【후생신보】  강직성 척추염은 유전적 원인이나 면역계의 이상으로 비교적 젊은 연령에서 많이 발생하는 염증성 질환이고, 디스크 같은 퇴행성 척추염은 물리적 충격이나 과도한 사용으로 인한 비염증성·퇴행성 질환이다. 지난해 JAK 억제제의 급여 등재로 인터루킨 17A 억제제 이후 사용 가능한 치료 옵션이 확보되면서 TNF 억제제를 사용 중인 환자가 인터루킨 17A 억제제를 사용할 수 있는 기회가 열렸다. 이와함께 인터루킨 17A 억제제의 급여 기준도 확대됐기 때문에 초기부터 TNF 억제제 대신 인터루킨 17A 억제제를 사용할 수도 있다. 따라서 생물학적 제제의 1차 및 2차 사용 모두에서 탈츠의 역할이 확대될 것으로 전망된다. 본지는 대한류마티스학회 홍승재 보험이사(경희대병원 류마티스내과 교수)를 만나 급여 기준 확대에 따른 환자 치료 환경 및 시장 변화에 대해 알아보는 시간을 마련했다.<편집자주>

 

 

홍 교수는 먼저 강직성 척추염의 치료 관련 생활습관 교정과 운동치료를 하는 것이 가장 중요하다고 말했다. 그는 “약물치료의 경우 과거에 비해 선택할 수 있는 약제가 많아져 환자에게 큰 희망이 되고 있다”며 “이중 TNF 제제, 인터루킨 17A 억제제, JAK 억제제 등의 생물학적·표적치료제가 치료 패러다임을 바꾸고 있다”고 소개했다.

 

환자들이 ‘약제를 사용한 이후 다른 삶을 산다’고 표현할 정도로 좋은 효과를 보였다는 홍 교수는 “인터루킨 17A 억제제는 TNF 억제제의 효과가 떨어지거나 내성이 발현될 시점에 등장해 환자들에게 희망을 줬다. 2022년까지는 급여 기준이 다소 제한적이었으나 2023년 12월엔 급여 기준도 많이 개선됐다”며 “JAK 억제제도 급여에 등재돼 2024년에는 환자가 다양한 치료제를 사용할 수 있는 기회가 열릴 것으로 기대한다”고 말했다.

 

특히 그는 JAK 억제제가 급여에 등재 되면서 생물학적 제제의 1차 및 2차 사용 모두에서 탈츠의 역할이 확대될 것으로 전망했다.

 

홍 교수는 “2022년까지는 TNF 억제제에 이어 인터루킨 17A 억제제를 사용할 경우, 이후 급여 가능한 치료 옵션이 없었기 때문에 최대한 기존 치료를 유지해야 했다”며 “그런데 JAK 억제제의 급여 등재로 인터루킨 17A 억제제 이후 사용 가능한 치료 옵션이 확보되면서 TNF 억제제를 사용 중인 환자가 인터루킨 17A 억제제를 사용할 수 있는 기회가 열렸다”고 강조했다.

 

또한 “인터루킨 17A 억제제의 급여 기준도 확대됐기 때문에, 초기부터 TNF 억제제 대신 인터루킨 17A 억제제를 사용할 수도 있어 생물학적 제제의 1차 및 2차 사용 모두에서 탈츠의 역할이 확대될 것”이라고 전망했다.

 

이와함께 홍 교수는 탈츠의 특장점은 동일 계열 치료제에 비해 효과와 안전성은 비슷하지만 투약 편의성에서 차이가 난다고 밝혔다.

 

홍 교수는 “탈츠의 특장점은 TNF 억제제와의 차이 그리고 동일 계열 치료제인 세쿠키누맙과의 차이 두 갈래로 설명할 수 있다. TNF 억제제가 금기시되는 환자에게 초기에 사용할 수 있고 이때 척추의 강직 등 방사선적인 진행을 늦춘다는 장점이 있다”고 말했다.

