1. Robot-assisted Radical Prostatectomy using Revo-i System 송강현 박사(원자력병원 로봇수술센터장)   2. Partial nephrectomy using REVO-I surgical system 이종수 교수(연세의대)

 

  

1. Robot-assisted Radical Prostatectomy using Revo-i System

- 송강현 박사(원자력병원 로봇수술센터장)

 

▲ 송강현 박사

이 자리를 통해 국산 수술로봇 시스템 레보아이의 수술 성과를 공유하고자 한다. 금일 발표는 레보아이 수술로봇 시스템에 대한 소개와 레보아이를 이용한 근치적 전립선절제술 수술 영상에 대한 설명으로 구성되어 있다.

 

레보아이 수술로봇 시스템 소개

 

전립선절제술의 트렌드는 계속해서 변화하고 있다. 과거에는 개복 수술이 주를 이루었으나, 이후 최소 침습적 수술인 복강경 수술이 대세가 되었다. 하지만 복강경 수술은 여러 장점을 가졌지만 술기가 어렵다는 단점도 가지고 있었고 이러한 단점을 극복한 로봇수술이 새롭게 등장했다. 집도의가 수술에 집중할 수 있게 해주는 로봇수술만의 여러 장점으로 인해 최근에는 로봇수술이 대세가 되었다.

 

2023년 기준으로 전 세계적으로 약 8,500대의 수술로봇 시스템이 설치돼 있다. 전 세계적인 분포를 살펴보면, 미국에 가장 많이 보급돼 있고 그 다음으로 유럽에 많이 보급돼 있다. 아시아 시장도 성장을 거듭하고 있으며, 특히 일본의 경우 보험 적용이 되면서 수술로봇 설치가 더욱 증가하고 있다.

 

또 과거에는 Intuitive Surgical사의 다빈치 시스템이 유일한 선택지였지만, 이제는 한국의 미래컴퍼니가 자체 개발한 레보아이 수술로봇 시스템이 대안으로 떠오르고 있다. 레보아이 시스템은 마스터 콘솔, 오퍼레이션 카트, 비전 카트로 구성되어 있다.

 

한편 수술로봇은 기술개발 관점에서 유저 인터페이스(user interface), 로봇 카트의 형태(robotic type), 원격중심(remote center of motion, RCM) 작동 원리, 콘솔의 형태(console type)라는 네 가지 분류를 기준으로 차이점과 기능을 살펴볼 수 있다.

 

먼저 유저 인터페이스는 로봇 시스템을 작동하는 방법에 관한 것으로, 페달 이용 여부, 컨트롤러조작 방법 등이 포함된다. 레보아이의 마스터 콘솔에는 핑거 그리퍼와 페달이 적용돼 있다. 반면 페달이 없거나 조이스틱이나 핸들(grasping handle)을 이용하는 제품도 존재한다.

 

두 번째는 로봇 카트의 형태로, 여러 개 로봇팔이 단일 유닛으로 합쳐져 있는 독립형(standalone type) 모델과 여러 개 로봇팔이 각각 존재하는 모듈러(modular type) 모델로 구분할 수 있다. 기존에 사용되어 온 익숙한 장비는 독립형 모델이며, 레보아이의 로봇 카트인 오퍼레이션 카트 역시 독립형 모델이다. 반면 모듈러 모델은 최근 시장에 새롭게 등장하고 있는 모델이다. 그러나 모듈러 모델은 차지하는 공간이 커서 수술실이 협소해지고 각 로봇 팔에 드레이프를 씌워야 하는 번거로움이 있는 것으로 알려져 있다.

  

세 번째는 원격중심(RCM) 작동 원리다. RCM은 중심점을 기준으로 회전축이 돌아가게 하여 안정성을 유지하는 포인트로, 안정성이 유지되어야만 로봇 팔들이 흔들리지 않으면서 복강 내에서 안전하게 수술할 수 있고 예기치 않은 상해를 예방할 수 있다. RCM에는 기계적 방식 (mechanical RCM)과 소프트웨어 방식(software RCM)이 있다. 소프트웨어 방식은 소프트웨어를 통해서 가상의 포인트를 중심으로 회전하기 때문에 로봇 팔 자체를 단순하게 만들 수는 있지만, 소프트웨어의 예기치 않은 오작동 상황의 발생에 대한 위험성이 존재한다. 레보아이는 좀더 안정적인 기계적 방식을 채택했다.

