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남성 발기부전의 최신지견 -2

관리자 admin@whosaeng.com | 기사입력 2007/02/08 [10:29]

남성 발기부전의 최신지견 -2

관리자 | 입력 : 2007/02/08 [10:29]
 

발기부전의 진단



▲김세웅 교수<가톨릭의대>   
서론
 

환자의 신체적 정신적 건강상태, 치료동기, 환자가 원하는 치료방법 등에 따라 필요한 적절한 검사를 선택적으로 시행하여야 한다. 또한 최근에는 효과가 높은 모든 원인의 발기부전증에 사용할 수 있는 치료법들이 보급됨에 따라 원인을 규명하기 위한 검사가 점차 간소화되는 추세이다.

 신체검사 및 실험실검사 외에 개개의 환자에 영향을 미칠 수 있는 가족적, 사회적, 문화적, 도덕적 의견 청취도 중요하게 고려되어야 한다.

 

진단을 위한 접근법은 환자와 파트너의 목표에 따라, 그리고 환자의 연령, 전신 건강, 의학적 상태 등에 따라 2단계의 방법이 제시되고 있다. 첫 번째 단계는 상세한 내과적 및 정신 성적 병력, 신체검사, 호르몬 및 기초적 실험실 검사 등을 시행한 후 치료 선택과 추가적 진단 검사에 대한 의논으로 구성된다. 이것은 모든 환자들을 대상으로 실시되어야 한다. 그런 후 환자는 시험적 치료 (예: 경구약물 치료, 진공압축 기구, 해면체내 주사)나 두 번째 단계의 평가방법을 선택하게 된다. 후자는 기능장애의 원인을 밝히고, 심리학적 상담, 야간음경팽창검사, 최신 신경학적 검사, 기능성 동맥 및 정맥 검사 중 1개 이상을 필요로 한다.

병력[history]

발기기능장애는 그 질환 자체가 지니는 특수성으로 인해 자세하고 정확한 병력의 청취가 그 진단에 가장 중요하며, 흔히 병력만으로 그 원인을 밝힐 수 있다. 위협적이지 않고 관대한 방법으로 성적 병력을 유도해 내는 것이 중요하다. 청취된 병력의 확인과 상호간의 목표에 대한 평가를 위해 파트너를 면담하는 것도 중요하다.

 

검진 의사는 성적인 문제를 바로 다루기 전에 발기기능장애의 위험요소가 있음을 설명하면서 내과적 병력을 다루는데서 시작하는데, 이렇게 되면 환자는 심장혈관의 건강에 관한 이야기를 하면서 그리고 투약 중인 약물목록을 제공하면서 편안한 마음을 느낄 것이다. 그 후 환자가 그의 호소증상을 밝힐 수 있게 돕는다. 예를 들면, 수행, 만족, 흥미 등에 관해 문제가 있는가? 그 외에 환자가 결혼한 상태인지, 사별한 상태인지, 이성애자인지 뿐 아니라 발기기능장애의 연대기와 정도를 파악해야 한다.

 

먼저 중요한 것은 환자가 말하는 ‘발기기능장애’가 무엇을 의미하는지, 자신 혹은 파트너의 기대가 무엇인지, 불만의 정확한 근원이 어디에 있는지 등을 파악하는 것이다. 비록 자신이 발기나 사정에 대한 어려움이 있다하더라도, 남녀커플의 문제가 성관계를 갖는 한쪽 혹은 양쪽 상대방에 대한 불만이나 실망 때문일 수 있고 성행위 중 특별한 부분에 대한 혐오감 때문일 수 있다. 이런 형태의 성문제의 빈도는 확실시 할 수 없으나 설문조사에서 약 40% 된다는 보고가 있다.

 

일반적인 조사를 위해 질문해야 할 사항들로는 이성관계의 상태, 직업, 스트레스 등이 포함된다. 가동성 혹은 손동작의 기민성 장애, 시력장애, 인지능력의 부족, 소변과 대변의 실금 등과 같은 일반적인 신체적 불구도 파악해야 하는데, 이들 중 어떤 것은 성기능장애를 일으킬 뿐만 니라 치료의 계획을 세우는 데 도움을 줄 수도 있다. 추가로 파트너의 건강 상태를 조사하는 것도 중요하다.