 

특히 “탈츠와 세쿠키누맙의 경우 효과와 안전성은 비슷한데, 투약 편의성에서 차이가 난다. 탈츠는 생물학적 제제 경험이 없는 강직성 척추염 환자에게 한 달에 한 번 주사하는데 처음 6개월까지는 한 달 분만 처방이 가능하기 때문에 자연스럽게 6개월 동안은 내원해서 투약하게 된다. 그래서 6개월간 충분히 주사법을 배우고 주사 경험도 쌓은 후 자가주사로 전환할 수 있다는 것이 장점”이라고 밝혔다.

 

아울러 탈츠는 환자평가도 좋다고 말했다. 홍 교수는 “건선을 동반한 환자, 그중에서도 젊은 여성 환자의 반응이 좋다. 성별에 따라 인해 느끼는 불편함이 다를 텐데, 여성 환자의 경우 탈츠 투약 후 건선이 사라진 점에 대해 만족도가 높다. 물론 건선 같은 동반질환이 없는 환자의 반응도 좋아 앞으로 기대가 크다”고 말했다.

 

또한 자가주사에 대해서도 여성의 부담이 비교적 큰 편이라는 홍 교수는 "탈츠는 한 달에 한 번 투약하기 때문에 내원해도 큰 부담이 없고 JAK 억제제는 경구제라 투약 편의성이 높지만 매일 먹어야 하는 점에 비해, 한 달에 한 번 맞는 주사제로 강점은 분명한 것 같다" 강조했다.

 

다음은 홍승재 교수와 일문 일답.

 

Q : 현재 국내 강직성 척추염 환자는 몇 명 정도인가?

 

A : 국내에서 강직성 척추염으로 진료받은 환자는 2022년 기준 52,616명이다. 강직성 척추염을 비롯한 척추 관절염의 인식 향상을 위한 학회와 제약사의 노력으로 유전자 검사나 MRI를 통한 조기 진단이 활성화되면서, 환자 수는 해마다 늘고 있다.

 

Q : 성별에 따라 발병률에 차이가 있는가?

 

A : 성비는 대략 남자 3, 여자 1 정도다. 옛날에는 강직성 척추염을 ‘남성의 병’이라고 부를 정도로, 여성은 가볍게 앓거나 모르고 지나가는 경우가 매우 많았다. 그런데 최근 질환에 대한 인식이 개선돼 여성들의 검진이 늘어나면, 발생률이 많이 증가하는 추세다.

 

Q : 관절염이나 디스크 등 타 질환들과 다른 강직성 척추염만의 특징적인 증상은 무엇인가?

 

A : 매우 중요한 질문이다. 강직성 척추염은 유전적 원인이나 면역계의 이상으로 비교적 젊은 연령에서 많이 발생하는 염증성 질환이고, 디스크 같은 퇴행성 척추염은 물리적 충격이나 과도한 사용으로 인한 비염증성•퇴행성 질환이다. , 강직성 척추염은 염증성 질환이기 때문에 가만히 있으면 통증이 발생하고, 활동을 하면 호전된다. 그래서 자다가 새벽에 통증 때문에 깨는 경우가 많다. 반대로 퇴행성 척추염은 가만히 있을 땐 통증이 없다가, 활동 중에 통증이 발생한다.

 

강직성 척추염을 진단할 때는 특히 ‘골반’이 중요하다. 허리 자체의 병변인 퇴행성 척추염과 달리, 염증이 꼬리뼈인 천골과 골반인 장골이 만나는 천장관절에서 시작해 이후 척추를 타고 허리, 등, 목까지 올라가기 때문이다. 따라서 허리와 골반을 모두 포함해 엑스레이를 촬영해야 두 질환을 구분하는 데 도움이 된다. 실제로 사진을 잘못 찍어서 조기 진단을 놓치는 경우도 꽤 있다. 강직성 척추염 체크리스트 등에서 질환이 의심된다면, 반드시 골반을 포함해 영상 검사를 받는 것이 좋다.

 

Q : 강직성 척추염을 진단하는 기준은 무엇인가?

