■ 청구내역  

○ 수진자: 45세/남 

○ 입(내)원일수: 입원 3일 

○ 상병명: 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

○ 주요청구내역 

   자770다 QX706 결장경하 종양 수술-점막하 박리절제술 1*1*1

   J2401401 HOOK KNIFE 전규격  1*1*1 

   J2301301 NEEDLE MASTER 전규격  1*1*1

   나799라 EA004 진정내시경 환자관리료 Ⅳ  1*1*1 

   나799-1 EA010 내시경 세척·소독료  1*1*1 

   ▶ ESD 및 관련 치료재료 모두 80% 선별급여로 인정

 

■ 진료내역

○ 내시경 시술 기록지 작성내역(2019.1.4.)

  - 내시경소견

    rectum: dentate line 3cm 상방으로 yellowish submucosal tumor,

               ESD technique으로 일괄절제 시행함. 절제면 크기 12*11mm, BX C1

 

※ ESD 시술 후 병리조직검사 결과 JT015 작성내역

  - JT015: neuroendocrine tumor, grade 1 (carcinoid tumor) /N/N/N/003/002

 

* 특정내역코드 (JT015): 내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 병리조직검사

 - 조직학적유형(분화정도 포함)/침윤깊이/림프관 침범여부/혈관침범여부/절제면의 암세포 존재 여부/절제병변의 가로/절제병병의 세로

 

■ 심사결과

○ 동 건은 직장 점막하 종양(SMT in colon)에 내시경적 점막하 박리 절제술을 시행한 건으로 보건복지부 고시 제2018-237호(2018.11.1.시행) 내시경적 점막하 박리 절제술 급여기준에 의거 「선별급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하며 내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 및 관련 치료재료, 진정내시경 환자관리료, 내시경 세척·소독료 모두 80% 선별급여로 인정함.

 

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다. 

 

■ 관련근거

○ 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준

   (보건복지부 고시 제2018-237호, 2018.11.1.시행)

   자765다, 자770다 내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 

   종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함.

                     - 다   음 -

  가. 급여대상

   3) 결장· 직장(Colon· Rectum)

    가) 점막에 국한된 궤양이 없는 5cm 이하의 분화형 조기암

    나) 2cm 이상의 측방발육형종양

    다) 2cm 이상의 무경성의 용종

    라) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia)

   4) 상기 1)~3) 이외 아래와 같은 경우는 「선별급여 지정 및 실시 등 에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용

                    - 아   래 -

    가) 림프절 전이가 없는 분화형 조기암: 위, 식도, 결장, 직장

    나) 점막에 국한된 궤양이 없고 2cm 이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기암: 위

    다) 점막하 종양: 식도, 결장, 직장 

            (이하 생략) 

 

○ 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)용 치료재료인 knife 급여기준

   (보건복지부 고시 제2018-185호, 2018.11.1.시행)

 1. 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)용 Knife는 「내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준」범위 내에서 1개를 요양급여하고, 다음과 같은 경우에는 추가로 1개를 요양급여함

 2. 상기 1.의 내시경하 점막하 박리절제술(ESD)이 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우에는 동 치료재료도 동일하게 적용함.

 

○ 내시경적 시술 시 사용되는 내시경용 주사침(Sclerosing needle류) 급여기준

   (보건복지부 고시 제2018-185호, 2018.11.1.시행)

   2. 상기 1.가.~나.의 시술을「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우에는 동 치료재료도 동일하게 적용함.

 

○ 진정내시경 환자관리료 급여기준

   (보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)

  3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게 적용

 

○ 내시경 세척ㆍ소독료 급여기준

   (보건복지부 고시 제2018-237호, 2018.11.1.시행)

   2. 내시경 검사나 시술이 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 내시경 세척·소독료도 동일하게 적용함.

(공개심사사례 2019-08-30 일련번호 01-01)