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실손보험 청구 간소화, 악용 가능성 예의 주시

실손보험대책위, 보험사 진료내역·규모 파악, 진료 정보 보유 절대 불가

이상철 기자 kslee@whosaeng.com | 기사입력 2024/10/08 [08:58]

실손보험 청구 간소화, 악용 가능성 예의 주시

실손보험대책위, 보험사 진료내역·규모 파악, 진료 정보 보유 절대 불가

이상철 기자 | 입력 : 2024/10/08 [08:58]

▲ (왼쪽부터)박준일 위원, 김승진 위원, 이태연 위원장, 이봉근 간사.


【후생신보】  “실손보험 청구 간소화 제도는 국민들의 편의를 위해 필요한 제도이지만 개인정보 유출, 보이스 피싱에 악용될 가능성, 보험회사에서 환자의 진단 코드 같은 의료 정보를 이용해 지급 거부나 보험갱신 거부 등의 악용할 가능성에 대해서 예의 주시하고 이를 모니터링하는 한편, 의료기관에 전가될 행정적 문제를 최소화 하기 위해 적극 노력 중입니다”

 

대한의사협회 실손보험대책위원회(위원장 이태연)는 지난 2일 의협 출입기자단과 가진 간담회에서 오는 25일부터 30병상 이상 병원부터 시행되는 실손보험 청구 간소화 제도 관련, 제도의 악용 가능성 모니터링과 정당한 행정비용 보상을 금융위원회에 요구하고 있다고 밝혔다.

 

실손보험 청구간소화법(보험업법)은 의료기관이 보험금 청구를 위해 필요한 서류를 전자적으로 전송할 수 있도록 전산화하는 것으로 전산화된 서류는 의료기관에서 중계기관을 거쳐 보험사에 전달하도록 되어 있다.

 

이태연 위원장은 “수차례 금융위 주재 실손보험청구전산화TF에 참여해 보험업계와 금융위원회가 요구하는 단일 전송대행기관 지정은 획일적이고 강제적으로 전 세계적으로 플랫폼 비즈니스가 관의 주도로 이뤄지는 사례가 없다는 의견을 개진했다”며 “의협의 의학정보원, 약사회의 약학정보원 등 자료 집적이 없는 바이패스의 허브 역할만 수행하는 관리 역할기구로서 복수 전송대행기관 설정을 요구해 왔다”고 밝혔다.

 

하지만 전송대행기관은 보험개발원으로 지정이 되고 자체적으로 시스템을 구축해 실손청구를 대행하고 있는 요양기관과 민간 핀테크 업체를 통한 실손청구를 대행하고 있는 요양기관 등 기존방식을 이용하고 있는 의료기관들의 정보대행기관 단수 지정에 따른 피해를 방지하기 위해 기존방식도 허용한 상황이라는 것이다.

 

또한 의협 의학정보원을 중심으로 실손보험 청구 전산화 참여를 고려하고 있으며 기존 EMR 업체와 협의와 검토가 필요한 상황으로 추후 신속하게 청구 대행에 참여할 수 있도록 준비하고 있다고 밝혔다.

 

다만 의학정보원이 설립되지 않아 의학정보원이 만들어진 후 보험개발원처럼 운영할 것인지, 아니면 단순 전송대행기관으로 갈 것인지에 대해 고민 중이라는 것이다.

 

그러나 의료계는 실손보험 청구 간소화는 부작용이 발생할 가능성이 높다며 우려를 표시하고 있다.

 

특히 의료기관이 직접 보험사에 청구 서류를 제출해 하기에 보험사들이 과잉진료나 유도진료가 의심되면 서류를 제출한 의료기관을 상대로 소송을 제기할 가능성 높다는 것이다.

 

이에 대해 이봉근 간사는 “부족한 정보로 과잉진료를 판단하는 것은 어불성설”이라며 실손보험 청구 간소화 제도는 환자 편의를 위한 것이다. 보험사의 이익 취득 목적이 아니라는 점을 분명히 했다.

 

그는 “실손보험 청구 전산화 사업 중 발생할 수 있는 개인정보 유출, 보이스 피싱 악용 가능성, 보험회사에서 환자의 진단 코드 같은 의료 정보를 이용해 지급 거부나 보험갱신 거부 등의 악용할 가능성에 대해 예의 주시하고 모니터링할 것”이라며 “행정 인력이 많지 않은 의원급 의료기관은 청구 대행에 따른 불필요한 행정 낭비가 우려되므로 이에 대한 정당한 행정비용보상을 금융위에 요구하고 있다”고 밝혔다.

