비만 치료의 최신지견
후생신보 기사입력  2017/07/14 [13:54]
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글싣는순서

1. 한국인의 사회경제적 수준과 비만  강재헌 교수(인제의대)

 

2. 한국인의 비만 진료지침  김성수 교수(충남의대)

 

3. 비만의 최신 약물요법  유순집 교수(가톨릭의대)

 

 

 

한국인의 사회경제적 수준과 비만

 

▲ 강재헌 교수(인제의대)     © 후생신보

비만, 당뇨병, 심혈관 질환 등 만성질환의 증가는 세계적으로 문제가 되고 있고, 이와 관련된 요인들에 대한 연구가 활발하게 이루어지고 있다. 식이, 신체활동, 흡연, 음주 등의 생활습관 변화가 비만 유병률 증가와 양의 상관관계를 보인다는 사실은 이미 많이 알려져 있고, 최근 사회경제적 수준도 비만을 증가시키는 하나의 요인으로 보고되고 있다. 

 

흥미롭게도 사회경제적 수준과 비만 간의 관계는 나라마다 상이하게 나타난다. 이는 경제적 발전 수준이 건강관련 행동과 사회경제적 수준 간의 관계에 상이한 영향을 미치기 때문이다. 대부분의 선진국에서는 사회경제적 수준이 낮을수록 비만 발생위험이 높은 반면, 개발도상국에서는 대부분 사회경제적 수준이 높을수록 비만 유병률이 증가하는 상반된 경향을 보이고 있다.

 

1. 한국인의 지역별, 소득수준별 비만 격차

국민건강영양조사에서의 거주 지역별 비만도 추이를 보면, 1998년도에는 동 지역 주민과 읍면 지역 주민의 비만 유병률은 각각 26.4%와 26.8%로 거의 차이가 없었으나, 2014년에는 각각 30.5%와 33.2%로 읍면 지역 주민들의 비만 유병률이 2.7%p나 높았다. 

 

거주 지역별 비만도 추이를 남녀 별로 살펴보면 성별에서 크게 차이가 나타났다. 남성만을 별도로 분석해보면, 1998년도에는 동 지역 주민과 읍면 지역 주민의 비만 유병률은 각각 26.0%와 22.8%이었고, 2014년에는 각각 38.4%와 34.1%로 거의 유사한 거주 지역별 차이가 나타났다. 하지만 여성만을 별도로 분석해보면, 1998년도에는 동 지역 주민과 읍면 지역 주민의 비만 유병률은 각각 26.1%와 30.1%로 4.0%p 차이였으나, 2014년에는 각각 22.1%와 31.7%로 9.6%p나 차이가 났다. 즉, 읍면 지역 주민의 비만도의 상대적 증가는 대부분 여성에서의 비만도 급증에 기인한 것이라고 볼 수 있다. 이러한 현상은 비단 한국에서만 나타나는 것은 아니고, 포르투갈, 브라질, 프랑스의 연구에서도 여성에서 사회경제적 수준이 낮을수록 비만 유병률이 높았으나 남성에서는 차이가 없었다.

 

국민건강영양조사의 소득수준별 비만도 추이를 보면, 1998년도에는 소득 상위수준 주민과 하위수준 주민의 비만 유병률은 각각 26.6%와 24.8%로 소득 상위수준에서 더 높았으나, 2014년에는 각각 26.3%와 32.5%로 비만율의 큰 폭 역전현상이 나타났다. 

 

국민건강보험공단에서 2006년부터 2015년까지 건강보험 가입자 성인 건강검진 수검자 1,346만 명의 비만관련 자료를 분석한 결과, 초고도 비만 그룹의 비율은 소득이 낮을수록 높아지는 경향이 뚜렷하게 나타났다. 고도비만율은 2006년, 2015년 모두 소득수준이 가장 낮은 그룹에서 가장 높았고, 보험료를 많이 낼수록 고도비만율이 낮았음을 확인하였다. 이는 우리나라에서 소득수준과 비만의 관련성이 개도국 형에서 선진국 형으로 변화했다는 사실을 시사한다.

