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COVID-19 시대, 소아 알레르기의 적절한 관리(20210414)

후생신보 | 기사입력 2021/06/01 [08:57]

COVID-19 시대, 소아 알레르기의 적절한 관리(20210414)

후생신보 | 입력 : 2021/06/01 [08:57]

COVID-19 팬데믹 시기에 소아 알레르기 질환을 어떻게 관리해야 할까? 알레르기 질환으로 인해 COVID-19 감염 위험이 증가하거나 중증으로 진행될 위험이 증가하는 것은 아닐까, 소아 환자는 성인 환자와 어떤 차이가 있을까 등 다양한 우려가 제기되고 있다. COVID-19 사태가 1년 이상 진행되는 현재까지 발표된 다양한 국내외 연구 자료를 바탕으로 소아 COVID-19 환자의 특징을 살펴보고 소아 알레르기 환자의 적절한 대처법과 관리 전략, 그 과정에서 LTRA의 활용 방안에 대해 정리해 본다

 

 

COVID-19 판데믹 시기에 맞게 대처하는 소아 알레르기 질환

(서동인 교수, 서울의대 소아청소년과)

▲ 서동인 교수



소아의 COVID-19 

국내에서 첫 번째 COVID-19 소아 환자는 2020년 2월 18일 보고되었다. 이 환자는 보라매병원에 입원했던 환자로, 입원 당시 경미한 발열과 객담이 있었다. 비인두와 목에서 채취한 검체 중 SARS-CoV-2 바이러스는 2주 정도 후 검출되지 않았으나, 대변 중 SARS-CoV-2는 훨씬 오래 동안 양성으로 지속되었다. 그러면, COVID-19, 일반 감기, 알레르기 질환 환자의 증상은 어떻게 다른가?

 

이 환자의 사례를 보면, 흉부 X-선 검사에서 약간 안 좋아 보이는 부분이 있었으나 해당 부위가 CT 소견과 잘 매칭이 되지는 않았다. 일반 감기 환자와 크게 다르지 않았으나, 대변 중 바이러스가 상당히 오래 동안 검출되는 것으로 보아 체내에서 장기간 존재함을 알 수 있었다(J Korean Med Sci, 2020). 그 이후 대구 경북 지역에서 대유행이 있었고, 그 과정에서 많은 수의 소아 환자가 발생하였다. 2020년 2월 18일부터 3월 11일까지 약 300여 명의 소아 환자가 발생하였는데, 7세~18세 학령기 아동이 대부분이었고 6세 미만의 학령 전기 아동은 상대적으로 적은 편이었다(Clin Exp Pediatr, 2020). 초창기 국내 COVID-19 소아 환자의 임상적 특징에 대한 논문이 2021년 JAMA Pediatr에 발표되었다.

 

이 연구는 2020년 2월 18일 첫 번째 소아 환자가 발생한 후 2020년 3월 31일까지 국내 20개 의료기관 및 생활치료센터에 입원했던 소아 환자의 임상적 특성을 정리하였다. 분석 대상은 91명이었다. 모든 분석 대상자가 환자라고 보기는 어려웠다. 왜냐하면 증상이 전혀 없는 소아도 COVID-19 검사에서 양성으로 확인되면 그 당시에는 모두 입원 치료를 받던 상황이었기 때문이다. 91명 중 남아 53명, 여아 38명이었고 대부분의 감염자가 기저 질환은 없었으며 천식 환자 3명(3%), 간질 환자 3명(3%)이 있었다.

 

일반인의 천식 유병률이 7~10%임을 고려하면 오히려 더 낮은 비율임을 알 수 있다. 감염 경로는 가족 내 감염이 57명(63%)으로 가장 많았고 해외 입국자 15명(17%), 지역 내 감염이 11명(12%), 어린이집 등이 4명(4%)였다. 시기적으로 보면 감염 초기에는 가족 내 감염이 많았고, 3월 이후에는 해외 입국 사례가 많은 경향이 있었다. 이는 COVID-19 유행 초기 보고이므로 최근의 경향과는 차이가 있을 것이다. 91명의 감염자 중 증상이 전혀 없는 비율이 22%였고, 전신 증상 55%, 호흡기 증상 60%, 소화기 증상 18%로 보고되었다.

