발기부전의 내과적 치료법
발기부전의 치료는 1980년대 이후, 음경발기기전의 지식이 넓어지면서 혈관확장제를 이용한 자가주사요법이 도입되어 한동안 발기부전치료의 최고의 자리를 차지하였다. 1990년대부터 진공펌프를 이용한 치료법이 도입되었으나 기구의 크기나 사용상의 불편함으로 많은 환자들이 사용하지 않는다. 그러다 1998년 경구용 발기부전 치료제인 sildenafil citrate를 비롯한 경구용 발기부전 치료제의 등장은 발기부전치료에 한 획을 긋는 상황을 만들었다. 지금까지 알려진 내과적 치료제의종류는 1),국소부위에 바르는 약물, 2),요도좌제, 3), 직접 성기에 주사하는 약물4), 경구투여제 5),dopamine 수용체 조절약물, 6),serotonin 수용체 조절약물, 7)기타로 나눌 수 있다.
1). 국소부위에 바르는 약물 과거에 glyceryl nitrate를 귀두의 피부에 발라 발기를 시도하였으나, 약물이 백막을 통과하여 성기해면체에 도달하기 어려워 효과를 보지 못해 더 이상의 사용이 중단되었다. 발기가 되려면 성기의 비교감신경성 비부교감신경성 신경과 해면체내피에서 일산화질소가 유리되어 해면체 평활근의 세포내로 들어가야 하고, 일산화질소는 세포내 guanylyl cyclase를 활성화시키고 cgmp의 합성을 증가시켜 해면체평활근과 음경동맥의 평활근을 이완시켜 혈액의 유입을 증가시키는 과정을 필요로 한다.
약 5‐10 mg/24시간 또는 aminophylline, isosorbide dinitrate, co‐dergocrine 을 섞은 약물을 사용하였다. 대조군에서 8%의 혈류의 증가가 있음에 비해 약물을 사용한 군에서는 60%의 혈류증가가 있었으나 아직 상용화되지 않았다. 학문적이고 편리한 면에서 본다면 no donor의 사용은 고무적이나 약물의 전달이 되지 않아 효과가 떨어지며 해면체 통과시 합병증의 빈도가 높아 사용이 중단되었다. 그러나 이러한 단점이 보완될 수 있는 방법이 개발되면 각광받을 수 있다.
2).요도좌제 대표적인 요도좌제는 prostaglandine e1으로 만들어진 뮤즈를 들 수 있다. 요도와 음경해면체의 연결이 되어있는 경우 요도에 흡수된 약제가 음경해면체로 이동을 해 작용을 일으키는 기전을 가지고 있다. 이 약제도 일부에서는 효과를 보였으나, 기대에 미치지 못하고 효과있는 다른 약제에 밀려 지금은 사용이 중단되었다.
3). 주사제 해면체 평활근에 주사하여 발기를 시킬 수 있는 대표적인 약물로 papaverine, phentolamine, prostaglandine e1 을 혼합한 trimix 와 prostaglandin e1 을 들 수 있다. 효과면에서 가장 뛰어나 아직도 trimix의 향수를 잊지 못해 경구용약물을 거부하고 찾는 환자들이 있지만, 필요할 때마다 주사를 해야 한다는 단점과 주사시의 통증, 음경의 섬유화 등의 합병증이 발생할 수 있다.
이들 약물은 해면체평활근 내에 camp, cgmp의 양이 감소되는 것을 막거나 증가시키고, 교감신경의 역할을 줄여 음경해면체와 음경동맥의 이완을 유발한다. 발기의 이론에서 가장 중요한 no‐cgmp 통로 외에도, camp 가 음경해면체의 이완을 일으키는 중요한 물질임을 밝히는 셈이다. 이 주사요법은 매우 강력하나, 적절한 양을 넘게 주사하는 경우에는 음경지속발기증이란 중증의 합병증이 발생하기도 한다. 그 외에 moxisyllyte, phenoxybenzamine, nitroprusside, linsidamine, vip, forskolin, atropine, cgrp 등이 연구용으로 사용이 시도되었다.