 

A : 강직성 척추염은 아직 40년 전인 1984년에 도입된 Modified New York Criteria를 통해 진단한다. 이 기준의 가장 큰 맹점은 영상학적으로 질환이 확인돼야 한다는 점이다. 임상 증상과 영상학적 소견을 모두 고려하기 때문에, 임상적 증상이 많아도 영상 검사에서 정상이거나 그 반대일 경우엔 진단이 불가하다. 실제 엑스레이로 뼈의 변화가 확인될 정도면 발병 후 최소 5년은 지난 상태기 때문에, 이 기준만으로는 조기 진단이 불가하다는 문제가 제기돼 왔다.

 

이에 2010년 국제척추관절염학회(The Assessment of SpondyloArthritis international Society, ASAS)는 강직성 척추염을 포함한 척추 관절염에 대한 새로운 진단 기준을 발표했다. 이 기준에 따라 척추 관절염을 진단받는 방법은 크게 MRI 등 영상 검사에서 천장관절염을 확인하는 방법(Imaging Arm)과, 혈액 검사를 통해 HLA-B27 유전자를 확인하는 방법(Clinical Arm)으로 나뉜다 엑스레이상으로 정상이더라도 임상적 증상과 MRI 상 소견 또는 특정 유전자가 확인되면 진단이 가능하기 때문에, 조기 진단을 가능케 한다.

 

Q : 강직성 척추염의 치료 옵션과 치료 방법에 대해 설명 부탁드린다.

 

A : 어느 질환이나 마찬가지겠지만, 생활습관을 교정하고 운동치료를 하는 것이 가장 중요하다. 약물 치료의 경우, 과거에 비해 선택할 수 있는 약제가 많아져 환자에게 큰 희망이 되고 있다. 이중 TNF 제제, 인터루킨 17A 억제제, JAK 억제제 등의 생물학적•표적치료제가 치료 패러다임을 바꾸고 있다.

 

초창기 강직성 척추염 치료에는 비스테로이드소염제(NSAIDs)와 항류마티스 제제(DMARDs)를 사용했다. 그러나 대표적인 항류마티스 제제인 설파살라진은 말초 관절염이 동반된 경우엔 도움이 됐으나, 척추 증상에는 효과가 적었다. 이후 류마티스 관절염 치료제로 개발된 TNF 억제제가 강직성 척추염 환자에게 더 드라마틱한 효과를 보이며 2000년대 초반부터 2010년대 중반까지 사용됐다. 그다음 등장한 것이 인터루킨 17A 억제제로, 현재 탈츠와 세쿠키누맙 두 가지 치료제가 급여에 등재돼 사용 중이다. 최근에는 JAK 억제제도 류마티스 관절염에서 강직성 척추염으로 급여 적응증을 확대했다.

 

Q : 비교적 최근 개발된 생물학적 제제의 치료 효과가 좋다고 들었다.

 

A : 환자들이 ‘약제를 사용한 이후 다른 삶을 산다’고 표현할 정도로 좋은 효과를 보였다. 특히 인터루킨 17A 억제제는 TNF 억제제의 효과가 떨어지거나 내성이 발현될 시점에 등장해 환자들에게 희망을 줬다. 작년까지는 급여 기준이 다소 제한적이었으나, 12월엔 급여 기준도 많이 개선됐다. 동시에 JAK 억제제도 급여에 등재돼, 2024년에는 환자가 다양한 치료제를 사용할 수 있는 기회가 열릴 것으로 기대한다.

 

탈츠 COAST-V, COAST-W 임상연구 결과, 탈츠의 임상적 유효성 및 안전성 프로파일은 이전에 생물학적 항류마티스 제제(bDMARD)를 투여받지 않은 활동성 강직성 척추염 환자를 대상으로 진행된 COAST-V 임상시험과 2 가지 이하의 TNF 억제제 불응 또는 불내성인 강직성 척추염 환자를 대상으로 진행된 COAST-W 임상시험을 통해 확인됐다.

