1. 비만의 개요  김민정 이사장(대한비만연구의사회, 미하나클리닉 원장)   2. 비만의 생활습관조정 방법(Life Style Modification, LSM)  이철진 회장(대한비만연구의사회, 좋은가정의원 원장)   3. 국내 허가된 비만치료제의 정리  정석후 학술이사(대한비만연구의사회, JC김내과의원 원장)   4. 출시 예정 비만치료제 PREVIEW  전승엽 학술이사(대한비만연구의사회, 에프엠가정의학과의원 원장)

  

  

 

2. 비만의 생활습관조정 방법(Life Style Modification, LSM) - 이철진 회장 

 

▲ 대한비만연구의사회 회장, 좋은가정의원 원장 이철진

다이어트(식이습관조절)는 필히 요요(체중 재증가)를 수반하게 된다. 또한 현대인의 식생활습관은 비만을 초래함과 동시에 당뇨병등 필히 성인병(만성생활습관병)을 동반하게 된다. (최근에 나오는 신약들은 비만과 당뇨에 동시 적용되는 약들이 대부분이다.) 따라서 질병 치료 및 예방을 위해 다이어트 즉, 체중감소는 꼭 필요하다.

 

특히 10-15% 체중감소를 하면 질병 치료 및 예방이 가능해서 성인병 약을 끊을 수 있게 된다. 그래서 WT Garvey 박사는 2세대 비만약(ex-위고비, 마운자로)의 정의를 위약보다 10% 이상 체중감소를 해주거나, 절반 이상에서 15% 이상 체중감소를 보이는 약을 2세대로 칭했다.

 

비만약으로만 10-15% 체중감소가 가능하면 좋겠지만, 현재까지 나와있는 어떤 약일지라도 끊으면 바로 체중 재증가를 초래하게 된다. 따라서 LSM 즉, 생활습관조정을 통해서 비만이 되는 인자를 날려버려야 지속적인 건강함을 얻을 수 있게 된다. 우리가 처방하는 비만약 등을 통해 체중을 빼주는 기간동안, LSM을 환자에게 심어주는 계기로 삼아야 할 것이다.

▲ 그림 : 10-15% 이상 체중감소를 하면 제2형 당뇨 예방 및 완치, 합병증 감소, 고혈압 수면무호흡증 지방간 등의 치료에도 도움이된다. 이런 10-15% 체중감소를 해주는 약을 2세대 비만약으로 칭한다.

지속적인 LSM을 본인 스스로의 의지로 할 수 있으면, 다이어트 완성이라고 생각한다. 즐거워서 지속적으로 운동하고 있는 사람이면 뭘 더 바라겠는가? 기쁜 마음으로 절식하고, 만족하는 삶을 살아가게 도와주는 게 궁극적인 목표라 하겠다.

 

많은 양을 더 먹어야 비만이 되는 것이 아니라 아주 조금만 더 먹어도 비만이 된다는 30년 통계로 보여준 미국 저널이 시사하는 바는 크다. 그 저널 내용을 간략 요약하면, 매일 기준점보다 7 kcal를 더 먹으면 20여 년 후에 10 kg이 증가한다고 한다. 오레오(OREO) 쿠키 한 개 중 부스러기 한 조각을 더 먹었을 때 벌어지는 일이다. 따라서 정상 체중을 장기간 유지하며 지낼 확률은 인구 중 0.05% 미만만 가능하다는 통계 보고도 있다. 비만한 사람이 정상 체중이 될 확률은 매년 1% 미만이다.

 

더더군다나 대부분의 현대인의 삶은 살찌는 습관에 노출되어 있다. 살찌는 음식이나, 단짠지맵(달고 짜고 기름지고 매운 음식들)에 중독되기 쉬운 환경이다. 달달한 high-fructose corn syrup (HFCS) 같은 정제 탄수화물로 만들어진 음식들이 널려 있으니 문제인 것이다. 열량 발생에는 적은 역할을 하면서 식탐만 가득 올려 비만에 큰 기여를 하는 대표적인 음식들이다. 따라서 이러한 음식을 통제하고 절제하는 것이 모든 다이어트 식이요법의 기본 조건이 되고 있다. 그러나 중독성 때문에 정제 탄수화물을 줄이는 것 또한 현실적인 어려운 점이 많다. 중독은 양을 적게 먹어서는 해결하기가 쉽지 않기 때문에 횟수를 줄여야한다. 즉, LSM 초기에는 그 중독된 음식과의 단절만이 해결책인 것이다. 그래서 더욱 어렵다.