 

전신 증상 중 38℃ 이상의 발열이 있었던 비율은 30%였으므로 COVID-19 환자가 모두 고열이 있는 것은 아니었다. 37.5~38℃의 경미한 발열이 있었던 비율은 38%, 두통은 16%에서 보고되었다. 호흡기 증상 중에는 기침이 41%, 객담(32%), 콧물(27%) 등 흔한 호흡기 감염 증상이 많았으므로 감기와 크게 구분되는 증상은 없었다. 소화기 증상이 나타난 비율은 18%였고, 설사와 복통이 가장 흔했다. 소아 환자 중 후각 상실이 나타난 비율은 5%로 낮았다. 성인에서 많이 나타나는 증상이 소아 환자에게도 동일한 양상으로 나타나지 않음을 시사한다고 볼 수 있다.

 

91명의 소아 감염자 중 증상이 없는 비율이 22%였고, 산소 공급이 필요하거나 중환자실 입원이 필요한 중증 환자 비율은 2명뿐이었다. 이 2명도 산소 공급만 필요했으며 기계 환기(mechanical ventilation)이나 중환자실 입원은 필요하지 않았으므로 치료 경과는 상당히 양호했다고 볼 수 있다. 91명 중 별도의 치료를 받지 않아도 완치된 비율이 85%로 높았고 사망 사례는 없었다. 감염자 91명 중 COVID-19 진단 이전부터 증상이 있었던 사례는 47명이었고, 대략 3일 전부터 증상이 발생했다고 한다.

 

진단 당시부터 증상이 발생한 사례는 많지 않았고, 진단 당시에는 증상이 없었으나 이후 증상이 발생한 사례가 18명, 완치될 때까지 증상이 없는 사례는 20명이었다. 감염자들의 PCR 검사에서 언제까지 양성으로 판정되는지 조사해 보았다. 증상이 없었던 사례는 평균 14일까지 양성으로 확인되었고 URTI(upper respiratory tract infection) 사례는 이보다 좀 더 길었고, LTRI(lower respiratory tract infection) 사례가 가장 긴 편이었다. 그러나 세 군 사이에 의미 있는 큰 차이를 보이는 것은 아니었으며, 길게는 30일까지 양성으로 확인되었다. 격리 후 어느 정도 시간이 지나면 호전되는지 평가한 결과에서도 증상이 없던 사례는 비교적 일찍 호전되지만, UTRI, LTRI 사례는 좀 더 긴 시간이 필요하였다. [그림 1]

▲ [그림 1] COVID-19 증상에 따른 바이러스 양성 기간 및 회복 기간의 비교


이후 등교가 개시되면서 COVID-19 소아 감염 양상에 대한 논문이 2020 Pediatr Infect Vaccine에 발표되었다. 감염자 연령 분포를 보자. 3~6세 학령기 이전 소아가 18.9%, 7~12세 초등학생이 36.2%, 13~15세 중학생 25.2%, 16~18세 고등학생이 19.7%를 차지하였다. 여학생이 33.9%, 남학생이 66.1%였다. 감염 경로를 보면 가족 내 감염이 46.5%로 여전히 가장 많았고 사설 학원 등이 14.2%, 유치원이나 학교에서 감염된 비율은 2.4%로 매우 낮았다. 

 

알레르기 질환과 COVID-19

그러면, 알레르기 질환 환자는 COVID-19 감염에 더욱 예민할까? 이에 대한 국내 연구가 있다(J Allergy Clin Immunol, 2020). 정부는 지난 해 5월 15일까지 COVID-19 감염 검사를 받은 219,959명의 자료를 오픈 했는데, 이 중 알레르기 질환 환자는 약 11만 명 정도였다. 천식 환자가 29,570명이었고 이 환자들과 유사한 조건을 맞춘 동일한 수의 대조군 29,570명을 선정하였다.