 

마지막으로 콘솔 형태는 기존의 활용 방식인 폐쇄형 콘솔(closed console)과 개방형 콘솔(open console)이 있다. 개방형 콘솔은 대부분 3D 안경을 별도로 착용해야 한다. 레보아이의 마스터 콘솔은 폐쇄형 콘솔 형태이다.

 

요약하자면 레보아이 수술로봇 시스템은 마스터 콘솔은 폐쇄형 콘솔이고, 유저 인터페이스 측면에서는 핑거 그리퍼와 페달이 장착돼 있다. 오퍼레이션 카트는 독립형 모델이며, RCM 작동 원리는 기계적 방식을 채택하고 있다. 다빈치 수술로봇 시스템 역시 유사한 구성을 가지고 있다. 때문에 다빈치를 활용해 본 전문가들의 경우 레보아이를 빠른 시간 내에 익숙하게 활용할 수 있을 것이다.

 

다음으로는 지금까지 레보아이의 성과를 살펴보려 한다. 레보아이는 2007년도 개발이 시작되어 4가지 버전의 프로토타입을 거쳐 2018년 시장에 출시됐다. 이후 외과전문병원과 산부인과 전문병원에서 본격적으로 활용되기 시작했으며, 원자력병원에는 2021년 말 도입됐다. 2022년 우즈베키스탄에 처음 수출되었고, 2023년에는 세브란스병원에 도입됐다.

 

레보아이는 가격경쟁력을 갖추고 있는 시스템이다. 로봇수술의 단점은 높은 비용이다. 이 비용에는 수술로봇 시스템 자체의 비용만이 아닌, 운영 중에 발생하는 유지보수 비용, 소모품 비용도 포함된다. 때문에 수술로봇 도입 시에는 도입 비용뿐만 아니라 유지보수와 소모품 비용을 함께 고려해야 하는데, 레보아이는 모든 비용을 고려하면 다른 수술로봇 시스템에 비해 약 40%의 비용 절감 효과를 보여주고 있다.

 

레보아이를 이용한 수술 적응증도 다양하게 확대되어 왔다. 2018년도 최초 출시 당시에는 임상 시험에서 시행되었던 몇몇 수술에 대해서만 적용되었지만, 2019년도에는 외과 수술을 위주로, 2020년도에는 부인과 수술을 위주로 적용 범위가 확대됐다. 또 이전에는 로봇수술의 장점을 극대화할 수 있는 고난도 암 수술에 적용되는 케이스가 많지 않았으나, 원자력병원에 도입된 후 비뇨의학과와 여러 진료과를 중심으로 고난도 암 수술에서도 활발히 활용되고 있다. 현재 원자력병원에서는 복강경으로 시행할 수 있는 수술 혹은 로봇수술로 할 수 있는 수술 대부분을 레보아이로 시행하고 있다.

 

2023년 말 기준으로 레보아이 누적 수술 건수는 전체적으로 약 1,200례에 달하는 것으로 보고되었다. 1,200례의 수술 동안 큰 문제없이 수술이 잘 시행되었기에 향후 임상 사례가 더 누적된다면 레보아이에 대한 안전성과 유용성에 대한 확신도 더 강해질 것으로 판단된다. 

 

레보아이를 이용한 근치적 전립선절제술

 

수술 영상 사례는 73세 남자 환자로 PSA가 5.8ng/mL로 상승해 있었고, 생검 결과 12군데 중 3군데에서 양성 판정이 나왔다. 좌측부에 위치한 Gleason 점수 6점 종양이었고, MRI에서 PI-RADS 분류는 3점이었다. 진단 후 환자와 치료 방법에 대해서 상의했을 때 환자가 적극적인 치료를 원했기 때문에 레보아이를 이용한 로봇 전립선절제술을 시행하기로 결정했다.

 

경복막내 접근법(transperitoneal approach)에 의한 전립선절제술을 시행하고 있다. 왼손(A arm)으로는 바이폴라 메릴랜드 포셉(Bipolar Maryland Forceps)을 쓰고, 오른손(B arm)으로는 모노폴라 커브드 시저(Monopolar Curved Scissors)를 사용하고 있다. D arm에는 에이트라우마틱 페네스트레이티드 포셉(Atraumatic Fenestrated Forceps)을 장착해서 사용하고 있다.