4). 경구용 약물 현재까지 가장 각광을 받는 약물은 경구용 약물이며, 1998년 sildenafil citrate가 상용화되면서 발기부전치료에 획기적인 발전을 가져왔다. 음경평활근세포내에 있는 cgmp는 phosphodiesterease 5 (pde5)에 의하여 선택적으로 파괴되는데 이 pde5 의 역할을 억제하는 것이 약물의 기전이다. sildenafil citrate를 기시로 vardenafil, tadalafil이 개발되어 상용화 되었으며, 우리나라에서도 udenafil 과 sk3530 이 개발되어 발기부전연구에 대한 한국의 우수성을 보였으며, udenafil 은 현재 우리나라 발기부전치료약물시장의 많은 부분을 차지하고 있다. 이들 약물은 협심증 또는 심근경색치료제인 nitrate 제재와 사용이 금기되어 있으며, 가지고 있는 부작용은 비교적 적은 편이다.
그 외에도 uk369003, avanafil, e8010/40, substituted pyrazolopyridopyridazine, t‐1032, ncx, uk 357903, BMS‐223131, emr 2203, jnj 10280205, jnj 10287069, slx‐2101, 2081, cabergolin derivative, zanthine analog 등이 초기임상 또는 전임상단계까지 개발되었다. 그 외에도 국소투여제로서 경피용 혹은 경요도용 pde5 억제제의 개발이 진행되고 있다.
그러나 현재까지 사용할 수 있는 약물은 약 50‐60%에서만 약물의 효과가 있고, 약물에 따른 부작용이 있어 사용상에 한계를 보이고 있으며, 더욱더 효과적이며 안전한 약물의 개발이 필요하다. 이를 위해서는 pde5 외의 다른 pde subfamily와의 교차작용이 배제되거나 음경해면체 조직에 보다 높은 특이성을 가진 pde5 isoform (pde5 a1, a2 및 a3) 억제제의 개발이 요구된다. pde5 차단제가 아닌 중추작용성 교감신경차단약물로 phentolamine, yohimbine 이 있으며, phentolamine 40 mg은 51%에서 효과가 있으나 대조군의 38%에 비해 그다지 뚜렷하지 않아 사용이 현실화되지 못하고 있다. yohimbine은 alpha 2 교감신경수용체 차단제로 수년 전부터 사용이 시도되었으나 대조군의 16% 에 비해 46%에서만 효과가 있어 pde5 차단제보다 효과가 훨씬 떨어져 사용하지 않고 있다.
5). dopamine 수용체 조절약물 dopamine d2, d1 수용체 촉진제인 apomorphine은 혀 밑에 넣으므로서 빠른 흡수와 더불어 중추신경의 d2, d1 수용체를 자극하여 발기를 일으키는 새로운 약물이다. 4 mg 은 52%에서 효과가 있다고 하였으나 22%에서 nausea 가 부작용으로 발생했으며, 3 mg을 이용한 임상적 응용에서는 기대와는 달리 많은 수에서 뚜렷한 효과를 보이지 못해 현재 사용이 중단된 상태이다. bromocriptine은 dopamine 수용체 촉진제로 prolactine이 높아 성기능장애가 발생한 환자에서 유용하다. 특히 투석을 하는 만성신부전환자에서 prolactine이 높으면 효과적일 수 있다. 1.25 mg을 시작으로 10 mg까지 증량할 수 있다.
6). serotonin 수용체 조절약물 serotonin 수용체를 조절하는 약물로 trazodone 과 bromocriptine을 들 수 있다. trazodone은 serotonin 수용체 차단제이다. 1980년대 효과적인 경구용 약물이 없을 때 사용했으며, 현재는 정신적 원인의 발기부전의 치료에 사용을 하고 있다. pde5 차단제와 같이 사용하면 작용이 강화될 수 있다. 부교감신경과 alpha 2 교감신경차단효과가 있다. 50 mg을 3회 용법으로 사용하였을 때 65%에서 효과가 있었다.
7). 다른 약물 위에서 열거한 약물 외에 사용될 수 있는 것으로 ㅣ‐arginine이 있으나 pde5 차단제의 효과를 능가하지 못한다.
결론적으로 많은 약제가 각각의 특성을 가지고 치료제로 사용이 되었으나, 현재까지 모든 환자에게 만족할 만한 약물은 없다. 특히 효과가 있으면 부작용이 따르고 있어 향후 성기해면체에 매우 선택적이며, 효과적인 약물의 개발이 필요한 셈이다. Tag
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