01_신기능이상 또는 골대사 질환에서 B형간염의 치료 - 장재영 교수

▲ 장재영 교수(순천향의대)

서론 

만성B형간염의 항바이러스제 치료는 간경변증의 진행억제와 간세포암종의 발생을 줄이는 가장 효과적인 치료로 약 25년간 많은 환자들에게 처방되고 있다. 약제를 사용하면서 초기에 몰랐던 약제 부작용이 보고되면서, 이에 대한 주의가 필요하다. 특히, 초치료 혹은 약제 내성 만성 B형간염 치료에 흔히 사용되는 아데포비어나 테노포비어DF 장기간 투여 시 신기능 저하 및 골밀도 감소가 유발될 수 있으며, 급만성 신부전, 저인산혈증, Fanconi 증후군 발생 등의 부작용이 보고되어,기저에 신기능 이상 또는 골대사 질환의 위험인자가 있는 경우 또는 치료 중 악화를 보이는 경우 이를 고려한 치료 방침의 변화가 필요하다.

치료 전 신기능 이상 또는 골대사 질환 및 위험요인이 있는 환자 

만성 신장질환 환자는 HBV 감염에 노출되는 빈도가 상대적으로 높은 것으로 알려져 있다. 최근 혈액제제에 대한 철저한 검사와 전반적인 감염 관리 수준의 향상으로 유병률은 전반적으로 감소하는 추세이나 우리나라는 약 5% 안팎의 HBsAg 양성률이 보고 되고 있다. 만성 신장질환 환자에서는 경구용 항바이러스제 치료 시 신기능에 따라 용량을 조절해야 하며, 테노포비어AF와 테노포비어DF는 각각 크레아티닌 청소율 15 mL/min, 10 mL/min 미만이면서 신대체요법을 시행하지 않는 경우, 베시포비어는 크레아티닌 청소율 50 mL/min 이하인 경우 추전되지 않는다.

B형간염 치료약제 자체가 신기능이나 골밀도에 영향을 미칠 수 있으므로 위험성이 있는 경우 이를 고려한 적절한 약제 선택이 필요하다. 신기능 저하에 대한 위험인자인 기저 사구체여과율 >30 mg/g), 저인산혈증(저인산혈증(<2.5mg/dL), 조절되지 않는 당뇨나 고혈압이 있는 경우는 테노포비어DF의 사용을 피하는 것이 바람직하다. 또한 골 감소증이나 골다공증이 있는 경우, 장기적으로 스테로이드 약제를 사용해야 하는 경우, 그 외 골밀도를 감소시킬 만한 약제를 사용하는 경우에도 이를 고려하여 테노포비어DF 보다는 골대사에 영향이 적은 항바이러스 약제를 선택하는 것이 적절하다. 신기능 및 골대사에 영향이 적은 약제로 테노포비어AF 외에 엔테카비어와 베시포비어가 있다. 엔테카비어의 경우 테노포비어DF보다 신기능에 미치는 영향이 적은 것으로 알려져 있으며, 최근 사용 가능하게 된 베시포비어도 임상 연구에서 신장기능 저하와 골밀도 감소의 안전성에 대한 평가가 시행되었다. 따라서 베시포비어는 신기능이나 혈중 인산치에 미치는 영향이 엔테카비어와 유사한 정도로 적은 것으로 판단된다. 단, 베시포비어는 크레아티닌 청소율 50 mL/min 이하인 경우의 임상 자료는 부족하여 이러한 환자에서는 사용되지 않는다.

경구용 항바이러스제 치료 중 신기능 또는 골밀도 저하 환자 

경구용 항바이러스제 치료 중 신기능 저하나 골밀도 저하가 발생하면 유발인자를 찾아 교정해 주고 이에 따른 항바이러스제 용량 조절을 하거나, 약제 변경 필요성 여부에 대한 검토가 필요하다. 테노포비어DF 치료 중 발생한 신기능 저하 및 골밀도 감소는 테노포비어AF 전환으로 호전될 수 있을 것으로 판단된다.

베시포비어와 테노포비어DF를 비교 연구한 3상 연구에서는 48주 치료 후 베시포비어 150 mg 투약군에서 사구체여과율이 테노포비어DF 투약군에 비해 작게 감소되었으며(각각 -1.7 mL/min과 -7.8 mL/min), 이후 테노포비어DF군에서 베시포비어로 교체 후 96주에 재평가하였을 때 사구체 여과율이 기저치 수준으로 회복되었다. 따라서 테노포비어DF 사용 중 발생한 신기능 저하는 베시포비어 교체 시 개선될 수 있는 것으로 판단된다. 또한 골밀도 변화에 있어서도 베시포비어 150 mg 투약군은 48주에 골밀도를 반영하는 T-score 변화가 -0.02±0.44로 감소가 미미하였지만, 테노포비어DF 투약군은 -0.09±0.87로 좀 더 감소하여, 베시포비어가 골밀도에 미치는 영향이 의미 있게 작았다. 특히, 테노포비어DF에서 베시포비어로 교체 후 T-score의 감소가 -0.09±0.87에서 -0.02±0.59로 줄어 들어 골밀도의 호전을 보였다. 따라서 만성 B형간염 치료 중 약제와 관련하여 신기능 저하 및 골대사 질환이 발생하거나 위험성이 있는 경우 적절한 약제의 변경은 약제의 부작용을 극복할 수 있는 방안이 될 수 있다.. 또한 골밀도 감소의 우려가 있는 테노포비어DF를 사용하고 있는 환자에서는 골밀도 검사를 통한 모니터링이 필요할 수 있다.

결론 

모든 약제가 명암이 있듯이 B형간염의 항바이러스제 또한 부작용을 피해갈 수가 없으며, 이에 대한 명확한 이해와 진단이 필요하고 적절한 대처를 하는 것이 환자에게 발생할 수 있는 신기능저하로 인한 신부전이나 골밀도 감소로 발생하는 부적절한 골절을 예방할 수 있다.

참고문헌 

2018 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인