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고혈압 ①

2023 Special Articles for PRIMARY CARE PHYSICIAN

후생신보 | 기사입력 2024/03/11 [09:03]

고혈압 ①

2023 Special Articles for PRIMARY CARE PHYSICIAN

후생신보 | 입력 : 2024/03/11 [09:03]

1. 2023 유럽고혈압학회 진료지침 

이은미 교수(원광의대)

 

2. 대한고혈압학회 진료지침과 비교 및 현황 - 2023 유럽고혈압학회 진료지침을 위주로- 

신진호 교수(한양의대)

 

3. 노인 고혈압 환자의 어지럼증 - 기립성 저혈압을 중심으로 

최성훈 교수(한림의대)

 

 

 

 

1. 2023 유럽고혈압학회 진료지침

- 이은미 교수(원광의대)

 

▲ 이은미 교수(원광의대)

서론 

유럽고혈압학회는 유럽순환기학회와 더불어 2003년부터 매 5년마다 공동으로 고혈압 진료지침을 발표하였으나, 2023년 이번 지침은 국제고혈압학회(International Society of Hypertension)와 유럽신장협회 (European Renal Association)의 지지를 받아 유럽고혈압학회 단독으로 진료지침을 발표하였다.(1) 2018년 기존 지침 대비 이번 지침의 큰 변경사항은 다음과 같다.

 

첫째는 권고 등급과 근거수준을 임상에서 쉽게 사용하도록 단순화 하였다. 둘째, 다양한 일차성 고혈압의 병태 생리를 기술하였다. 셋째, 고혈압의 분류에 이완기 단독 고혈압을 추가하였으며, 고혈압을 정확하게 진단할 수 있도록 검증된 혈압계의 사용을 권고하였다. 넷째, 고혈압압의 정확한 진단과 치료를 위하여 진료실혈압의 반복 측정과 진료실밖 혈압 측정을 강조하였으며 이를 이용하여 혈압의 표현형을 분류하고 (백의고혈압과 가면고혈압 등) 이에 따른 치료를 제시하였다. 다섯째, 야간 고혈압의 진단과 치료의 중요성을 강조하였다. 여섯째, 다양한 심혈관질환 위험인자와 위험인자의 평가를 위한 방법을 제시하였다. 일곱째, 고혈압을 적극적으로 치료하기 위하여 적극적 생활습관 개선, 목표혈압값의 하향 조정, ARNI, SGLT2 inhibitor등을 추가적으로 사용할 수 있는 고혈압 약제로 제시하였으며 베타차단제의 다양한 적응증을 제시하였다. 여덟째, 저항성 고혈압을 적극적으로 치료하기 위해 신장기능 4, 5단계에서는 chlorthalidone 사용을 제시하였으며, 콩팥 교감신경 차단술에 대한 권고 사항을 두었다. 아홉째, 점점 증가하고 있는 노인고혈압을 적절하게 치료하기 위하여 연령에 따른, 그리고 노쇠 정도에 따른 노인 고혈압 치료를 제시하였다. 마지막으로 발생 빈도가 증가하고 있는 심부전과 임산부에서의 고혈압치료와 아스피린의 일차예방에 대한 권고를 제시하였다. 본 원고는 기존 지침과 비교하여 변경된 사항을 중점으로 살펴봄으로써 고혈압환자를 진료하는 모든 의료 종사자에게 도움을 주고자 한다.

 

본론

 

1. 권고등급의 단순화 (Table 1)

 

권고등급을 임상에서 쉽게 사용하도록 IIa, IIb을 합쳐서 권고등급 II로 단순화하였으며, 단일 무작위대조시험 또는 메타분석 연구이라도 충분한 검정력이 있고 제한점이 없다면 근거수준을 A로 분류하도록 변경하였다.

▲ Table 1. 권고등급과 근거수준


 

2. 일차성 고혈압의 병태 생리 (Figure 1)

 

고혈압을 일차성과 이차성으로 나뉘고, 일차성 고혈압의 다양한 원인을 도식화 하였다.