 

COAST-V, COAST-W 임상시험의 1차 평가변수는 ASAS40(국제척추관절염평가학회 반응 기준 40% 이상 개선) 반응률이었다. ASAS40은 통증, 염증, 기능 등 강직성 척추염의 증상을 측정하는 보다 엄격한 평가 지표다. COAST-V 임상연구에서 탈츠 투여군은 치료 16주차에 위약 투여군 대비 유의하게 높은 ASAS40 반응률을 확인했다(탈츠 매 4주 투여군 48%, 위약 투여군 18%, p<0.0001). COAST-W 연구에서도 탈츠 투여군은 위약 투여군 대비 더 높은 ASAS40 반응률을 나타냈다(탈츠 매 4주 투여군 25.4%(p=0.017), 위약 투여군 12.5%).

 

Q : 지난해 연말에 많은 변화가 있었던 만큼, 올해 실제 임상 현장에도 큰 변화가 있을 것 같다.

 

A : 그렇다. 작년까지는 TNF 억제제에 이어 인터루킨 17A 억제제를 사용할 경우, 이후 급여 가능한 치료 옵션이 없었기 때문에 최대한 기존 치료를 유지해야 했다. 그런데 JAK 억제제의 급여 등재로 인터루킨 17A 억제제 이후 사용 가능한 치료 옵션이 확보되면서, TNF 억제제를 사용 중인 환자가 인터루킨 17A 억제제를 사용할 수 있는 기회가 열렸다. 더불어 인터루킨 17A 억제제의 급여 기준도 확대됐기 때문에, 초기부터 TNF 억제제 대신 인터루킨 17A 억제제를 사용할 수도 있다. 그래서 생물학적 제제의 1차 및 2차 사용 모두에서 탈츠의 역할이 확대될 것으로 전망한다.

 

탈츠의 장기 유효성 및 안전성 프로파일을 보면 탈츠는 COAST-Y 임상시험을 통해 이전의 탈츠 임상시험에 참여한 강직성 척추염 환자에 대한 장기적인 임상적 유효성과 안전성 프로파일이 확인됐다. 연구 결과, 이전에 생물학적 항류마티스 제제(bDMARD)를 투여받지 않은 활동성 강직성 척추염 환자에서 탈츠의 치료 116주차 기준 ASAS40 반응률은 64.9%, TNF 억제제 투여 경험이 있는 환자군 47.0%로 나타나, 치료 효과가 장기적으로 유지되는 것을 확인했다.

 

또한 탈츠는 건선(5898명), 건선성 관절염(1401명), 강직성 척추염 (929명) 환자를 대상으로 최대 5년간의 장기 안전성 프로파일을 유지했다. 환자 100인년 당 모든 치료 관련 이상반응(TEAEs) 발생률은 건선 29.5건, 건선성 관절염 50.6건, 강직성 척추염 55.9건으로 나타났으며, 심각한 이상반응(SAEs) 발생률은 건선 5.4건, 건선성 관절염 6.0건, 강직성 척추염 5.5건으로 나타났다.

 

또한 21개의 건선, 건선성 관절염, 강직성 척추염 관련 임상 시험에서 얻은 통합 안전성 데이터에 대한 사후 분석 결과, 탈츠군 중 이전에 결핵을 치료받은 환자에서 잠복결핵 재활성화가 나타나지 않았다.

 

Q : 그렇다면 생물학적 제제를 처방할 때, 처음부터 탈츠와 같은 인터루킨 17A 억제제를 사용하는 비율은 어느 정도 될 것으로 예상하는가?

 

A : 1년은 지나야 정확한 수치를 알겠지만, 지금으로서는 50% 정도로 예상한다. 심부전이나 중증 감염, 결핵 등으로 TNF 억제제 처방이 금기된 환자는 인터루킨 17A 억제제를 초기에 사용할 것 같다. 반면 TNF 억제제가 1차 생물학적 제제로서의 사용 경험이 많다 보니, 아직은 초기에 이를 사용하려는 경향도 있을 것 같다.

 

Q : 인터루킨 17A 억제제의 경우, TNF 억제제와 같은 이상반응은 없는가?