 

이런 식으로 알레르기 비염 환자 73,527명과 동일한 수의 대조군 73,527명, 아토피 피부염 8,436명과 대조군 8,436명을 대상으로 COVID-19 양성률을 비교하였다. 분석 결과, 천식 환자는 양성률이 약간 증가하였는데, 알레르기성 천식 환자는 양성률이 증가하지 않았으나 비알레르기성 천식 환자의 양성률의 Odd ratio는 증가하였다. 또한 현재 알레르기 비염을 앓고 있는 환자에서 COVID-19 감염 위험이 높았으며 아토피 피부염은 감염 위험을 증가시키지 않았다.

 

검사 대상자 219,959명 중 감염자는 7,340명, 비감염자는 212,619명이었다. 감염자 7,340명 중 천식 환자 537명, 알레르기 비염 환자 2,176명, 아토피 피부염 환자 154명에 대한 같은 수의 대조군을 설정하고 중증 COVID-19으로 얼마나 진행하는지 비교해 보았다. 천식의 경우 알레르기성 천식은 중증 COVID-19으로 진행할 위험을 증가시키지 않았으나 비알레르기성 천식은 그 위험을 증가시켰다. 알레르기 비염은 중증 진행 위험을 증가시키긴 하였으나 천식만큼 증가시키지는 않았으며, 아토피 피부염은 중증 COVID-19 위험을 증가시키지 않았다.   

 

COVID-19관련 GINA 가이드라인

천식은 COVID-19 위험 또는 중증 COVID-19 위험을 증가시키는가에 대해 잘 조절되는 천식은 그렇지 않다고 한다. 반면, 경증~중등도 천식은 상관 없지만 전신 스테로이드를 써야 하는 천식 환자들은 COVID-19에 의한 사망률이 높았다. 또한 중증 천식으로 인해 입원을 요하는 환자에서도 사망 위험이 증가하였다. 따라서 조절이 잘 되는 천식은 괜찮지만 잘 조절되지 않는 천식 환자는 COVID-19 감염 및 사망 위험이 증가할 수 있다고 볼 수 있겠다. ICS(inhaled corticosteroids)는 COVID-19 위험도를 낮추는 효과가 있는가? 50세 이상의 COVID-19 환자에서 천식으로 인해 ICS를 투여 중인 경우 오히려 사망률이 감소했다는 보고가 있다. 천식 환자의 경우 천식을 잘 조절하면 COVID-19에 대해 크게 우려하지 않아도 무방하며, 경구 스테로이드는 최소한으로 투여하도록 해야 한다.

 

COVID-19 판데믹 기간 동안 천식 악화의 빈도가 증가하였는가? 이 기간 동안 천식 환자는 상당히 많이 감소하였다. 이는 철저한 사회적 거리 두기, 마스크 착용, 손 씻기 등으로 인해 전반적인 호흡기 감염 자체가 감소했기 때문으로 생각된다. ICS 등의 천식 치료 약물을 처방 받은 환자들에 대한 조언으로는 중증 환자, 생물학적제제 또는 경구 스테로이드로 치료 중인 환자들은 치료를 유지해야 한다. 경구 스테로이드가 COVID-19 사망률을 증가시킬 수 있다는 보고가 있으나 환자 상태가 좋지 않기 때문에 경구 스테로이드를 쓰는 것이고 상태가 악화되면 입원을 해야 한다.

 

입원을 하면 사망률이 또 증가하기 때문에 딜레마가 아닐 수 없다. 따라서 의사의 판단에 따라 처방 받은 경구 스테로이드는 복용하는 것이 바람직하다. 천식 치료에 쓰이는 네뷸라이져는 약물 흡입 과정에서 바이러스에 감염될 우려가 있으므로 가능하면 사용하지 않도록 권고하였다. 네뷸라이져를 꼭 써야 하는 상황이라면 pressurized MDI(metered dose inhaler)를 쓰는 것이 좋겠다. 또한 사용하는 과정에서 비말이 공기 중으로 날리지 않도록 마우스피스(mouthpiece)를 사용하거나 마스크를 타이트하게 착용하도록 한다. 최근의 COVID-19 상황에서 천식 환자의 폐기능 검사를 하는 것은 어떠한가? 입으로 공기를 내 쉬면서 비말이 튈 수 있기 때문에 폐활량 검사(spirometry)를 가능하면 하지 않는 것이 좋다. 반면, 우리나라는 해외에 비해 환자가 많지 않으므로 꼭 필요하다면 검사를 하는 것도 가능하다고 생각한다. GINA 가이드라인에서는 기관지 과민성 검사를 위한 메타콜린 흡입 검사 등도 가능하면 하지 않도록 권고하였다. 치료 과정에서 에어로졸이 생성되는 네뷸라이져, 산소 치료, 객담 검사 등도 피하는 것이 바람직하나, 반드시 해야 한다면 타인에 대한 감염을 최소화 할 수 있는 방법을 선택해야 한다. 