 

소득수준별 비만도 추이를 남녀 별로 살펴보면 성별 차이가 크게 나타났다. 남성만을 별도로 분석해보면, 1998년도에는 소득 상위수준 주민과 하위수준 주민의 비만 유병률은 각각 28.3%와 23.1%이었고, 2014년에는 각각 34.1%와 38.2%로 큰 폭의 비만율 역전형상이 나타났다. 여성만을 별도로 분석해보면, 1998년도에는 소득 상위수준 주민과 하위수준 주민의 비만 유병률은 각각 24.5%와 26.0%이었으나, 2014년에는 각각 18.3%와 26.6%로 8.3%p나 차이가 났다. 즉, 소득 하위수준 주민의 비만도의 상대적 증가는 남녀 모두에서 현저하게 나타났다. 김성희 등의 연구결과에 따르면, 여성에서는 낮은 소득수준 자체가 비만과 관련되어 있고, 폐경 후 여성호르몬이 저하되어 복부지방 축적이 증가하고, 갱년기에 따른 우울 경향, 신체활동량 저하 등이 관련하는 것으로 추정된다고 하였다. 

 

권순만 등이 지역사회건강조사 2011, 2012년 자료와 보건복지부, 행정안전부 통계자료를 활용하여 조사한 결과, 사회경제적 수준이 높은 지역에 거주하는 경우, 지역 내 안전수준과 대중교통에 대한 만족도가 높은 지역에 거주하거나 운동시설의 접근성이 높은 지역에 거주하는 경우 비만 발생의 위험이 적은 것으로 나타났다. 

 

국내 대부분의 연구에서 소득수준이 낮을수록, 최종학력이 낮을수록 비만율이 높았으며, 전업주부의 경우 직장을 가진 여성에 비해 출산과 육아로 인한 스트레스 및 영양불균형으로 비만이 될 위험이 큰 것으로 나타났다. 한편 운동시설에 대한 주민들의 접근성이 높은 지역에 거주하는 여성들은 비만이 더 적게 발생하는 것으로 나타난 반면, 남성에게는 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.  

 

이진희 등의 연구결과에 따르면, 도시지역 주민의 비만도와 유병률이 비도시지역에 비해 낮았고, 수도권 주민 역시 비수도권에 비해 전반적으로 건강 위험이 작았다. 인구 규모별 비교에서는 규모가 작은 지역일수록 비만도와 유병률이 높은 것으로 나타났다. 특히 유병률에 있어 도시-비도시, 수도권-비수도권, 인구 규모별 평균에 차이가 큰 것으로 드러나 질환 유무에 있어 지역적 건강불평등이 보다 심각한 것을 알 수 있다.

 

비도시지역 거주민이 도시지역에 비해 상대적으로 비만 위험이 더 높았고, 20대 미만에서 2배가 넘는 큰 차이를 보이다 40대까지 격차가 줄어들다 다시 늘어나는 양상을 보였다. 지역수준에서는 인구규모가 크거나 건강도시부서가 있으면 유병률을 낮은 것으로 드러나 지자체의 경제적 역량과 정책적인 노력이 거주민의 건강수준을 높일 수 있다는 점을 시사한다. 

 

2. 한국인의 거주 지역별, 소득수준별 비만 격차 해소방안

국민건강영양조사 결과, 지난 16년간 동 지역 여성의 비만율은 4.0%p나 감소한데 반해, 읍면 지역 여성의 비만율은 1.6%p 증가한 것으로 볼 때, 읍면 지역 여성을 대상으로 적극적이고 체계적인 비만 예방관리프로그램의 필요성이 매우 높다고 할 수 있다. 그리고 국민건강영양조사의 소득수준별 비만도 추이를 보면, 소득 하위수준 주민의 비만도의 상대적 급증은 남녀 모두에서 현저하게 나타났다. 소득수준 하위 및 차상위 계층에 대한 비만관리프로그램 요구도가 매우 높다고 볼 수 있다.

 

권순만 등의 연구에 따르면, 지역사회 운동시설 접근성 향상이 여성의 비만 관리에 중요한 반면, 반면에 남성의 비만관리에는 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 따라서 지역사회 운동시설 접근성을 높이려는 노력과 더불어 직장인들을 위한 직장 비만관리 프로그램이 보다 확대될 필요가 있다.