  

성적 과거력은 진단 과정 중 가장 중요한 것으로 발기부전증의 기간, 성요감소여부, 새벽발기여부 등이 포함되어야 한다. 전립선암이나 직장암 등의 근치적 골반수술, 방사선치료, 골반외상 등도 발기부전과 연관된 경우가 많다.

 

그 이외에 중요한 위험요소를 알아내기 위해 전반적인 내과적 병력을 얻어야 한다. 남성의 성기능장애의 모든 평가는 발기기능장애의 기질적인 위험요소(예: 고혈압, 관상 및 말초 혈관의 죽상경화증, 당뇨병, 흡연, 투약 등)를 확인하기 위해 세심한 내과적 병력들을 얻는 데서 시작함이 바람직하다. 심리학적, 신경학적, 심혈관계, 위장관계 및 비뇨생식기 전반에 걸친 문진과 약물복용, 흡연, 음주, 손상, 과거 시행한 검사와 치료에 대한 상세한 문진이 있어야 한다.

발기기능장애의 척도[erectile dysfunction scale]

발기기능장애의 심각성을 표준화하기 위해 그리고 다양한 치료에 대한 효과를 객관적으로 측정하기 위해 발기기능장애의 척도의 필요성이 제기되었다.

 

iief는 가장 널리 이용되면서 통계적으로 유효한 saq이며, 최소 7개 언어로 변역되어 사용되고 있고, 실데나필 시험에서 일차 효과판정을 위해 이용되었다. 발기기능, 극치감 기능, 성욕, 성교 만족도, 전반적 만족도의 5가지 독립된 영역을 평가하는 15개 문항으로 구성되어 있으며, 각 영역에 대해 양적으로 측정할 수 있도록 한다.

 

1993년에 덴마크에서 만들어진 dan-pss (danish prostate symptom score)는 전립선비대증의 치료 전후에 생기는 성기능의 변화를 알아보는데 유용하다.


신체검사[physical examination]

 성적 발달과 생식기 발달에 관한 신체검사도 발기기능장애의 진단에 있어 중요한 과정이므로 철저히 행해져야 한다. 발기기능장애를 동반하는 전신적인 질환이나 증후군의 어떤 징후가 있는지 특별한 주의를 기울이면서 전체적인 신체검사가 이루어져야 한다.

 생식기나 회음부의 감각, 구해면체근반사(bulbocarvenousus reflex)는 신경인성 발기부전의 진단에 도움이 된다.


실험실검사[laboratory testing]

1. 개요(general)

실험실검사는 발기기능장애를 가진 남성들에게 거의 항상 필요하다. 공복 혈당과 함께 당화 혈색소 및 공복 지질의 검색 (triglyceride, HDL 및 LDL 콜레스테롤)이 권장되는데, 이는 발기기능장애가 흔히 죽상경화증의 초기 증상이기 때문이다. 그와 마찬가지로 심장혈관의 위험 요소에 대한 검사도 필요하다. 혈청 creatine과 전해질 및 간기능에 관한 검사를 관례적으로 실시하는 데는 공감하지 않지만 어떤 전신질환을 찾아내기 위해서는 실시할 수도 있다.

 

2. 내분비 평가(endocrine evaluation)

일부 연구가들은 최초 선별검사로 테스토스테론의 유리기 분율(정상은 9~30 ng/dl)을 측정하면 환자들의 50%까지에서 불필요한 내분비검사를 줄일 수 있으며 이는 생식선저하증을 위한 선별검사에서 표준 진료가 되어야 한다고 했다. 프로락틴 농도의 측정은 증명된 생식선저하증 그리고/혹은 성욕감소의 현재병력을 가진 환자들에게 권장된다.