 

A : 아직 TNF 억제제만큼 장기적인 데이터는 없지만, 최대 5년 간의 임상연구를 분석한 결과, 결핵, 감염 등 인터루킨 17A 억제제의 이상반응은 비교적 적은 것으로 나타났다.

 

Q : 인터루킨 17A 억제제 중에서도 탈츠만의 차별화된 장점이 있다면 무엇인가?

 

A : 탈츠만의 특장점은 TNF 억제제와의 차이 그리고 동일 계열 치료제인 세쿠키누맙과의 차이 두 갈래로 설명할 수 있다. 먼저 앞서 말씀드렸던 것처럼, TNF 억제제가 금기시되는 환자에게 초기에 사용할 수 있고, 이때 척추의 강직 등 방사선적인 진행을 늦춘다는 장점이 있다.

 

탈츠와 세쿠키누맙의 경우 효과와 안전성은 비슷한데, 투약 편의성에서 차이가 난다. 탈츠는 생물학적 제제 경험이 없는 강직성 척추염 환자에게 한 달에 한 번 주사하는데 처음 6개월까지는 한 달 분만 처방이 가능하기 때문에, 자연스럽게 6개월 동안은 내원해서 투약하게 된다. 그래서 6개월간 충분히 주사법을 배우고, 주사 경험도 쌓은 후 자가주사로 전환할 수 있다는 것이 장점이다. 반면, 세쿠키누맙은 4주 차까진 매주 투약해야 하므로 매주 내원하거나 자가주사를 해야 하는데, 투약 초반부터 자가주사를 하는 게 쉽지 않다. 그래서 처음 주사 제형의 생물학적 제제를 사용한다면, 탈츠가 우선 선택될 가능성이 높다.

 

그리고 중요한 부분으로, 기존 TNF 억제제 실패 후 탈츠를 고려할 때는 0주차에 80mg을 2회 주사하고 이후 4주에 80mg을 투여하는 것이 표준인데, 탈츠를 1차 생물학적 치료로 시작할 때는 0주차부터 4주에 한 번 80mg을 투여하는 간편한 스케줄을 가지고 있다.

 

Q : 동양인 환자를 대상으로 한 탈츠의 임상연구 데이터가 있는가?

 

A : 동양인 강직성 척추염 환자를 대상으로 진행된 연구는 아직 없지만, 진행한다면 좋은 결과가 나올 것으로 예상된다. 1차 생물학적 제제로 급여 기준도 확대된 만큼, 한국인을 대상으로 탈츠의 우수성을 입증할 수 있는 임상연구를 진행하면 실제 환자를 치료하는 데 큰 도움이 될 것 같다.

 

Q : 실제 진료현장에서 강직성 척추염 환자에게 탈츠를 처방한 사례를 바탕으로, 환자의 반응에 대해 소개 부탁드린다.

 

A : 작년 12월부터 1차 생물학적 제제로 급여 등재됐기 때문에, 실제 진료현장에는 TNF 억제제를 사용하다 탈츠로 바꾼 환자와 먼저 출시된 세쿠키누맙을 사용하다 탈츠로 옮겨온 환자가 반반 정도 있다. JAK 억제제 급여 등재 전까지는 마지막 치료 옵션이었기에 절박한 환자가 많았는데, 다행히 요통을 비롯해 말초관절염, 부착부염 등에서 효과가 잘 나타나고 있다.

 

환자자기평가결과(PRO)도 좋다. 특히 건선을 동반한 환자, 그중에서도 젊은 여성 환자의 반응이 좋다. 아무래도 성별에 따라 인해 느끼는 불편함이 다를 텐데, 여성 환자의 경우 탈츠 투약 후 건선이 사라진 점에 대해 만족도가 높다. 물론 건선 같은 동반질환이 없는 환자의 반응도 좋아 앞으로 기대가 크다.

