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도수치료 백내장 수술 실손보험 지급 기준 강화

전문심사기관 만들어 실손보험 보상기준 마련해야

윤병기 기자 | 기사입력 2022/03/07 [13:17]

도수치료 백내장 수술 실손보험 지급 기준 강화

전문심사기관 만들어 실손보험 보상기준 마련해야

윤병기 기자 | 입력 : 2022/03/07 [13:17]

【후생신보】 앞으로 허위진료나 과잉진료에 대한 실손의료보험금(실손보험금) 지급 기준이 대폭 강화된다.

 

최근 보험업계 등에 따르면 금융감독원은 오는 3월 말까지 실손보험 비급여 항목 지급기준 강화 작업을 마무리할 계획이다.

 

금감원은 보험업계와 꾸린 관련 태스크포스(TF)에서 비급여 항목 9개를 지정해 보험금 지급 기준을 강화하기로 했다.

 

TF에서 지정한 비급여 항목 9개는 ▲백내장 수술 ▲갑상선·고주파절제술 ▲하이푸(고강도 집속 초음파) ▲맘모톰 ▲비밸브재건술(코) ▲도수치료(근골격계) ▲양악수술·오다리·탈모 ▲비급여약제 ▲재판매가 가능한 치료재료(피부보호제) 등이 포함됐다.

 

특히 TF에서 주요하게 논의한 비급여 항목은 과잉진료가 빈번해 실손보험료 인상 주범으로 꼽히는 ▲도수치료 ▲백내장  ▲갑상선등 세 가지다.


대표적인 실손보험 과다 청구 항목으로 꼽히는 도수치료 관련 기준도 손을 본다. 2020년 5개 손보사에서 가장 많은 실손보험금을 타간 가입자 3명은 모두 도수치료 등을 명목으로 7000만 원이 넘는 보험금을 받았다. 이 중 2명은 연간 진료 횟수가 300회를 넘겼다.

 

TF는 산재보험 기준 등을 참고해 일정 횟수 이상부터는 ‘도수치료가 필요하다’는 의사 소견서를 받아야만 보험금을 받을 수 있도록 할 방침이다.

 

또한 당국과 보험사들이 가장 유념해 보고 있는 항목은 백내장 수술이다. 국민건강보험공단과 보험업계에 따르면 2020년 백내장 수술 건수는 70만2621건, 백내장 관련 보험금은 지난해 상반기(1∼6월)에만 5522억 원이 지급됐다. 연간 기준으론 1조1528억 원 수준에 이를 것으로 추산된다.

 

TF는 백내장 수술 진단에 필요한 세극등 현미경 검사 결과의 보관·제출을 의무화하는 방안을 검토 중이다. 일부 보험사들은 이미 지난해 12월부터 59세 이하 가입자들에게 현미경 검사 결과 제출을 요구하고 있다.


이처럼 정비 작업에 직접 나선 것은 실손보험 비급여 항목의 보험금이나 진료량 등 정부가 정해놓은 기준이 없기 때문이다. 건강보험의 경우 국민건강보험공단에서 각종 기준을 정해놨다.

 

실손보험은 가입자가 3900만명에 달하는데도 비급여 항목 세부 기준이 없다. 보건복지부에서 통제하고 있는 것은 병원들이 실손보험 비급여 항목에 해당하는 의료비를 공시하도록 한 부분이 전부다.

 

전문가들은 중립적인 전문심사기관을 만들어 실손보험 보상기준을 마련해야 한다고 제안한다. 독일은 민영의료보험에 적용되는 비급여 표준가격 제도를 도입, 의료기관이 표준가격 이상을 적용할 사유가 발생할 경우에 보험사와 사전 합의를 거치도록 하고 있다.

 

 

 

 

 

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