 

백신에 대한 권고안도 있다. 백신의 임상 연구에는 천식 환자도 포함되어 있다. 백신에 대한 알레르기 반응은 대부분 백신에 포함된 첨가제 중 하나인 PEG나 보존제에 의한 경우가 대부분이며 화이자나 모더나 백신은 이로 인한 아나필락시스(anaphylaxis) 사례가 보고된 바 있다. 따라서 이에 대한 대처가 가능한 의료기관에서 백신을 접종 받는 것이 바람직하다. 최근에는 AZ 백신의 혈전증(thrombosis)이 큰 이슈가 되고 있다. 과연 AZ 또는 얀센의 백신이 혈전증을 유발하는 가에 대해서는 방역 당국의 발표를 주의 깊게 들어야 하고, 아나필락시스 가능성에 대해서도 늘 주의해야 한다.

 

환자에게 COVID-19 백신을 접종하기 전 다른 백신에 대한 알레르기 반응이 있는지 미리 확인하고 미열이 있는 등 환자 컨디션이 좋지 않다면 접종을 연기하는 것이 바람직하다. COVID-19 백신의 위험과 이득을 따져보면 천식 환자들에게도 백신 접종의 이득이 더 크다고 할 수 있다. COVID-19 백신을 접종 받은 후에도 타인에 대한 감염 우려를 완전히 배제할 수 없으므로 마스크는 반드시 착용해야 하고 타인과의 밀접 접촉을 피해야 한다. 인플루엔자 백신도 접종 받는 것이 좋으며, COVID-19 백신과는 14일 이상의 간격을 두어야 한다. 간혹 가다실을 접종 받고 오는 환자들이 있는데, 이 경우에도 14일 이상의 간격을 두는 것이 좋겠다. COVID-19과 생물학적제제를 한 날 함께 투여하는 것은 이상반응이 생겼을 경우 어떤 약물에 의한 이상반응인지 확인하기 어려우므로 피해야 한다. 이상의 가이드라인을 종합하면, 아직은 소아에 대한 권고안은 없는 실정이며 성인에 대해서는 데이터를 기반으로 계속 업데이트되고 있다. 성인의 경우 COVID-19 백신을 맞는 것이 바람직하며, 천식을 잘 조절하는 것이 중요하다고 정리할 수 있겠다. 

 

COVID-19과 알레르기 비염/천식, 감기의 증상을 비교해 보자. COVID-19은 감염증이므로 기침, 숨 가쁨, 흉통 등이 생길 수 있으나 알레르기 비염은 이러한 증상보다는 재채기나 콧물이 흔하다. COVID-19은 두통을 유발할 수 있고 비염 환자도 코막힘으로 인해 두통이 발생할 수 있다. 또한 COVID-19은 온몸이 아프고 설사를 하는 등의 전신 증상도 유발할 수 있음을 알아 두어야 한다. [그림 2]

▲ [그림 2] COVID-19과 알레르기 비염 증상의 비교


 

COVID-19 대유행 기간 동안 알레르기 질환 관리

COVID-19 대유행 기간 동안 알레르기 질환을 어떻게 관리할 것인지에 대한 논문이 얼마 전 Curr Opin Allergy Clin Immunol에 발표되었다. 그 중 소아에 대한 내용을 간단히 살펴보자.

