가. 동결절편: 1개’와 ‘나. 동결절편: 2개째부터’로 구분되며 별도 고시된 급여기준은 없음.

 

  ○ 분과위원회에서는 ① 동결절편검사의 산정기준, ② 동결절편검사와 동일 검체로 시행한 병리검사료 산정방법, ③ 동결절편검사 후 남은 조직으로 시행한 병리검사료 산정방법에 대해 논의함.

 

    - (① 동결절편검사의 산정기준)

      · 조직병리검사의 경우는 “Level·장기별”로 구분하여 산정함. 그러나, 동결절편검사는 수술 중 필요한 정보를 얻기 위해 시행하는 검사이므로‘한 번의 수술’을 기준으로‘Level·장기별’구분 없이 최대 11개 까지 산정하는 것이 타당함.

 

    - (② 동결절편검사와 동일 검체로 시행한 병리검사료 산정방법)

      · 동결절편검사를 시행한 검체로 슬라이드를 만드는 것은 임상에서 통상적으로 시행됨. 동 행위의 행위정의에는‘시술 중 4. 수술 후 동일한 검체를 대상으로 일반적 병리학적 검사를 추가로 실시 가능하다.’고 되어있음.

 

      · 검체의 양이 부족한 경우 등 불가피한 사유로 동결절편검사를 시행한 동일 검체로 조직병리검사를 하는 경우가 있어 별도 산정이 필요하다는 일부 의견이 있었음. 그러나, 검체검사 재분류 시 동결절편검사에 이용된 검체와 동일 검체로 슬라이드를 만드는 것을 포함하여 분류하였으며 행위정의에도 동일 내용이 반영된 만큼 동결절편검사를 시행한 검체는 동결절편검사만 인정하는 것이 타당함.

 

    - (③ 동결절편검사 후 남은 조직으로 시행한 검체의 절편 수 산정방법) 

      · 다수 검체가 의뢰된 경우 악성 종양이 가장 의심되는 검체로 동결절편검사를 시행하고 추가 검사가 필요한 경우는 면역검사, 유전자변이검사 등을 하는 것이 통상적임.

 

      · 동결절편검사를 시행한 검체는 최대 산정범위 내에서 시행한 횟수만큼‘나561 수술시 응급 조직병리검사’수가를 산정하고, 동결절편검사를 시행하지 않은 나머지 검체는 추가 시행한 검사의 수가를 산정하는 것이 타당함.

 

  ○ 이를 종합하여, 사례1(남/66세)에 대하여 다음과 같이 결정함.

 

- 다   음 -

 

  ○ 사례1(남/66세)은‘위아전절제술(설상절제)-림프절 청소를 포함하는 것’수술 과정에서 위 쐐기 절제한 위 조직 1종과, 주변 림프절 1종에 대한 동결절편검사를 시행하였고, 수술 후 절제 위에 대한 조직병리검사와 동결절편검사에 사용하고 남은 위 조직 및 림프절 조직에 대한 조직병리검사를 시행함. 이에 대해, 동결절편검사는‘나561가(수술시 응급 조직병리검사-동결절편 1개) 2회’와‘나561나(수술시 응급 조직병리검사-동결절편 2개째부터) 1회’, 조직병리검사는‘Level D 수가(나560라(2)-파라핀블록 10~15개) 1회와 Level C 수가(나560다(1)-파라핀블록 1~9개) 1회’를 요양급여비용 청구함.

 

    - 검사결과지 참조 시, 위(stomach) 조직은 동결절편검사에서 ‘저등급 이형성증(low grade dysplasia)’, 절제 위 조직병리검사에서는 ‘고등급 이형성증(high grade dysplasia)으로 진단됨. 림프절 조직은 동결절편검사에서 악성 종양 침범 없음(free of tumor), 조직병리검사에서도 악성 종양 침범 없음(permanent section of frozen(0/1) free of tumor) 소견임.

 

    - ‘나561 동결절편검사’는‘1개째×2회, 2개째부터×1회’로 총 3회를 청구하였으나, 위와 림프절에 각각 시행한 2회의 동결절편검사결과지만 제출됨. 동결절편검사는‘Level·장기별’구분 없이‘한 번의 수술’에서의 기준으로 산정하므로‘나561가(수술시 응급 조직병리검사-동결절편 1개)×1회’, ‘나561나(수술시 응급 조직병리검사-동결절편 2개째부터)×1회’로 인정함.

 

    - ‘나560 조직병리검사’는 악성 종양에서 림프절제술이 병행된 경우는 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2017-256호, 시행일 2018.1.1.)에 따라 블록수를 합산하여 ‘나560라’로 산정하도록 정해져 있음. 이 건은 조직병리검사에서 블록수가 위(stomach) 10개·림프절 1개이나, 림프절은 동결절편검사를 시행한 동일 검체로 조직병리검사를 시행하여 ‘나560 조직병리검사’수가의 별도 산정은 불가하므로 총 블록수는 10개에 해당함.

 

    - 이에 따라, 조직병리검사 수가산정은‘나560라(2)(Level D 파라핀블록 10~15개)×1회’로 인정함. 아울러, 동결절편검사를 시행한 검체는 동결절편검사만 인정함이 타당하므로, 동결절편검사로 사용한 위 쐐기 절제 조직에 대하여 조직병리검사‘Level C 수가(나560다(1)-파라핀블록 1~9개) 1회’ 청구는 인정하지 아니함.

 

■ 참고 

  ○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

  ○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제2장 제2절 병리 검사료

 

[2023. 11. 16. 병리과 분과위원회]

[2023. 12. 26. 중앙심사조정위원회]

(공개심의사례 2024-01-31 일련번호 01-02)