이진희 등의 연구에서 보듯이 도시지역이 비도시지역에 비해, 인구 규모가 큰 곳이 적은 곳에 비해, 그리고 건강도시부서가 있는 곳이 없는 곳에 비해 비만율이 낮기 때문에 지자체 통합 등의 방법으로 단위 인구 규모와 경제적 역량을 늘려 보다 적극적인 건강증진사업을 시행하는 것이 비만 격차를 해소하는 데 도움이 될 수 있다.

 

박유미 등의 연구에서 저소득층의 비만율은 사회경제적 수준이 낮은 지역에서 훨씬 더 높은 상승률을 보인다는 사실로 미루어볼 때, 비만예방관리프로그램에 대한 정책적 투자가 사회경제적 수준이 낮은 지역의 저소득층에 집중되어야 한다는 당위성을 입증한다. ▣

 

 

한국인의 비만진료지침

 

▲ 김성수 교수(충남의대)     © 후생신보

대한비만학회에서 2014년 10월에 '2014 비만치료지침'을 발간하였다. 

2016년 말 개정판을 발간할 예정이었으나 비만기준에 대한 일부 이견과 고도비만에 대한 정의 등의 문제로 우리나라 비만과 관련된 국민건강보험공단의 빅데이터 분석 결과를 지침에 반영하기 위해 진료지침 발간을 현재 보류하고 있다. 빅데이터 분석 결과를 반영한 새로운 비만진료지침은 2017년 말 경에 발간될 예정이다.

 

 아래의 진료지침은 '2014 비만치료지침' 내용을 근간으로 하였으며, 일부 내용은 개정판에서 수정될 수도 있다. 비만치료 지침에 사용된 근거 수준과 추천 등급은 다음과 같다(the National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI). <표1, 2>

 



1. 비만의 진단 기준

대한비만학회에서는 체질량지수가 25 kg/m2 이상인 경우를 성인 비만이라고 정의한다(Moderate, A). 복부 비만의 기준은 성인 남자에서 허리둘레 90 cm 이상, 여자에서는 85 cm 이상이다(Low, B). 

한국인은 체질량지수(Body mass index)가 25 kg/m2 이상일 때 비만으로 진단한다. 우리나라에서 비만 유병률은 2006년 28.7%에서 2015년에는 32.4%로 꾸준히 증가하고 있다. 체질량지수 30 이상(class II obesity)의 유병률은 2007년 2.7%에서 2015년 4.8%로 증가하였으며 그 증가율은 전체 비만유병률 증가보다 더 높다(J Obes Metab Syndr 2017;26:23-27).

 

현재 대한비만학회에서는 국민건강보험공단의 빅데이터를 분석 중에 있다. 현재까지의 빅데이터 분석 결과에서 비만 기준을 개정할 만한 결과는 아직 나오지 않았다. 최근 10년동안 우리나라의 사망원인질환의 구성은 급격히 바뀌고 있으며 비만 유병률은 지속적으로 증가하는 추세에 있으므로 비만 진단기준을 사망율을 기준으로 하는 것보다는 유병률을 기준으로 하는 것이 더 적절하다고 본다. 따라서 다음 개정판에서도 현재의 체질량지수와 허리둘레 기준은 유지될 것으로 예상된다. 다만, 근거수준은 상향조정될 가능성이 높다. 체질량지수 30 이상(2단계 비만)에 대해서는 향후 빅데이터 분석 결과에 따라 개정 유무를 결정할 예정이다. 체질량지수와 허리둘레에 따른 동반질환의 위험은 다음과 같다<표 3>.

 

2. 비만 치료 전 준비와 치료 목표 설정

비만 치료를 시작하기 전에 환자가 체중을 감량할 준비가 되었는지를 평가를 해야 하고 치료목표는 개개인의 건강 상태와 조건에 맞게 현실적으로 정한다(High, A). 비만 치료의 일차적인 목표는 비만 동반질환의 개선과 예방에 있다(High, A). 초기 체중의 3~5% 만 감량하더라도 비만 동반질환을 의미있게 개선시킬 수 있다(High, A). 따라서 체중 감량의 일차 목표는 6개월 내에 치료전 초기 체중의 5~10%를 감량하는 것이다(High, A).