 

첫 번째는 식품 알레르기 관리이다. 최근에는 땅콩과 계란을 시도해 보자는 방향으로 바뀌고 있다. 예를 들어 큰 아이에게 땅콩 알레르기가 있다면 둘째에게 땅콩 알레르기 검사를 하기 보다는 일단 먹여 보자는 것이었다. 땅콩 섭취 후 알레르기 증상이 나타난다면 병원에 가야 하지만, COVID-19 상황에서 의료기관 방문이 쉽지 않으므로 주의 깊게 기다려볼 것인지 아니면 epinephrine 주사를 갖춘 응급 센터에서 시도해 볼 것인지 보호자와 상의하여 결정하는 것이 좋겠다. 이 때는 환자의 건강 상태뿐만 아니라 지역 사회 의료 기관에 미칠 영향에 대해서도 고려해야 한다.

 

응급실에 COVID-19 환자가 넘치는 긴박한 상황에서 이런 시도를 반드시 해야 할 필요는 없기 때문이다. 소아 천식 환자는 COVID-19 이환률과 사망률이 낮다고 알려져 있다. COVID-19의 위험 요인으로는 고령, 심장 질환, 고혈압, 당뇨병, 비만, COPD 및 천식 등이 있는데, 소아에 대해 특별히 더 알려져 있는 위험 요인은 아직 없다. 천식은 조절을 잘 한다면 COVID-19 위험을 증가시키지 않으며 앞서 말씀 드린 바와 같이 COVID-19 유행 기간 동안 철저한 개인 위생 등으로 인해 천식 환자는 오히려 더 잘 지내고 있었다. 환자 상태가 호전되었다고 해서 약물을 줄이기 보다는 현재 하고 있는 치료를 계속 유지해야 하며, COVID-19 감염된 경우에는 네뷸라이져 사용은 중단하는 것이 좋다.

 

또한 항히스타민제나 기관지 확장에, LTRA 등의 약물은 COVID-19 감염 위험을 증가시키지 않는다. 손을 자주 씻고 마스크를 착용하는 생활이 길어지면서 아토피 피부염은 오히려 악화되는 환자가 많다고 한다.

 

면역 억제제나 생물학적제제를 투여 중인 환자는 감염 위험이 있긴 하지만 치료를 중단하기 보다는 유지하는 것이 바람직하며, COVID-19 상황에서 발생할 수 있는 불안과 우울은 피부 증상을 악화시키므로 이를 잘 조절하도록 해야 한다. 한편, 천식과 비염 환자에서는 lower-airway ACE2 receptor expression 이 줄어 COVID-19의 감수성이 낮다는 보고가 있다. 봄, 가을 알레르기 계절에 천식 증상인지 COVID-19 감염증인지 문의하는 환자가 상당히 많다고 한다. 단, 이런 증상만으로는 감별하기 어렵고 전신 증상이 있는지 등을 함께 살펴보아야 한다. 마스크 착용 후 간헐성 비염 환자의 비염 증상 완화에 도움이 되며, COVID-19에 감염되었다 하더라도 비염 환자에서 특별한 증상이 더 생기지는 않는다. 따라서 비강 흡입 스테로이드는 꾸준히 사용하는 것이 좋다. 단, 단기간 경구 스테로이드를 쓰는 것은 COVID-19 감염 위험을 증가시킬 수 있으므로 권고되지 않는다. 이 경우 대안으로 montelukast를 고려할 수 있다. 면역 치료를 하던 환자는 지속하되, 새로 시작하지는 않는 것이 권고된다. 

 

Leukotriene은 알레르기 비염으로 인한 재채기, 콧물, 코막힘 증상을 유발하는 물질 중 하나이다. 최근에는 leukotriene이 COVID-19 감염에도 관여한다는 보고가 있다. COVID-19 바이러스가 침투했을 때 leukotriene B4에 영향을 미치면 염증 반응을 유발할 수 있고, 그 결과 vascular leakage 또는 혈전증을 일으킬 수 있다. Leukotriene을 저해하는 LTRA가 이 과정을 억제하는 데 도움을 줄 수 있을 것이다.

 

Leukotriene은 lipid mediator로써 염증과 조직 손상을 유발하며, 혈관 손상, 혈전증, 섬유화 반응(fibrotic response)을 유발하는 물질이므로 LTRA를 COVID-19 치료에 써 볼 수 있다는 전문가 의견이 발표된 바 있다(Front Mol Biosci, 2020). Montelukast와 pranlukast의 효과를 비교한 연구에서 두 약물의 효과는 동등한 것으로 평가되었다(Allergology International, 2008).