 

또한 자가주사에 대해서도 여성의 부담이 비교적 큰 편인데, 탈츠는 한 달에 한 번 투약하기 때문에 내원해도 큰 부담이 없다. JAK 억제제는 경구제라 투약 편의성이 높지만 매일 먹어야 하는 점에 비해, 한 달에 한 번 맞는 주사제인 탈츠의 강점은 분명한 것 같다.

 

Q : 보통 ‘협진’은 의료진 간의 협업을 말하지만, 강직성 척추염은 치료 옵션이 다양한 만큼 약제를 선택하기 전 환자에게 이를 충분히 이해시키는 ‘환자와의 협진’도 중요할 것 같다.

 

A : 그렇다. 실제로 요즘 환자 교육이 굉장히 중요하다. 오는 4월부터 진행될 예정인 류마티스관절염 적정성 평가 지표에 환자교육 시행률이 포함됐는데, 이걸 포함하고자 건강보험심사평가원과 5년간 논의했다. 강직성 척추염 또한 환자 교육이 매우 중요한 질환이기 때문에, 이를 활성화하기 위해 교육 수가를 선별급여 형태로 적용해도 좋겠다고 생각한다. 현재 암, 심장질환 등 네 가지 질환에 대한 교육 수가가 전액 급여 적용되고 있는데, 강직성 척추염의 교육 수가는 환자가 교육비 일부를 부담하는 선별급여 방식으로 적용된다면 더 동기부여가 될 것 같다. 더불어 환우회를 적극적으로 활용할 수도 있고, 제약사에서 처방받은 환자를 대상으로 교육용 브로슈어를 제공하는 것도 하나의 방법이다.

 

Q : 마지막으로 강직성 척추염 환자나 이를 진단하는 의료진에게 한 말씀 부탁드린다.

 

A : 먼저, 환자분들에게 체크리스트 등을 활용해 질환을 조기에 발견하고자 노력해야 한다고 말씀드리고 싶다. 특별히 과로하거나 물리적인 충격을 받은 적이 없는데도 새벽쯤 허리가 뻣뻣하게 굳는 증상이나 골반통이 나타난다면, 그냥 지나가지 말고 강직성 척추염을 의심해 보길 바란다. 눈이 충혈되는 포도막염, 피부의 건선, 염증성 장질환이나 부착부염 등의 동반질환이 발생한 경우에도 마찬가지다. 만약 강직성 척추염이 의심된다면, 전문의에게 진료받아 질환 유무를 확인하는 게 중요하다.

 

치료에 있어서는 기본적으로 운동이나 물리치료가 중요하고, 기존 약물 치료로 호전되지 않는 강직성 척추염 환자에게 탈츠 같은 생물학적 제제가 효과를 보였다. 다만, 실제 치료는 급여 기준을 고려해 이루어지기 때문에 환자들도 이 기준을 잘 이해해야 한다. 특히 강직성 척추염이 산정특례 대상이다 보니 효과적인 치료제에 대한 요구도가 높은데, 산정특례는 정부가 중증질환 환자에게 꼭 필요한 치료를 지원하려는 취지에서 만들어진 제도기 때문에 정확한 진단 하에 중증 환자에게만 이를 사용하는 게 맞다고 생각한다. 생물학적 제제의 급여 기준을 봐도, 류마티스 관절염 앞에는 ‘활동성’이라는 단어가 붙는 한편, 강직성 척추염엔 ‘중증’이라는 단어가 붙는다. 이처럼 생물학적 제제는 모든 강직성 척추염 환자가 아닌 중증 환자에게 급여가 적용된다는 점을 재차 말씀드리고 싶다.

 

의료진 또한 강직성 척추염의 조기 진단을 위한 노력에 동참해 주시면 좋겠다. 강직성 척추염 환자들은 처음부터 류마티스내과를 방문하기 어렵기 때문에, 증상 발생 후 첫 진단까지 30~40개월 정도가 소요된다. 따라서 1차 의료기관에 젊고 물리적 충격으로 인한 것이 아닌 염증성 요통을 호소하는 환자가 내원한다면, 엑스레이 상으로 정상이더라도 유전자 검사나 MRI를 통해 강직성 척추염을 진단해야 한다.