 

또한 그 중독에서 벗어났다 하더라도 다시 재중독은 너무 쉽다. 그래서 요요가 계속 반복되는 것이다. 한창우 선생님(중독치료 전문가)의 “비만은 중독이다”라는 책에 보면 ‘한번 중독 환자가 다시 중독되는 데는 0.1초도 걸리지 않는다’라는 글귀가 있다. 매우 동감하는 내용이다. 따라서 비만 환자를 대할때에 긴 호흡으로 환자를 비만 환경에서 벗어나게 해주는 틀에서 대해주는 것도 또한 필요하다. 

 

직역마다 나이마다 처한 환경에 따라 다양한 환경들이 펼쳐져 있어 개별적으로 LSM을 적용시켜줘야 하는 어려운 점이 있다. 또한 개개인이 믿는 신념에 따라 달라질 수 있다. 학계에서 오래된 Low Carb(저탄고지로 대표되는) vs High Carb의 논쟁까지 포함시키지 않더라도, 개개인의 신념에 맞춰 커스터마이징 시키는 노력도 또한 필요하게 된다.

 

위의 내용을 정리하면, 중독질환인 비만을 벗어나기 위해서는 엄청나 노력이 필요하다는 것이다.

 

따라서 비만치료에서 가장 중요한 부분은 동기부여 및 결심을 유지하는 것이다. 비만관리는 평생의 과업으로, 자기 자신과의 싸움을 통해서 얻어내는 과정이기 때문이다. 특히 현대인의 생활처럼 비만을 야기하는 생활환경에서 더 큰 의지와 동기가 필요하다.

 

동기 부여의 방법으로 질병이 있거나, 질병의 가족력이 있는 환자에게는 치료 목적이나 예방목적이 도움이 된다. 특히 갱년기의 여성은 몸의 변화와 함께 질병의 시작이 되는 나이인지라 동기부여에 질병이 도움이 된다. 특히 비만과 일접한 당뇨 인구의 증가는 엄청나기에 주목해야 한다. 최근 4년 사이 당뇨병학회 자료에 따르면 당뇨인구는 500만명가량에서 600만명으로 증가한 상황이다. 더욱 큰 증가는 당뇨전단계 환자들이다. 900만명에서 22년 팩트시트 자료에 따르면 1500만명 가량이다. 합하면 성인 중 2100만명이 당뇨 및 당뇨전단계 환자들인 것이다. 환자 중에 대부분이 당뇨관련질환자이거나 가족력이 분명 가능하리라. 또한 혈압 환자도 1000만명이 넘기에 모든 생활습관병과 비만의 관련성이 있다.

 

아래 당뇨 환자 중에 80%가량은 비만 및 과체중으로 보인다. 또한 1kg 체중을 빼면 HbA1c 0.1을 줄일 수 있으니 당뇨 치료와 체중감소는 동일한 용어로 사용 가능하다. 

젊은 연령대에서는 결혼이나 웨딩촬영, 해외여행 등의 사진촬영등이 동기부여가 쉽게 된다. 각각의 환자들에게 살을 절실히 빼야하는 이유를 찾아 주는게 우리의 임무가 되리라. 그래서 우리의 말을 잘 따르는 Compliance(순응도)를 넘어, 본인 스스로도 원해서 하게 되는 Adherence 단계에 이르게 된다. 

 

동기부여가 탑재된 상황에서 정제탄수화물 끊게 해주는 것이 급선무이다. 환자의 식습관 내용을 파악해서 술, 믹스커피(블랙 이외의 모든 커피), 음료수(물 차 이외의 모든 음료수), 과자, 빵, 면 등을 중단하게 해줘야 한다. 모두 다 하는게 불가능해 보이면 제일 중요한 한가지라도 중단하게 해주는 것이다.

 

또한 야채나 생선 고기 등 건강한 음식을 늘릴 수 있는 방법도 강구해줘야 한다. 영양교육은 건강한 영양지식 및 음식섭취에 대한 정보의 제공과 함께 이뤄져야 좋다. 하지만 너무 많은 것을 알려줬다 해서 환자가 행하는 것도 어려운것도 현실이다. 한두가지만 알려주고 지키게 하는 게 더 현실적인 방법이 되리라. 예를 들어 자기전에 4시간이내에는 물 야채 이외에는 먹지마라! 등등등 한두가지만 지키게 오더를 주면 된다.

 

또한 식사행동 조절을 통해, 천천히 먹게 하거나, 먹는 순서 조절(야채 -> 고기 -> 탄수화물 순서로 먹게 함) 등으로 건강한 식사행동을 만들어 나가는 것도 방법이 된다. 

 

아래에는 필자가 환자에게 하고 있는 것 중에 실제 적용해볼만 사례들로 구성해 보았다. 참고해서 본인 환자에 커스터마이징이 필요하리라 생각되어진다. 

 

1)체중을 뺄때는 충격을 줘야한다. 환자가 변화된 흐름을 느끼게 해줘야 더 쉽게 빠진다. 반대로 체중 유지할때는 약물이 줄거나 테이퍼링시에도 충격을 느끼지 않게 해줘야 한다. 뇌의 식욕중추에서 약물의 세기가 줄어들거나 운동의 강도가 높아졌다 해서 흐름을 바꾸지 않게 충분히 많이 먹고 있다고 느끼게 해줘야 한다.