 

3. 식사치료

체중감량을 하기위해서 가장 기본적인 식사치료는 에너지섭취를 줄이는 것이다. 에너지섭취의 제한 정도는 개인의 특성 및 의학적 상태에 따라 개별화한다(High, A). 식사치료의 종류에는 저열량식, 저당질식, 저지방식, 고단백식 등 다양한 방법을 적용할 수 있다. 이러한 식사치료는 에너지 섭취를 줄일 수 있고, 영양적으로 균형을 유지해야 한다(High, A). 다량영양소(당질, 지방, 단백질)의 비율은 개인의 특성 및 의학적 상태에 따라 개별화 한다(Moderate, B). 개개인에게 적합한 식사조절 계획을 수립하여 순응도를 높이는 것이 중요하다. 그리고 고콜레스테롤혈증이 있는 경우에는 저지방식 위주로 하고, 당뇨병이나 고중성지방혈증이 있는 경우에는 저탄수화물식으로 하는 것이 좋다. 

 

고지방식이 저지방식에 비해 단기간 체중 감량 효과가 더 좋다는 일부 연구도 있지만 장기간 체중감량에는 차이가 없다. 고지방식에 대한 연구는 대부분 지방섭취량이 많은 서구인을 대상으로 진행된 연구이며 지방 섭취비율이 일반식과 비슷하므로 식사 순응도가 좋다는 이점이 있다. 이러한 결과를 서구인에 비해 상대적으로 지방섭취량이 적은 한국인에 그대로 적용시킬만한 근거는 부족하며 오히려 지방 섭취과다로 인하여 고콜레스테롤혈증이 발생할 위험이 있다. 

 

과도한 음주는 에너지 섭취를 증가시키고 대사적으로 바람직하지 않은 영향을 미치므로 적정 음주량(남자 1일 표준 2잔 이하, 여자 및 노인 1일 표준 1잔 이하)을 초과하지 않는 것이 좋다(Moderate, B). 초저열량식(800 kcal/일 미만)은 의학적 감시와 생활습관개선을 위한 중재가 강도 높게 이루어질 수 있는 상황에서만 제한적으로 사용해야 한다(High, A).

 

4. 운동치료

체중조절을 위해서 운동을 할 때는 평소에 즐길 수 있는 운동(유산소 및 근력 운동)을 규칙적 으로 하는 것이 중요하다(High, A). 운동치료를 시작하기 전에 건강상태를 평가하고 운동처방을 할 때는 운동 유형, 강도, 시간, 빈도를 포함한다(High, A). 유산소 운동은 중등도 강도로 하루에 30~60분 또는 20~30분씩 2회에 나누어 실시하고 주당 5회 이상 실시한다(Moderate, B). 

 

중등도 강도(최대심박수의 50~70%, 4~6 METs, 최대산소소비량의 40~60%)는 실제 임상에서 환자에게 ‘숨이 약간 차지만 옆사람과 대화가 가능한 상태’로 간단히 교육할 수 있다. 

근력 운동은 8~12회 반복할 수 있는 중량으로 8~10 종목을 1~2세트 실시하고 주당 2회 실시한다(Moderate, B). 체중을 유지하기 위해서는 주당 200-300분(1회 40-60분, 주 5회)의 운동을 하는 것이 좋다. 운동을 할 때는 준비운동과 정리운동을 꼭 같이 실시하고, 운동 상해 방지를 위한 세심한 주의를 기울여야 한다.

 

5. 행동치료

체중조절을 할 때는 식사치료와 운동치료와 함께 생활습관 개선(행동치료)이 필요하다. 약물치료나 수술치료가 필요한 경우에도 행동치료는 반드시 필요하다. 체중감량을 위해서는 음식섭취 감소, 활동량 증가 등의 생활습관교정을 포함한 행동치료를 6개월 이상 지속한다(High, A). 감량된 체중을 유지하기 위해서는 1년 이상의 행동치료를 지속한다(High, A). 