 

실손보험 청구 전산 시스템 구축의 부진도 문제다.

 

금융위에 따르면 30병상 이상 병원 4,235개소 중 10월 25일에 실손보험 청구 전산화를 시행하는 곳은 283개소(6.7%)로 확인됐으며 종합병원과 병원 중 비교적 규모가 작은 병원 3,857곳의 참여 비율은 2.7%에 그치고 있다.

 

이와 관련 이태연 위원장은 “의료기관이 참여를 거부하고 있는 것이 아니라 상용 EMR 업체의 참여가 어려운 상황이다. 상급종합병원은 자체적으로 사용하고 있는 시스템을 통해 확산사업에 참여했지만 규모가 작은 병원에서는 시스템을 자체적으로 구축할 수 없어 상용 EMR 업체를 통해 참여할 수밖에 없다”고 설명했다.

 

이어 “상용 EMR 업체도 사업에 참여하기 위해 보안, 서버의 확산 및 유지 보수 등 시스템 구축에 비용이 발생하는데 비용을 제공할 주체가 정해지지 않아 현실적으로 사업에 참여하기 어려운 상황”이라며 “이미 EMR 업체들이 핀테크 업체 등과 계약을 맺어 보험개발원 없이 청구간소화를 할 수 있는 기관수가 1만 5,000여 곳이 넘어 해당 기관들이 강제적으로 보험개발원과 개별 계약을 다시 맺기는 어렵다”고 말했다.

 

따라서 의협은 이런 문제점들에 대해 개선을 요구했지만 정부가 세부적인 사항을 고려하지 않고 지나치게 빠른 속도로 추진한 만큼, 대응 방안을 철저히 강구해야 한다는 것이다.

 

이에 상급종합병원이나 종합병원은 보험개발원을, 이외 종별은 핀테크 업체를 통한 간편청구를 진행하는 ‘투트랙’ 구도로 운영해야 한다는 의견도 제기되고 있다.

 

박준일 위원은 “확산사업 추이를 볼 때 중소병원들은 현실적으로 보험개발원을 전송대행기관으로 활용하는 시스템을 구축하기 어렵다”라며 “상급종합병원이나 종합병원은 자체 EMR 시스템을 갖추고 있어 보안이나 시스템 변경을 통해 보험개발원과 연결이 가능하지만 상용 EMR 업체에 의존하고 있는 중소병원들은 전자적인 연결 권한을 가지고 있지 않다”고 지적했다.

 

따라서 보험개발원 시스템 구축과 활용이 어려운 의료기관은 기존 민간 핀테크 업체들이 구축한 서비스를 활용하는 등 개방적이고 점진적인 방안에 대해 고려해야 한다는 것이다.

 

특히 실손보험 청구 간소화 제도를 통해 보험사들이 의료기관의 진료내역과 규모를 파악하고 환자 진료 정보도 보유하게 돼 다양한 문제점이 발생할 것이라는 우려에 대해 이태연 위원장은 “진단에 따른 각종 책임도 의사가 질 수 있다는 점을 고려해야 하며 정제 없는 무분별한 진료코드 전송으로 환자 피해 발생 등 문제가 발생할 수 있어 절대 수용할 수 없다는 입장을 명확히 했고 금융위도 공감하고 있다”고 말했다.

 

그는 “실손보험 청구 간소화는 전송대행기관인 보험개발원에 환자의 정보 등이 집적되지 않고 정보는 어떠한 형태로든 사용이 불가능함을 전제로 시작된 사업이다. 정보 축척에 따른 악용 또는 왜곡을 통해 진료권 제한, 보험가입 제한, 보험금 지급 거절 등의 문제가 발생한다면 사업을 계획한 금융위원회와 관리 감독을 이행하지 못한 금융감독원에 책임이 있다”고 말했다.

 

한편 이날 간담회에서 동석한 김승진 위원은 실손보험 청구 간소화는 현 정부의 공약사항이라며 "실손보험의 근본 목적은 건강보험심사평가원에서 심사를 하도록 해 결국은 재벌 보험사의 이익을 극대화를 추구하는 것"이라고 주장했다.

 

그는 “실손보험 청구 간소화로 손해를 보는 사람은 환자와 국민”이라며 “국민을 위해서라도 실손보험 청구 간소화와 실손보험의 제2의 간강보험화는 반드시 막아야 한다”고 강조했다.

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