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우울장애 약물치료의 최신경향: 한국형 우울장애 약물치료 지침서 2021을 중심으로 ③

후생신보 | 기사입력 2021/11/02 [09:46]

우울장애 약물치료의 최신경향: 한국형 우울장애 약물치료 지침서 2021을 중심으로 ③

후생신보 | 입력 : 2021/11/02 [09:46]

1. 한국형 우울장애 약물치료 알고리듬 2021 (KMAP-DD 2021): 주요우울장애의 약물치료 

우영섭 교수(가톨릭의대)

2. KMAP-DD 2021: 우울장애의 임상아형에 따른 치료전략 

박영민 교수(인제의대)

3. E. Special population: 소아, 청소년, 노인, 여성 우울증 치료 전략

서정석 교수(중앙의대)

4. KMAP-DD 2021: 안전성, 부작용, 동반 신체질환을 고려한 항우울제 선택과 비약물학적 생물치료

정명훈 교수(한림의대)

  

E. Special population: 소아, 청소년, 노인, 여성 우울증 치료 전략 서정석 교수

 

▲ 서정석 교수(중앙의대)

임상 진료 지침서에는 2가지 종류가 있다. 하나는 근거에 기반한 지침서(evidence-based guideline)이고 다른 하나는 전문가 합의 지침서(experts' consensus guideline)이다. 임상에서 가장 높은 근거 수준은 무작위 대조군 연구(randomized controlled trial, RCT)와 그들을 합쳐 분석한 메타분석을 통해 얻을 수 있다. 그러나 RCT에 대상으로 포함될 기준은 윤리적으로나 생물학적으로 엄격하다. 특히 소아/청소년이나 노인, 임신과 관련된 여성은 특별한 경우가 아니고는 대부분 제외되기 때문에 이들 대상으로 하는 객관적 근거를 확보하기는 현실적으로 쉽지 않다. 즉, 임상 실제와 근거 사이에는 간격이 존재하다. 그래서 전문가 합의 지침서가 이러한 간격을 좁혀줄 수 있는 대안이 된다.

 

한국형 우울장애 약물치료 지침서는 대한정신약물학회와 대한우울조울병학회가 2002년에 처음 한국형 우울장애 약물치료 지침서를 개발한 이래로 2021년에 5번째 개정을 거치면서 정기적으로 업데이트하고 있는 대표적인 전문가 합의 지침서다. 여기서는 소아/청소년, 노인, 임신과 출산과 관련된 여성의 우울증의 약물치료전략에 대해서 살펴보겠다.

 

여기서 1차 선택은 국내 우울장애 전문가들이 그 임상상황에서 매우 적절하거나 권고하는 치료 전략을 의미하며, 2차 전략은 고려해야 할 치료전략을, 3차 전략은 비교적 적절성 낮거나 조심해서 사용해야할 전략을 의미한다. 통계적으로 전문가들의 의견이 일치하지 않을 때에는 ‘컨센선스 없음’으로 기술하였다. 치료적 선택(treatment of choice, TOC)는 설문조사에 참여한 전문가의 절반 이상이 가장 적절하다는 7점을 준 항목을 의미한다. 자세한 조사방법과 결과는 이미 배포한 한국형 우울장애 약물치료 지침서 2021을 참고하기 바란다.

 

소아, 청소년 우울장애의 약물 치료 전략

 

1. 파괴적 기분조절부전장애 

파괴적 기분조절장애의 초기 치료 전략으로 전문가들은 1차 선택 없이 2차 선택으로 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병합치료, 비정형 항정신병약물의 단독치료, 항우울제 단독치료를 고려하였다. 기분조절제 단독치료, 기분조절제와 비정형 항정신병약물 병합치료, 기분조절제와 항우울제 병합치료는 2차 선택이었으나 전문가 의견이 일치되지 않았다.

 

파괴적 기분조절부전장애가 우울장에 카테고리에는 속해 있으나, 이 질환 자체가 소아청소년 양극성장애의 진단을 줄이기 위해 만들어진 진단인 만큼, 항우울제 단독치료 보다는 두 가지 약물의 병합치료를 선호하는 것은 결국 이 질환이 순수한 우울장애의 한 종류로 여기지 않음을 의미한다.

 

1차 항우울제로 escitalopram과 fluoxetine을, 기분조절제로는 남성에게는 valproate를 1차 약물로 권고하였지만, 여성에서는 임신과 출산을 고려하여 1차 권고약물 없이 리튬을 2차 약물로 권고하였다. 항정신병약물로는 aripiprazole을 TOC로, 그리고 risperidone을 1차 약물로 권고하였다.

 

2. 소아 청소년 주요우울장애 경도 및 중등도 삽화의 치료 전략

 

1) 소아 (소아 - 초등학생) 

초기 치료전략으로 항우울제 단독치료를 TOC로 권고하였다. 그 외의 다양한 병합치료(항우울제+비정형항정신병약물의 병합치료, 항우울제+항우울제의 병합치료, 항우울제+기분조절제 병합치료)나 비정형 항정신병약물의 단독치료는 2차 치료로 고려하였다. 항우울제로 escitalopram을 TOC 약물로 권고하였고 fluoxetine을 1차 약물로 권고하였다.

 

2) 청소년(중고등학생) 

초기 치료 전략 역시 항우울제 단독치료를 1차 선택으로 권고하였고, 항우울제+비정형항정신병약물 병합치료, 비정형 항정신병약물 단독치료, 항우울제+기분조절제 병합치료, 항우울제+항우울제 병합치료를 2차 선택으로 고려하였다. 항우울제로 escitalopram을 TOC 약물로 권고하였고 fluoxetine, sertraline을 1차 치료로 권고하였다.

