【후생신보】 보건복지부는 최근 부적정 백내장 수술 의심사례가 사회적 문제로 대두됨에 따라 29일 부터 긴급 현지조사를 실시한다고 밝혔다.

이번 조사는 다초점렌즈 백내장 수술 건수가 많은 의료기관을 대상으로 요양급여비용 부당청구 여부 등에 관한 사실관계를 확인하기 위하여 실시하는 것이다.

보건복지부는 긴급 현지조사 결과 환자 유인·알선 등 의료법 위반사항이 확인될 경우 고발조치 하고, 건강보험 부당청구가 확인된 경우에는 부당이득금 환수, 업무정지처분 등의 조치를 할 계획이다.

다초점렌즈 백내장 수술이 실손보험과 밀접한 관계가 있는 만큼 보건복지부는 금융위원회와 과잉진료 방지 및 선의의 소비자 보호를 위해 다각도로 협의해 나갈 예정이다.

한편, 금감원에 따르면 금년 1월 1일부터 3월 11일까지 백내장 수술 관련 손해보험사의 지급 보험금은 2689억원에 달했다.

최근 보험사들이 실손보험금 지급 지침 강화로 인해 실손보험금 지급의 보류 및 거절 사례가 늘었기 때문이다. 특히 의료자문이 과도하게 행해지면서 소비자들의 민원이 급증하고 있다.

문제는 보험사들이 최근 백내장 수술과 관련된 실손보험 지급 심사를 강화하면서 백내장 수술 이후에 실손보험금을 지급받지 못한 사람들이 늘고 있다는 점이다.

작년까지는 대부분의 보험사들이 백내장 단계와 관계없이 수술 이후 실손보험금을 지급했는데 올해부터는 의료자문을 강화해 수술을 했더라도 혼탁도가 낮거나, 치료목적이 아니라고 판단받으면 지급을 거부하는 사례가 늘고 있다.

보험사들은 올해 들어 백내장 수술에 따른 실손보험 지급액이 전년 대비 2배 이상 급증하면서 실손보험 적자가 심해지자 지급심사를 강화했다고 설명했다.

실제로 전체 실손 지급보험금 가운데 백내장수술 관련 비중은 2020년 6.8%였으나, 2021년엔 9.1%, 올해 들어서는 13% 내외로 급증했다. 금융당국과 보험업계는 일부 안과병원의 과잉진료로 인해 백내장 수술이 비정상적으로 급증한 것으로 파악하고 있다.

그러나 보험 가입자들은 크게 반발하고 있다. 보험사들이 약관을 위반하면서까지 보험금 지급을 거부하고 있다는 것이다. 올해 들어 대통령직인수위원회 국민제안에 접수된 백내장 보험금 부지급 관련 민원이 전체 1위인 8000건을 넘어서면서 집단소송은 예고된 것이었다는 이야기도 나온다.

이들은 과잉 진단이 문제면 병원이 고치도록 대책을 마련해야 하는데 마치 보험계약자에게 문제가 있는 것으로 몰아서 보험금 지급을 거부하는 것은 문제라고 지적했다.

보험업계 관계자는 "백내장 과잉진료로 실손보험 적자가 너무 심해져 심사 강화는 불가피한 측면이 있다"며 "갈등이 커지고 있는 만큼 수술을 받기 전에 실손보험금 지급가능 여부를 꼼꼼하게 따져봐야 한다"고 말했다.