 

우리나라 성인 천식 환자를 대상으로 한 연구에서도 pranlukast를 투여하면 폐기능을 유지하는 데 의미 있는 도움이 되며, 이상반응 발생률은 위약과 비슷한 수준이었다. 통년성 알레르기 비염 소아 환자(만 2세~15세) 248명을 대상으로 pranlukast의 유효성을 평가한 국내 연구도 있다. 이 연구에서 pranlukast는 코막힘, 재채기 증상 개선 효과가 위약 대비 유의하게 우수하였다. 또한 약물과 관련 가능성이 있는 이상반응은 위약군에서 2건 보고된 반면, 오히려 pranlukast 군에서는 1건도 보고되지 않았다. Pranlukast 군에서는 중대한 이상반응도 발생하지 않았다. 

 

알레르기 질환 관리 또는 COVID-19 위험을 조절하기 위한 목적으로 LTRA를 유지하는 것이 바람직하고 경구 스테로이드를 투여하기 어려운 환자에게 적절한 대안으로 LTRA를 고려할 수 있겠다. 

 

< Q & A >

Q : ICS 또는 INS를 사용하기 어려운 소아 환자에게 LTRA가 대안이 될 수 있는가? 

A : ICS나 INS를 사용하기 어려운 환자가 그리 많지는 않다. LTRA를 ICS 또는 INS의 대안으로 보기 보다는 두 가지 모두 동등한 효과가 있다고 생각한다. 최근 일부 문헌에서는 LTRA가 경구 스테로이드를 투여하기 어려운 환자에게도 도움이 된다고 보고하고 있다. 단, 아주 심한 중증 환자에서는 스테로이드가 좀 더 효과적일 수 있다. 그럼에도 LTRA는 좋은 대안이 될 수 있다고 생각한다. 

 

Q : LTRA를 처방할 수 있는 최저 연령과 최대 복용 기간은 어느 정도인가?

A : 실제 임상에서 쓰는 기준과 보험 인정 기준이 약간 다르다. 보험 인정 기준에는 2세 이상으로 되어 있고, 최대 복용 기간은 명시되어 있지 않다. 실제 임상에서는 2세 미만이더라도 약을 써야 하는 경우가 있고, 오래 처방해야 하는 환자도 분명 있다. Montelukast의 경우 6개월 소아에 대한 연구가 있고 pranlukast도 같은 맥락에서 투여할 수 있다고 생각한다. 저는 개인적으로 6개월 이상인 소아에게 처방하고 있는데, 개원가에서는 2세 이상 소아에게 투여하는 것이 바람직할 것으로 보인다. 최대 복용 기간은 별도로 정해진 바는 없다. 임상 연구에서는 1~2년까지 보고되어 있다. 대학병원에서는 2년까지 장기 투여하는 경우도 많다. 특별한 이상반응이 없다면 2년 이상 쓰기도 한다. 

 

Q : 장기 투여 시 간 기능 검사가 필요한가?

A : 정해진 가이드라인은 없다. Pranlukast의 소아에 대한 임상 연구에서 간 기능 검사를 진행하였는데 특별한 이상은 없었다. 간 기능 검사가 반드시 필요하다고 생각하지 않는다.

 

Q : COVID-19 감염 진단 시 발열 외에 의심할만한 증상은 무엇이 있는가?

A : COVID-19 감염과 알레르기 비염 환자의 코 증상만으로 감별하기는 쉽지 않고, 일반 감기와 구분하기도 어렵다. 단, COVID-19 환자는 발열, 몸살 증상이 동반될 가능성이 크고, 후각 상실은 COVID-19의 특징적인 증상이라고 알려져 있다. COVID-19 증상과 URTI, LRTI를 구분할 수 있는 증상이 있는가? 사실 COVID-19의 몸살 증상 등이 좀 더 심하다는 것 외에는 특징적인 증상은 없다고 보는 것이 무방하겠다. 

 

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