 

2)우리나라 사람 성격은 급하다. 특정 시점 시점에서는 이 부분을 고려해서 변화를 줘야 한다. 약물도 하나의 방법이 된다. 새로운 행동 요법을 하나씩 제시해줘야하는 시기이다. 운동이나 절제나 등등을 통해서… 

 

3)술, 콜라, 커피, 과자 등 정제탄수화물 버리기는 세뇌에 가까운 수준으로 해줘야 한다. 환자 스스로 중독되어 있던 음식은 버리는 다짐을 계속 하게 해야한다. 환경도 조절해야 한다. 집이나 사무실 등에서 본인이 다이어트 하고 있음을 알리고, 적극 도움을 받아야한다. 눈 앞에 보이지 않게 하는 건 기본이다. 자극조절기법이라고도 한다. 또한 본인에게 잘 지켰을 때 상을 주는 것도 한가지 좋은 보상기법이 될 수도 있다.

 

4)배 부른 생각을 환자가 품게 해줘야 한다. 음식의 많은 양이 필요한 환자는 야채 양이라도 늘려 가능하게 해줘야한다. 요즘은 샐러드를 배달로도 가능한 상태이니 충분히 방법은 있으리라 본다. 자기 최면이 제일 중요하다고 생각한다. 먹는것 자체도 사랑하게 하고, 안먹는것 즉, 배고픈 공복감도 즐기게 해줘야한다. 요즘 음식 과자 간식이 너무 접근이 쉬워 배고픔을 느낄 겨를이 없는 게 사실이다. 

 

5)스트레스 줄이고 즐겁게 해야 한다. 특히 코티졸 등의 호르몬 때문이다. 물리적 혹은 감정적인 스트레스가 비만 환자들에게 폭식이나 감정적 과식으로 연결되게 만든다든지, 이제까지 지켜 왔던 조절을 무너뜨리게 하는 결과를 가져와 체중조절이나 유지를 깨 버린다. 긴장완화기법, 자기주장 및 의사소통훈련, 문제해결훈련, 대인관계치료, 인지 재구조화 훈련 및 행동프로그램을 통한 생활관리 등과 같은 복합적인 인지행동 치료 프로그램등이 있다고 한다. 말이 너무 어려운데, 필자의 경우에는 운동이나 영화나 만화 등 본인이 다른 곳에 흠뻑 빠질 수 있게 컨트롤 하는 능력을 키워줘야 하리라!!! 

 

6)간헐적단식(12:12 → 16:8 → 5:2 → ADF, 공복 시간을 점진적으로 증가시키면 도움이 된다) 및 저탄고지, FMD(Fasting mimicking diet, 단식모방식이)도 부분부분 맞는 환자들이 분명히 존재한다. 적절히 맞춰서 해주면 시너지가 되리라. 각각의 식이 방법들은 지면관계상 생략한다. 워낙 유명했던 식이방법인지라 찾아보면 잘 나와있다. 

 

7)F/U(추적관찰)은 최대한 짧게 자주하는 게 좋다. 일주일에 한번 방문하게 하면 환자에게 동기부여가 더욱 되게 하리라. 메조테라피 등의 시술이나 IVNT 등을 활용하면 더욱 시너지가 가능하다.

 

8)긍정적인 생각이 꼭 필요하다. 다이어트는 자기 자신과의 오랜 시간이 필요한 투쟁의 연속이다. 긍정적으로 접근해야만이 이 투쟁에서 이기게 된다. 즉, ‘100g이나 빠졌네’ 라고 본인 스스로 생각해야한다 vs ‘이번주에는 3kg밖에 안 빠졌네’ 이런 부정적인 생각은 환자 본인을 너무 힘들게 만든다. 

 

9)한번에 하나씩만 해도 많은 것을 바꿀 수 있다. 따라서 일주일에 너무 많은 것을 요구하지 마라!!! 

 

10)자기관찰기법 : 식사일기 등을 작성하도록 교육하는 것이다. 또한 체중을 정기적으로 체크하게 하는것도 좋다. 디지털 플랫폼 등을 활용해도 도움이 된다.(눔이나 등등등)

 

비만이라는 것이 습관의 문제라고 보고 이를 교정하는 가장 좋은 방법이 되리라. 음식을 먹은 시간, 장소, 열량을 기록하는 것이 기본이고, 덧붙여서 당시 음식을 섭취할 때의 감정이나 느낌을 같이 기록하는 것도 좋다. 또한 운동량이나 배변 정도도 같이 기록하기도 한다. 식사일기에서 주의할 것으로 기본적인 식사 외에 간단한 스낵, 과자류, 음료수, 커피, 차 등을 놓치지 않아야 한다.