 

로봇수술 시작했을 당시에는 bladder neck dissection 시 어려움이 있었으나 지금은 문제없이 수행하고 있다. Bladder neck dissection 시에는 bladder neck sparing을 해오고 있다. Bladder neck sparing 시 문합이 용이하고 환자의 자가배뇨에 도움이 되기 때문이다. 카메라 세팅은 기본적으로 30도 다운 카메라 뷰로 수술을 진행하다 특정 경우에만 30도 업 뷰로 바꿔서 수술하고 있다.

 

로봇수술을 처음 시작했을 때와 비교해서 현재는 술기가 바뀐 부분이 있다. 처음에는 개복수술을할 때처럼 endopelvic fascia를 열고 진행 했었지만, 최근에는 endopelvic fascia를 자르지 않고 보존하는 방식으로 수술을 시행하고 있다. Endopelvic fasica를 보존하는 것이 더 어렵지만 환자의 자가배뇨에 도움이 될 것으로 생각한다. 또 처음에는 dorsal venous complex를 먼저 결찰하고 전립선을 절제했지만, 최근에는 먼저 전립선을 절제한 후 dorsal venous complex를 처리하고 있다.

 

전립선 절제 후에는 반드시 frozen biopsy를 진행하고 있다. 초기 수술 때 apical margin에 문제가 되는 부분들이 있었기 때문에 frozen biopsy를 진행하게 됐다.

 

문합 후 문합 부위에 물이 새지 않는 것을 확인하고 수술을 마친다. 또 봉합 후 매듭을 짓지 않고, clip으로 마무리를 하고 있다. 수술 후 4주 추적관찰에서 환자는 큰 문제 없이 잘 회복했다.

  

Take Home Message

 

과거 로봇수술 장비로 선택할 수 있는 선택지가 하나밖에 없었지만, 최근에는 레보아이를 다른 옵션으로 생각해 볼 수 있게 되었다. 현재 레보아이 수술 케이스는 늘어나고 있으면서 경과 또한 우수한 것으로 보고되고 있어, 앞으로 레보아이의 유효성과 안전성을 더욱 확보할 수 있을 것으로 기대한다. 특히 원자력병원에 도입된 후 고난도 암 수술을 위주로 케이스를 많이 확장했고, 현재는 기존 로봇수술 시스템을 이용한 수술과 큰 차이가 없을 정도로 좋은 성과를 보여주면서 주요 수술에 레보아이가 적극 활용되고 있다.

 

빠른 피드백과 개선 프로세스는 레보아이의 큰 강점이다. 원자력병원과 미래컴퍼니 엔지니어와의 협업을 통해 하드웨어 시스템이나 소프트웨어 시스템, 기구들의 성능이 더 향상됐다.

 

또한, 다른 수술로봇 시스템에 비해 가격 경쟁력을 보유하고 있다는 것 역시 레보아이만의 큰 강점이다. 우리나라에서는 전립선절제술의 약 80% 이상이 로봇수술로 시행되고 있다. 다만 원자력병원은 공공의료기관 특성 상 전립선절제술의 50% 이상이 아직 개복수술로 진행되고 있다. 그러나 레보아이의 비용 효율적 측면을 잘 활용하여 많은 환자들에게 좀 더 효과적이고 안전한 수술 방법인 로봇수술을 저렴한 비용으로 제공할 수 있을 것으로 기대한다. 시스템의 유지보수 측면에서도 레보아이는 다른 수술로봇 시스템에 비해 저렴하기 때문에 로봇수술 케이스가 많지 않은 상황에서도 병원 운영 측면에서 경제적으로 운영할 수 있을 것으로 생각된다.

  

Q&As

 

Q: 레보아이의 미래컴퍼니가 국내 회사이기 때문에 의사소통 및 피드백이 원활하게 이루어지는 것을 강점으로 소개해 주셨는데, 피드백 시 빠른 회신과 기술적 향상이 이루어지는지?  

 

A: 그렇다. 사용 후 먼저 피드백을 전달하기도 하지만, 오히려 미래컴퍼니 측에서 스스로 개선점을 찾아서 개선을 진행한 사례도 있다.