▲ Figure 1. 고혈압의 병태 생리


 

3. 고혈압의 분류와 검증된 혈압계의 사용

 

1) 이완기단독고혈압의 분류 추가 (Table 2) 

이번지침에서는 수축기혈압 140mmHg미만이나 이완기혈압 90mmHg이상인 경우를 이완기 단독 고혈압으로 추가 분류하였다. McEvoy 등은 이완기 단독 고혈압은 심혈관 질환 사건의 발생과 전체 사망률의 위험도가 증가한다고 보고한 바 있다.(2)

▲ Table 2. 고혈압의 분류


2) 검증된 혈압계의 사용 

2020년부터 진료실혈압의 표준 측정기기였던 수은혈압계 사용 중단 후 다양한 혈압계가 임상진료 현장에 사용되고 있으며 각 지짐에 따라서 다른 용어가 혼용되어 사용되고 있었다. 이번 지침에서는 혈압계를 청진형과 진동형으로 분류하고 용어를 정리하였다. (Table 3) 자동혈압계는 모두 평균혈압을 측정하여 수축기와 이완기혈압을 알고리즘에 의하여 계산하는 방식으로 알고리즘은 회사의 내부 정보이다. 그럼으로 고혈압의 정확한 진단과 치료를 위하여 검증된 혈압계사용을 권고하였고(IB), www.stridebp. org을 통하여 검증기기의 목록을 확인하도록 하였다. 혈압계는 하이브리드 청진형보다 자동형혈압계를 우선권고 하였으며(IB), cuffless 혈압계는 정확성 등의 문제로 현재시점에서는 임상진료현장에서 사용하지 않도록 권고하였다(IIIC).

 

▲ Table 3 혈압계의 분류

 

4. 고혈압의 진단과 진료실밖 혈압을 이용한 혈압의 분류

 

1) 진료실밖 혈압계의 사용 강조 

고혈압을 정확하게 진단하기 위하여 표준적인 방법으로 진료실 혈압을 3회 반복 측정하고, 진료실 밖 혈압 측정법인 24시간 활동 혈압 측정과 가정 혈압 측정의 사용을 강조하였다(ic). 활동 혈압은 기존의 백의 고혈압과 가면 고혈압의 진단뿐 아니라 야간 고혈압 및 진성 저항 고혈압의 진단에 사용하도록 하였으며, 임산부에서 고혈압의 정확한 진단과 치료를 위하여 사용하도록 하였다. 하지만 활동혈압은 재현성이 낮아 반복 측정을 하도록 하였고(IB), 혈압 값의 오류를 최소화하기 위하여 주야간 모두 20분마다 측정을 제시하였다(IC). 가정 혈압 측정도 기존의 백의 고혈압과 가면 고혈압의 진단뿐 아니라 환자 교육과 카운슬링을 병행하면 조절률을 향상시킬 수 있어 장기 추적 관찰에 사용하도록 하였으며(IB), 진료실 방문 일주일 전(최소 3일) 이상 1분 간격으로 아침저녁에 측정하고 첫날 값은 버리도록 하였다(IC). 또한 활동 혈압과 가정 혈압 모두 심혈관 질환의 위험도 예측에 진료실 혈압에 부가적으로 사용을 고려할 수 있다고 하였다(IIB).

 

2) 진료실밖 혈압을 이용한 혈압의 분류 

백의고혈압과 가면고혈압으로 분류한 기준지침에서 치료를 받지 않는 대상자에서는 백의 고혈압과 가면 고혈압으로, 치료를 받는 대상자에서는 동일 현상을 백의 비조절 고혈압과 가면 비조절 고혈압으로 용어를 분리 기술하았으며 (Figure 2)각각의 진단과 치료에 대한 지침을 제시하였다. 기존의 연구에서 Cohen등의 연구에서 백의 고혈압은 심혈관질환의 위험도가 정상혈압군보다 높음을, 백의비조절고혈압은 유사함을 보임을 보고하였고,(3) Flankin 등은 치료를 받지 않는 사람에게서의 가면고혈압보다 치료자에서의 가면고혈압이 더 나쁜 예후를 보고하여,(4) 혈압의 표현형에 따른 임상 양상의 차이가 있음을 시사하였다. 또한 Mancia 등은 백의고혈압과 가면고혈압은 지속형고혈압으로 진행될 수 있으며, 정상혈압군 대비 백의 고혈압은 당뇨와 대사성질환의 위험도가 높음을 보고하였다.(5) 그럼으로 이번 지침에서는 이러한 근거를 기반으로 각각을 분리하여 기술하고 백의고혈압과 가면고혈압에서 심혈관 질환의 위험도와 말단 장기 손상에 대한 사정을 하고 활동 혈압 또는 가정 혈압을 이용하여 진성 고혈압으로 변경되는지 추적 관찰하며 적극적인 생활요법의 시행을 권고하였다(IB). 백의 비조절 고혈압과 가면 비조절 고혈압은 백의 고혈압과 가면 고혈압의 권고 지침을 따르도록 하였으며, 이들에서 치료 용량의 증가 (uptitration)의 효과에 대한 근거는 아직 부족하다고 하였다(IC).