 

6. 약물치료

약물치료는 식사치료, 운동치료 및 행동치료의 보조적인 치료방법으로 사용한다(High, A). 현재 우리나라에서 장기간(1년 이상) 사용할 수 있는 비만치료제(미국 FDA 승인)는 Belviq (Lorcaserin), Contrave (Bupropion/naltrexone) 그리고 Xenical (Orlistat)이 있다. Qsymia (Phentermine/topiramate)는 출시예정이며 현재 처방은 할 수 없다. 약물치료 시작 후 3개월 내에 5~10%의 체중 감량이 없거나 동반 질환의 개선 효과가 없으면 약제 변경이나 중단을 고려한다(Low, B).

 

우리나라 약전에서 비만치료제의 적응증은 미국 국립보건원(NIH)에서 제시한 지침(체질량지수가 30 kg/m2 이상인 경우, 혹은 27 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환이 있는 경우)을 따르고 있다. 그러나 서양인과 달리 체형이 작은 아시아인에서는 체질량지수 25 kg/m2 이상이거나 23 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환이 있는 경우에 약물치료를 고려할 수 있다(아시아-태평양지역 비만치료 지침). 현재 ‘체질량지수 25 이상’에서 비만치료제를 처방하는 것에는 국내 비만 전문가들 사이에 이견이 거의 없지만 ‘체질량지수 23 이상이면서 비만동반질환이 있는 환자 ’에서 비만치료제를 처방하는 것에는 이견이 있다. 

 

7. 수술치료

고도비만 환자에서 수술치료는 체중감량 및 감량된 체중 유지에 효과적이다(High, A). 수술적응증은 체질량지수 40 kg/m2 이상이거나, 체질량지수 35 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환을 가지고 있는 경우이다(High, A). 하지만 동양인의 경우, 서양인에 비해 상대적으로 비만 동반질환의 발생위험이 더 높기 때문에 International Federation for the Surgery of Obesity and metabolic disorders - Asian Pacific Chapter (IFSO-APC)에서는 체질량지수 35 kg/m2 이상이거나, 체질량지수 30 kg/m2 이상이면서 비만 동반질환을 가지고 있는 경우를 수술적응증으로 권고하고 있다(Low, C). ▣

 

 

비만의 최신 약물요법

 

▲ 유순집 교수(가톨릭의대)     © 후생신보

서론

비만의 성공적인 치료를 위해서는 식사요법, 운동요법 및 행동 수정 등과 같은 다학제적인 접근을 필요로 한다. 비만 치료를 위해 생활습관을 개선하여 칼로리 소모량을 줄이고 에너지 소모량을 늘려 체중을 줄이면, 우리 신체가 생리적으로 바로 적응하고 이에 대해 반대 방향으로 작용하기 때문에 체중 감량은 매우 어려운 도전이 아닐 수 없다. 

 

비만 치료 약물의 많은 변화가 있어 왔다. 다양한 약물이 개발되어 사용되었으며 비록 체중 감량 효과는 유의하였지만, 사용 중 각종 부작용으로 사회에 충격을 주기도 하였고 해당 약제의 사용이 중지된 사례도 상당수 있었다. 이러한 이유로 미국 FDA는 비만 약제 승인에 매우 엄격한 기준을 가지고 있다. 새로운 약제는 반드시 1년째 위약 대비하여 통계적으로 유의하게 최소 5% 이상의 체중 감소를 보이거나 혹은 최소한 5% 체중 감소를 보인 환자들이 35% 이상이어야 한다.

 

또한 위약에 의해 최소한 5% 체중 감소를 보인 군에 비해 신약 투여군에서 체중 감소를 보인 군이 반드시 최소한 2배가 되어야 한다는 것이다. 또한 FDA는 혈압 지질 및 혈당 등과 같은 대사 지표들도 호전시킨다는 증거를 요구하고 있다. 