 

3. 소아 청소년 주요우울장애 정신병적 양상이 없는 중증 삽화의 치료 전략

 

1) 소아 

초기 치료 전략으로 항우울제 단독치료와 항우울제+비정형 항정신병약물의 병합치료를 1차 전략으로 권고하였고, 항우울제+항우울제 병합치료, 항우울제+기분조절제 병합치료, 비정형 항정신병약물 단독치료를 2차 선택으로 고려하였다. 항우울제로는 escitalopram을 최우선 치료로 권고하고 fluoxetine과 sertraline을 1차 약물로 권고하였다.

 

2) 청소년 

항우울제 단독치료, 항우울제+비정형항정신병약물 병합치료를 1차 선택으로 권고하였고 비정형 항정신병약물 단독치료, 항우울제+기분조절제 병합치료, 항우울제+항우울제 병합치료를 2차 선택으로 고려하였다. 항우울제는 fluoxetine과 escitalopram을 최우선 치료로 권고하고 sertraline을 1차 약물로 권고하였다.

 

4. 소아 청소년 주요우울장애 정신병적 양상이 있는 중증 삽화의 치료 전략 

소아 및 청소년에서 동일하게 항우울제와 비정형 항정신병약물의 병합치료를 TOC로 권고하였다. 항우울제로는 소아에서 escitalopram, fluoxetine, sertraline을 1차 약물로 권고하고, 청소년에서는 escitalopram을 TOC로 권고하였고, fluoxetine, sertralin을 1차 약물로 권고하였다. 항정신병약물은 소아, 청소년 모두 aripiprazole을 최우선 치료로 권고하였다. Risperidone과 quetiapine을 소아 1차 약물로, 청소년에서는 risperidone을 1차 약물로 권고하였다.

 

정리하면, 치료전략은 항우울제 단독치료로 시작하며 그 증상이 심각할수록 비정형 항정신병약물의 병합치료가 우세하였다. 소아/청소년에서의 약물 처방은 매우 제한적이다. escitalopram과 aripiprazole의 선호도가 가장 높았다.

 

임신과 출산기 여성

 

1. 월경전불쾌감장애 

항우울제는 fluoxetine, escitalopram, sertraline, paroxetine, desvenlafaxine, venlafaxine을 1차 약물로 권고하였다.

 

2. 임산부의 주요 우울 장애 

임신 중 경도 및 중등도 삽화의 임산부에게 항우울제 단독치료를 1차 선택으로 권고하였고, 비정형 항정신병약물의 단독치료를 2차 선택으로 고려하였다. 중증삽화에는 항우울제 단독치료를 1차 선택으로 고려하였다.

 

정신병적 양상이 동반된 중증삽화에서는 항우울제+비정형 항정신병약물의 병합치료, 전기경련요법을 1차 선택으로 권고한다.

 

산후 경도 및 중등도 삽화에서는 항우울제 단독치료와 항우울제+비정형 항정신병약물 병합치료를 1차 선택으로 권고한다. 중증 우울삽화에서는 항우울제+비정형 항정신병약물 병합치료를 1차 선택으로 권고한다. 정신병적 양상이 동반된 중증 우울삽화에서는 항우울제+비정형 항정신병약물의 병합치료를 최우선 치료로 권고한다.

 

물론 수유기 또는 임산부 환자에게 약물 치료를 고려할 때에는 득실비교를 하여 뚜렷한 이점이 있을 때 사용해야 하며, 우선 정신사회적 치료가 우선 고려되어야 한다.

 

C. 노인 

경도 및 중등도 우울 삽화에서는 항우울제 단독치료를 최우선 치료로 권고한다. 정신병적 양상이 없는 중증 삽화에서는 항우울제 단독치료와 항우울제+비정형 항정신병약물의 병합치료를 1차 선택으로 권고하였다. 정신병적 양상이 동반된 삽화에서는 항우울제+비정형 항정신병약물의 병합치료를 TOC로 권고하였다.

 

삽화의 심각도에 관계 없이 escitalopram을 최우선 항우울제로 권고하였고, sertraline, desvenlafaxine, vortioxetine, duloxetine, venlafaxine, fluoxetine, mirtazapine, milnacipran을 1차 약물로 권고한다.

 

요약 및 결어 

임상연구 대상에 포함하기 어려운 소아청소년, 임신과 관련된 여성, 노인 등에 대한 근거를 확보하기가 쉽지 않다. 그러나 임상에서는 여러 가지 상황을 고려하여 약물치료가 필요한 상황에 맞닥뜨리게 된다. 이들 특수군에서의 약물치료 경향은 전형적인 중년 우울증과는 달리 초기 전략부터 조심스러운 약물 처방 경향과 약물의 선택에 있어서도 비교적 근거가 확보된 약물을 선택하는 경향을 보여주었다. 이러한 경향은 2017년도의 결과와 유사한 결과였다.

 

지금까지 전문가의 경험을 바탕으로 한 전문가 합의 지침서에서 특수집단의 우울증의 약물치료 전략에 대하여 살펴보았다. 이러한 전문가 합의 지침서와 근거중심의 지침서가 서로 상반되지 않고, 오히려 상호 보완적으로 진료에 도움이 되기를 바란다.



 

 

 

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