 

갑상선항진증이나 갑상선저하증이 의심되면 thyroxine, 갑상선자극호르몬(tsh)과 혈청 triiodothyronine을 측정해야 한다. 갑상선저하증은 뇌하수체저하증 뿐만 아니라 심한 고프로락틴혈증을 동반할 수 있다. cushing 증후군, addison 질환과 같은 부신질환은 임상양상, catecholamine과 그 대사물의 혈장 수치, 소변검사, 방사선검사 등으로 진단된다. 그리고 종양, 혈관사고와 같은 뇌하수체저하증의 다른 원인이 저생식선자극호르몬성 생식선저하증을 일으킬 수 있다.


전문적 검사

발기기능장애의 원인을 규명하기 위해 고안된 특별한 검사는 사실 필수적이지는 않으나 개별적으로 환자를 관리하는 데는 도움이 된다. 현재는 대부분의 경우에서 매우 실질적인 접근을 하고 있고, 어떤 특별한 검사가 필요한지를 생각하기 전에 치료를 시작하는 것이 타당하다. 결과적으로 전문적 검사는 드물게 발생하는 어떠한 문제를 갖고 있는 환자에게 필요한데, 보통 수술이 고려되는 경우이다.

 

1. 약리학적 검사(pharmacological testing)

혈관작용 약물의 해면체내 주사는 발기기능장애를 가진 일부 남성들을 치료할 뿐만 아니라, 발기기능장애의 원인을 진단하기 위한 검사로써 이용된다. 경구요법이 발달함에 따라 현재 훨씬 더 실용적인 접근이 이루어지고 있으며 단독으로는 거의 이용되지 않고 도플러 초음파촬영술과 같은 혈관검사와 병합하여 이용된다.

 

과거에는 파파베라과 펜톨아민이 이용되었으나 현재 최우선 선택약물은 알프로스타딜(PGE1)이며, 이용되는 용량은 5~20 μg이다. 주사 후 음경을 마사지하고 환자를 수 분 동안 방 주위를 걷게 한다. 만일 혈관구조가 완전하다면 발기는 10~15분 내에 일어난다. 주사 후의 발기실패는 동맥혈 유입의 부족, 정맥 문제 혹은 해면체평활근의 이완장애 등으로 인한 혈관인성 발기기능장애를 의심하게 된다. 그러나 경미한 혈관질환을 가진 일부 환자들에서는 주사 후에 정상적인 발기를 보인다. 또한 음경해면체평활근의 이완은 불안에 의해 방해 받을 수 있기에 주사 후에 발기가 안 된다고 정신성 발기기능장애를 배제할 수는 없다.


2. 야간음경팽창검사(noctuRNAl penile tumescence testing)

수면 중에는 성적 자극에 의한 음경발기를 억제시킬 수 있는 심리적 요인을 작용하지 못하기에 정신성 발기기능장애 환자에서는 정상으로 야간음경발기가 나타나지만 신경성 및 혈관성 요인으로 인해 발기기전 자체에 이상이 있는 환자에서는 야간음경발기가 없거나 감소된 소견이 나타날 수 있다.

 

음경의 팽창정도는 변화된 음경둘레를 ㎝로 나타내며, 경직도는 딱딱한 나무막대를 100%로 기준하여 %로 나타낸다. rigiscan에서 경직도가 40% 미만이면 성교 불가능한 발기, 40~70%는 힘을 가하면 구부러지나 성교는 가능한 발기, 70% 이상은 충분한 경직도를 의미한다. 야간발기가 4~5회, 1회에 20~40분 이상 지속되면 정상이다. 간단하게는 우표검사나 스냅게이지밴드 검사를 이용할 수도 있다.


3. 정신생리학적 검사: 시청각적 성자극과 진동 자극(psychophsiologic testing:ausio-visual sexual stimulation (avss) test & vibratory stimulation test)

npt 검사의 다른 대안은 진동촉각 혹은 시각 혹은 둘 다에 의한 성적 자극을 이용하는 것이다. avss 검사는 시청각적 성자극을 가하면서 rigiscan을 이용하여 환자의 발기반응을 측정하는 검사법이다. 시청각적 성 자극에 의한 정신성 발기기능 장애를 검사한다는 점에서 발기기능장애를 객관적으로 관찰할 수 있으며, 수면 중 발기검사에 비해 생리적인 방법이나 위음성으로 나타날 수 있는 단점이 있다.