▲ Figure 2. 진료실밖 혈압을 이용한 혈압의 분류


5. 야간고혈압의 분류와 치료

 

야간 고혈압은 활동 혈압으로 측정한 야간 혈압이 ≥120/70 mmHg인 경우로 정의하였으며, 야간 고혈압 및 non-dipping과 reverse dipping은 심혈관 질환의 위험도를 증가시키므로 주간 혈압 측정뿐 아니라 활동 혈압 측정을 통해 정확한 진단을 하도록 하였으며(IB), 재현성이 낮아 반복 측정을 권고하였다(IB). 고립성 야간 고혈압(isolated nocturnal hypertension) 시에는 항고혈압제의 투여를 고려할 수 있다고(IIC) 하였으나, TIME연구 (Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK) 에서(6) 일상적인 아침 또는 저녁 시간대 약 투여의 임상 효과는 유사하였음을 보여 일반적인 고혈압 환자에서는 저녁시간대 약물 투여(chronotherapy)를 권고하지는 않았다(IB).

 

6. 다양한 고혈압 장기 손상 검사 제안

 

고혈압성 장기 손상을 확인하기 위하여 기본 검사뿐 아니라 심장초음파, 혈관경직도 검사, 관상동맥 석회화 스캔, 복부대동류 확인을 위한 초음파 등 다양한 검사의 시행을 제안하였으며, 특히 고혈압과 인지기능 장애의 연관성을 고려하여 인지기능의 선별을 위한 MMSE등을 제안하였다. (Table 4)

▲ Table 4. 고혈압성 장기 손상의 평가

ECG, electrocardiography; eGFR, estimated glomerular filtration rate; cfPWV, carotid-femoral pulse wave velocity; baPWV, brachial artery pulse wave velocity; ABI, ankle brachial index; MMSE, mini-mental state examination; MoCA, Montreal Cognitive Assessment; RRI, renal resistive index; LEAD, lower extremity artery disease; CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging


7. 적극적 혈압 치료 권고

 

고혈압을 적극적으로 치료하기 위하여 적극적 생활습관 개선, 목표혈압값의 하향 조정, ARNI, SGLT2 inhibitor등을 추가적으로 사용할 수 있는 고혈압 약제로 제시하였으며 베타차단제의 다양한 적응증을 제시하였다

 

1) 고혈압의 진단과 치료 전략 (Figure 3) 

증상이 있는 경우거나 장기 손상이 동반되어 있다면 고혈압을 정확하게 진단하고 생활 습관 치료와 즉각적인 약물치료를 시행하며, 최소 3개월내 혈압을 조절하도록 하였다.

▲ Figure 3. 고혈압의 진단과 치료 전략



2) 목표 혈압 (Table 5) 

SPLINT(A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control)와(7) STEP 연구(Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension)를(8) 기반으로 하여 18-64세 성인에서는 130/80mmHg이하로 적극적인 혈압 치료를 하도록 권고하였으며, 안정성을 고려하여 수축기혈압 120mmHg, 이완기혈압 70mmHg 이하로 되지 않도록 권고하였다.