 

많은 비만 환자들은 “나는 먹는 것도 많이 먹지 않고 운동도 열심히 하는데 살이 더 찌는 것 같다”고 얘기한다. 그러나 대부분 착각일 가능성이 높다. 스스로 본인의 상태를 먼저 파악하는 것이 비만 치료에 있어서 첫걸음이자, 제일 중요하다.

  

11)신체적 활동 늘리기 : 다이어트 초기 1-3개월 동안에는 필자는 운동 워밍업 단계로 본다. 하고 싶은 운동을 찾는 단계인 것이다. 좋아서 할 수 있는 운동 찾기이다. 유지치료시 꼭 필요한 부분이 운동이기에 그때까지 찾기만 하면 된다. 그러나 이게 말처럼 쉽지는 않으니 여러가지 운동등을 추천해 줘야 한다. 자가용 대신 정거장까지 걸어가기나 집안일 도와주기나 수영이나 조깅 등등등

 

12)대체행동기법 : 배고프면 빵을 먹던 환자에게 어떤 음식으로 대체할 것인지 혹은 행동을 할 것인지를 결정하는 것이다. 쉽지 않은 방법이지만 우리나라에 정말 많은 빵순이들이 있기에 필요한 부분이 된다.

 

13)요요 방지 : f/u이 끊긴 환자 중에 체중 재증가시 2-3kg만 다시 증가해도 바로 병원에 오게 해야 한다. 이 부분만 지켜도 체중 재증가를 막을 수 있다. 대부분 환자는 빠진 체중의 60-70%가 회복되었을 때 병원에 방문하는 경우가 너무 많다. 또한 운동이 체중 유지치료에느 필수이니 좋아하는 운동찾기가 꼭 필요하다. 집에서 운동하는 것, 개인 트레이너와 금전적 보상, 단기간 운동과 집에 운동기구를 두는 것, 좌식활동을 줄이고 일상생활에서 활동을 올리는 방법, 운동량을 올리는 방법 등이 있다. 제일 중요한 것은 지지자가 꼭 필요하다. 가족이 있으면 같이 운동하는 것도 매우 좋은 방법이 된다. 

 

14)책에 적힌 인지행동치료는 내게는 어렵지만 그대로 옮겨보면 다음과 같다.

 

첫째 환자의 지각, 생각, 그리고 믿음을 재구성한다. 둘째 치료 과정을 거치면서 감정적 행동적 변화를 이끌어내며, 셋째 환자의 상황 대처기술 및 능력을 발전시키려고 한다. 결국 지각을 이용한 인지 과정이 환자의 문제를 지속시키는 데 중요한 역할을 하고 있다고 본다. 예를 들어 우울증의 경우 자신을 둘러싼 환경에 대한 부정적인 인식, 인지과정을 통해 우울한 생각을 증폭시킨다. 따라서 환자 개개인에게 이런 부정적인 인지과정에 변화를 가져오게 해 부정적인 생각과 행동에 긍정적 변화를 가져오려는 것이 인지행동치료이다. 따라서 인지행동치료를 통해 환자는 이전과 다른 방식으로 자극을 인지하려고 노력하고, 새로운 방식으로 행동을 시도하도록 유도해야 한다.

 

환자에 대한 평가를 하기 위해서는 환자를 정확하게 아는 것에서부터 시작해야 한다. 환자의 과거부터 현재까지 시간 순서대로 기록하는 것이 필요하다. 또 환자의 감정, 충동 조절능력, 식이 습관들을 미리 판단할 수 있다면 치료에 도움이 되는데, 이를 위해서는 설문지 조사를 하는 것이 일반적이다. 이처럼 환자의 상태를 정확하게 파악을 했다면 치료 기간과 치료 시간을 정하는 것이 중요한데, 되도록 상담 시간을 주기적으로 일정하게 가져가는 것이 좋다. 

 

환자에게 적절한 동기부여를 통해, 한두가지로 시작된 행동 변화를 지속하게 해줄 수 있는 조언을 해주면 적절하다 생각한다. 따라서 1-2주 간격으로 지속적인 f/u을 통해 상담 및 국소비만치료나 영양치료와 함께 해주면 좋으리라. 비만 환자는 본인과의 싸움으로 많이 힘든 상태이기에 주치의의 지지와 함께 조언이 많은 힘이 된다. 의사에게 체중을 빼라는 조언을 들은 의학적 동기 부여(medical triggers)가 초기 체중 감소 및 체중 유지에 가장 큰 역할을 하였다고 저널에 나와있기까지 한다. 이 모든 것이 가능케 하려면 순응도의 수준이 최고 단계인 Adherence까지 탑재될 수 있도록 환자와의 관계도 중요하리라 생각한다.