4. 음경혈류의 일차 평가(first-line evaluation of penile blood flow)

 음경발기는 혈관계, 신경계, 내분비계 등의 상호작용에 의하여 일어나는 현상이다. 이중 하나의 요소라도 문제가 되면 발기부전을 야기하는데 발기주전의 기질적 원인으로 가장 많은 것은 혈관계의 이상이다. 

 

 - 해면체내 주사와 자극의 병합검사(combined intracavernous injection (ici) and stimulation test, cis test)

 

먼저 음경해면체내 발기유발제를 주사하여 15분 내에 완전발기를 일으키고 15분 이상 지속될 경우 정맥성 누출로 인한 발기부전을 배제할 수 있다(동맥성 발기부전 환자의 20% 정도는 정상 소견을 보일 수 있다). 15분 이내에 완전발기를 보이지 않으면 스스로 수지자극을 가하도록 하여 변화를 관찰하기도 한다. 음경해면체내 발기유발제검사에서 혈관성 발기부전이 의심되면, 음경도플러초음파를 이용하여 발기유발제 주사 전후에 음경해면체동맥의 수축기 최고혈류속도를 측정하여 기능적 평가가 가능하다.

 

혈관작용 약물의 해면체내 주사 (ici)는 혈관인성 발기기능장애를 가진 환자에게 비용이 적게 들면서 최소한으로 침습적인 유용한 진단 방법으로 알려져 있다.

간단하고, 최소로 침습적이며, 측정을 위한 시설이 따로 필요하지 않다. 약리학적 선별검사는 임상의로 하여금 신경성과 호르몬 영향을 무시해도 되도록 하며, 음경의 혈관상태를 직접적으로 그리고 객관적으로 평가하도록 하는 동시에, 발기기능장애 환자의 치료에 음경해맨체내 자가 약물주사요법이 가능한지를 타진해 보는 방법이다.


5. 음경혈류의 이차 평가(second-line evaluation of penile blood flow)

 

- 도플러 음경혈류검사(doppler penile blood flow study)

 혈류속도는 주사 후 5~10분에 측정되는데, 고혈압 환자와 불안증을 가진 환자에서는 전형적으로 반응이 지연되고, 신경인성 발기기능장애를 가진 환자에서는 전형적으로 반응이 빠르다. 발기의 특성에 따른 시각적 평가를 일련의 시간별 도플러 지표로 기록한다(질 삽입을 위해 적절한 발기, 부적절한 발기, 만곡의 없는 경직). 주해면체동맥과 배동맥은 각각 개별적으로 기록된다. 해면체동맥의 직경이 기록될 수도 있다. 1쌍의 해면체동맥들 간의 교통 혹은 배동맥과 해면체동맥 사이의 교통 등의 존재 여부를 확인해야한다. 10㎝/sec 이상의 비대칭성 해면체동맥 혈류가 있거나 측부 동맥을 지나는 역류가 있는 경우는 상당한 죽상경화병변이 있음을 암시한다.

 

음경의 도플러 초음파촬영술과 약물검사는 혈관인성 발기기능장애를 위해 최소로 침습적이면서 비교적 객관적인 평가를 할 수 있게 한다. 주사에 의한 약물검사와 음경의 도플러 초음파촬영술은 복합적 발기기능장애를 가진 환자 (경구약물이 실패한 경우)의 치료를 위한 일차 조사방법이다. 혈관확장제의 음경해면체네의 주사법은 발기부전의 진단 및 치료에 널리 사용되고 있지만 음경지속발기증, 음경해면체 섬유화와 결절 등의 부작용이 있어 제5형 phosphodiseterase억제제 중 효과가 빠른 vardenafil 을 복용후 도플러 초음파검사법을 하기도 한다.

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