▲ Table 5. 목표혈압


3) 추가적인 항고혈압약제 

항고혈압제의 사용은 대부분의 환자에서 이제복합제(dual combination) 사용을 권고하였고(IA) 조절되지 않으면 삼제복합제를(triple combination) 사용하며, 치료 지속성을 위하여 하루 한번, 단일제형 복합제 사용을 권고하였다(IB). 또한 전통적인 약제 이외에 ARNI (angiotensin receptor neprilysis inhibitor), SGLT2i(SGLT2 inhibitor), Non-steroidal MRA (non-sterioidal mineralocorticoid antagonist) 의 혈압 감소 효과를 기반으로 항고혈압 약제의 범주에 포함시켰다.

 

4) 베타차단제의 적응증 확대 

베타차단제는 베타 선택성에 따라서 약물학적인 성성이 다르며, 3세대 베타차단제인 네비보롤과 카베디롤은 부작용이 적으며, 직접적인 혈관 확장 효과 등으로 기존의 베타차단제와 다른 효과들이 제시되고 있어서 베타차단제를 허혈성 심질환, 심부전, 심방세동 뿐 아니라 , 수술 시 고혈압, 폐쇄성 수면무호흡증, 갑상선 기능 항진, 녹내장, 편두통, 심박수가 80회 이상 등이 동반된 고혈압에 사용할 수 있도록 적응증을 확대 제시하였다(IC).

 

8. 저항성 고혈압 치료의 확대 (chlorthalidone과 renal denervation의 사용)

 

활동혈압을 통하여 진성저항성 고혈압을 정확하게 진단후 만성 신질환 1-3기라면 기존지침대로 스피로락톤, 베타차단제, 알파차단제 등의 투여하고, 만성신질환 4, 5기라면 Click 연구 (Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease)를 기반으로 chlorthalidone을 고려할 수 있으며(IIB),(9) eGFR 40ml/min/m2 인 저항성고혈압에서 콩팥교감신경 차단술을 고려할 수 있다고 하였다(IIB).(10)

 

9. 노인 고혈압의 목표 혈압

 

65-79세의 노인고혈압은 140/90 mmHg이상에서 치료를 시작하고(IA) 140/80mmHg 이하로 조절하며(IB), 단독수축기고혈압에서는 140-150mmHg 이상시 치료를 시작하여(IA) 수축기혈압130-139mmHg로 조절하고(IIB) 80세 이상에서는 160mmHg이상에서 치료를 시작하고(IA) 수축기혈압 140-160mmHg로 조절하며(IC), 수축기혈압 120mmHg, 이완기혈압 70mmHg이하로 되지 않도록 주의한다.(IIIC) 또한 80세이상에서 수축기혈압이 120mmHg미만이나, 심한 기립성저혈압, 심한 허약을 보이는 경우에는 약제의 감량을 고려한다(IIIC). 하지만 연령, 심지어 80세 이상이라도 치료에 잘 적응하는 경우에는 약제를 중단하지 않도록 권고하였다(IIIC). 80세 이상 노인에서는 기능적인 상태에 따라를 group 1(fit), group 2 (slowed but autonomous for most activities), group 3 (severely dependent)로 분류하고, 고혈압 치료 시 이를 고려하여 개인별 맞춤 치료를 권고하였다(IC).

 

10. 특별한 상황에서의 고혈압치료

 

1) 심부전동반 고혈압의 치료 

고혈압의 치료는 효과적으로 심부전을 예방할 수 있으며(IA), SGLT2 inhibitor는 당뇨가 동반된 환자에서 심부전 예방을 위하여 사용해야 한다(IA). 수축력저하 심부전이 동반된 경우에는 ACE inhibitor는 ARNI(sacubitril/valsartan),(11) 베타차단제, 알도스테론, SGLT2 inhibitori로(12) 대체하고(IA), non-dihy dropyridine 칼슘기항제는 심구혈율을 감소시킬수 있어서 사용하지 않는다(IIIC). 박출율보전 심부전은 ARNI, Mineralocorticorticoid antagonist (MRA), 베타차단제, SGLT2 inhibitor등을 고려할 수 있다

 

2) 임신성 고혈압에서의 혈압 치료 

140/90mmHg 이상에서 고혈압 치료를 권고하였고(IC), Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Trial을(13) 기반으로 목표 혈압은 140/90mmHg(IA) 미만으로 권고하였으며, 전자간증의 위험도가 있는 경우 신규 고혈압을 진단하고, 임신성 고혈압의 목표 혈압 도달하기 위하여 가정혈압 측정을 고려할 수 있다고 하였다. (IIB)

 

3) 일차예방을 위한 아스피린 투여 

아스피린의 출혈 위험도 등으로(14) 심혈관질환의 일차예방을 위하여 저용량 아스피린을 투여는 권고하지 않는다(IIIA).