비만의 다양한 병태 생리를 고려해 볼 때 다양한 기전을 가진 약제가 개발될 수 있을 것으로 생각되나 새로운 비만 치료 약제의 개발과 승인과정 자체 모두가 어려운 현 상황에서는 도전적으로 새로운 기전의 약제를 개발하기보다는 기존에 널리 사용된 약제들 중 약제의 작용 기전에 대한 최신의 과학적 근거와 이해를 바탕으로 병용 투여시 최대의 상승 효과를 보일 것으로 예상되는 약제들의 조합을 찾는 방향으로 전환되고 있다.

 

장기간 사용으로 안전성이 확보된 약제 중 최대의 상승효과와 부작용을 최소로 줄일 수 있도록 최적의 병용 조건을 찾아내어 복합제로 개발하여 새로운 이름의 약제로 출시하는 방식을 선택하고 있다. 이와 같이 기존에 존재하던 약제였으나 새로운 이름으로 발매한 대표적인 약제가 콘트라브이다. 

이번 난을 통해 현재 사용가능한 비만치료 약제 중 콘트라브의 올바른 사용법을 고찰해 보고자 한다. 

 

본론

▲ FDA에서 장기간 사용이 승인된 체중 감량약제     © 후생신보

 

△ 부프로피온SR/날트렉손SR 복합제(콘크라브)

부프로피온은 1985년 항우울제로 FDA 승인을 받아 30년 이상 사용된 전문의약품이다. 1997년 금연 약제로 허가를 받았으며 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의 보조요법으로 이용된다. 이는 노르에피네프린과 도파민의 재흡수 억제제로 POMC 신경세포에서 알파-MSH와 알파-엔도르핀 유리를 조절한다. 하루 투여 용량은 300 mg으로 사람에서 부프로피온 대사는 간에서 CYP2B6에 의해 수산화 부프로피온으로 된다. 부프로피온 장기간 사용 중에 5% 미만의 체중감소가 부작용으로 관찰된 바 있다. 

▲ 부프로피온과 날트렉손     © 후생신보

 

날트렉손은 1984년 아편 중독 치료제, 1995 알콜 의존 치료제로 허가를 받아 역시 30년 이상 사용된 약제이다. 뮤(μ)-아편유사체 수용체 길항제로 하루 투여 용량은 50mg으로 베타 엔돌핀 작용을 뮤(μ)-아편유사체 수용체에서 차단한다. 이는 POMC 신경세포의 자가 억제를 방지한다. 날트렉손 장기간 사용시 5% 미만의 체중 감소가 부작용으로 관찰되었다. 

 

날트렉손과 6-β-날트렉손 대사체가 생체 활성도를 가지며, 주로 신장을 통하여 배설되며 평균 반감기는 날트렉손은 4시간, 6-β-날트렉손은 13시간이다. 부작용은 오심이 가장 빈번하며 간 부전 환자와 최근 아편유사체 사용한 사람에서는 금기이다.

 

1) 작용기전

두 약제를 병합한 약제를 복용하면 음식이 가져다주는 동기부여/강화 효과(도파민 효과)와 즐거움/감칠맛(아편유사체 효과) 모두를 줄인다. 두 약제 병용 투여시 작용 기전을 살펴보면 부프로피온은 도파민, 노르에피네프린의 신경말단에서의 재흡수를 억제하여 연접틈새(synaptic cleft)에서의 도파민, 노르아드레날린의 농도를 증가시킨다. 

 

이는 POMC 신경세포를 자극하여 POMC 분비가 증가되고, 이에 따라 식욕억제에 중요한 작용을 하는 알파 MSH가 증가하여 식욕 억제 작용을 하게 된다. 이때 베타 엔도르핀도 동시에 분비가 증가하는데 베타 엔도르핀은 정상적으로 뮤(μ)-아편유사체 수용체에 작용하여 POMC 분비를 억제하는 작용을 한다. 즉 베타 엔도르핀의 증가는 결과적으로 알파 MSH에 의한 식욕억제 작용을 견제하는 작용을 한다. 이때 날트렉손은 POMC 신경세포에 존재하는 뮤-아편유사체 수용체에 베타 엔도르핀이 작용하지 못하도록 차단한다. 즉 날트렉손은 베타 엔도르핀에 의한 POMC 분비 억제를 차단하여 식욕 억제가 지속적으로 유발될 수 있도록 도와준다. 이와 같이 두가지 약제는 상호보완적으로 식욕을 억제하는 작용을 한다<그림 3>. 