 

결론

 

이번 2023년 유럽고혈압 진료지침은 정확한 고혈압의 진단을 위하여 임상현장에서 다양하게 사용하고 있는 혈압계를 체계적으로 분류하고 검증된 기기를 사용하도록 하였으며, 진료실밖 혈압 측정을 강조하였고, 이를 통해서 혈압 타입을 분류하고 이에 따른 치료를 권고하였으며, 심혈관질환의 위험도가 높은 야간고혈압의 진단 기준과 치료에 대한 권고를 하였다. 또한 정확한 고혈압성 장기손상 평가를 위한 다양한 진단법을 제시하였다. 치료에 있어서는 18-64세의 성인에서는 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 적극적 치료를 권고하였으나, 80세 이상의 노인에서는 기능적 요소를 고려하여 120/70mmHg미만이 되지 않도록 개인별 맞춤 치료를 권고하였다. 마지막으로 ARNI, SGLT2 inhibitor, MRA의 혈압강하 효과를 고려하여 항고혈압약제로 분류하고, 저항성고혈압에서 교감신경차단술을 고려할 수 있다고 하여, 고혈압의 정확한 진단, 평가, 치료를 권고하였다.

  

 

참고문헌 

1. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hyperten. 2023;41(12):1874-2071.

 

2. McEvoy JW, Yang W-Y, Thijs L, Zhang Z-Y, Melgarejo JD, Boggia J, et al. Isolated diastolic hypertension in the IDACO study: an age-stratified analysis using 24-hour ambulatory blood pressure measurements. Hypertension. 2021;78(5):1222-31.

 

3. Cohen JB, Lotito MJ, Trivedi UK, Denker MG, Cohen DL, Townsend RR. Cardiovascular events and mortality in white coat hypertension: a systematic review and meta-analysis. Annals of internal medicine. 2019;170(12):853-62.

 

4. Franklin SS, Thijs L, Li Y, Hansen TW, Boggia J, Liu Y, et al. Masked hypertension in diabetes mellitus: treatment implications for clinical practice. Hypertension. 2013;61(5):964-71.

 

5. Mancia G, Facchetti R, Vanoli J, Dell’Oro R, Seravalle G, Grassi G. White-coat hypertension without organ damage: impact on long-term mortality, new hypertension, and new organ damage. Hypertension. 2022;79(5):1057-66.

 

6. Mackenzie IS, Rogers A, Poulter NR, Williams B, Brown MJ, Webb DJ, et al. Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial. The Lancet. 2022;400(10361):1417-25.

 

7. Group SR. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. New England Journal of Medicine. 2015;373(22):2103-16.

 

8. Zhang W, Zhang S, Deng Y, Wu S, Ren J, Sun G, et al. Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension. New England Journal of Medicine. 2021;385(14):1268-79.

 

9. Agarwal R, Sinha AD, Cramer AE, Balmes-Fenwick M, Dickinson JH, Ouyang F, et al. Chlorthalidone for hypertension in advanced chronic kidney disease. New England Journal of Medicine. 2021;385(27):2507-19.

 

10. Schmieder RE, Mahfoud F, Mancia G, Azizi M, Boehm M, Dimitriadis K, et al. European Society of Hypertension position paper on renal denervation 2021. Journal of hypertension. 2021;39(9):1733-41.

 

11. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. New England Journal of Medicine. 2014;371(11):993-1004.

 

12. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine. 2015;373(22):2117-28.

 

13. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, Dugoff L, Sibai B, Lawrence K, et al. Treatment for mild chronic hypertension during pregnancy. New England Journal of Medicine. 2022;386(19):1781-92.

 

14. McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, et al. Effect of aspirin on all-cause mortality in the healthy elderly. New England Journal of Medicine. 2018;379(16):1519-28.

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