 

2) 근거 임상자료 

4개의 56주 3상 임상 연구(다기관, 이중 맹검, 위약-대조 연구)에서 최소 1가지 이상의 체중과 관련한 동반 질환를 가진 비만 혹은 과체중 환자에서 부프로피온SR/날트렉손SR 병합약제의 효과를 검증하였다. 이들 4가지 임상연구인 Contrave Obesity Research I (COR-I), Contrave Obesity Research II (COR-II), Contrave Obesity Research Behavioral Modification (COR-BMOD), Contrave Obesity Research Diabetes (COR-Diabetes)의 연구 디자인은 다음과 같다<그림 4>.

 

COR-1 연구는 18-65세, 체질량지수 30-45 kg/m2인 1742명에서 날트렉손 (16 mg), 부프로피온 (360 mg) 병합요법, 날트렉손 (32 mg/d), 부프로피온 (360 mg/d) 병합요법, 위약군으로 무작위 배정하였다. 평균 체중 감소는 시험약 투여군에서 5.0%, 6.1%로 대조군 1.3%에 비해 유의한 결과를 보였다(P<.0001) <그림 5>.

 

부프로피온SR/날트렉손SR 복합제 32 mg투여군에서 5% 이상의 체중 감소는 대조군이 16%인데 비해 대상자의 48%로 유의한 차이를 보였다(P<.0001).

COR-BMOD 연구에서 위약군으로 철저한 집단 행동 조정 프로그램(BMOD)을 받은 참가자들은 56주 치료 기간 중 초기에 평균 5.1%의 체중 감소를 보였다. 철저한 집단 행동 조정 프로그램을 이수한 대상자에서 부프로피온SR/날트렉손SR 복합제를 투여할 경우 9.3%로 체중 감소가 유의하게 증가하였다. 철저한 집단 행동 조정 프로그램과 부프로피온SR/날트렉손SR 복합제를 병행한 군에서 5% 이상의 체중 감소는 66.4%로 철저한 집단 행동 조정 프로그램(BMOD)을 받은 위약군의 42.5%에 비해 유의한 차이를 보였다. COR-Diabetes 임상 연구에서도 유사한 체중 감소 결과를 보였으며 부프로피온SR/날트렉손SR 복합제 투여 군에서 체중 감소가 더 유의한 결과를 보였다(5.0% vs 1.8%, P<.001).

 

시험약 투여군에서 대조군에 비해 더 많은 수에서 5% 이상 체중 감소를 보였다 (44.5% vs 18.9%, P<.001). 추가적으로 부프로피온SR/날트렉손SR 복합제 투여군에서 대조군에 비해 유의하게 큰 당화혈색소 감소 결과를 보였다(0.6% vs 0.1%, P<.001).

 

3) 안전성

이들 연구에서 가장 흔한 부작용은 오심, 구토, 변비, 두통, 어지럼증, 수면장애, 입마름증, 설사 등 이었다. MAO억제제, 아편유사체, 아편유사체 작용제, 갑작스러운 금주, 벤조디아제핀, 바르비투루산염(barbiturates) 및 항간질제 등과의 약물 상호작용이 보고되어 있다. 임신, 조절되지 않는 고혈압, 경기 혹은 경기의 기왕력, 다른 부프로피온이 포함된 약제, 병적과식(Bulimia) 혹은 신경성 식욕부진(anorexia nervosa), 기존에 부프로피온, 날트렉손 혹은 약제의 구성 성분에 알레르기를 가지고 있는 경우, 자살 행동의 기왕력이 있는 경우는 금기이다

 

4) 투여 방법

 

부프로피온SR/날트렉손SR 복합제의 투여 방법은 부프로피온SR/날트렉손SR 복합제 1T당 날트렉손 8mg과 부프로피온 90mg이 포함되어 있으며 매일 아침 1알부터 시작하여 대게 일주일에 1알씩 증량하여 초반 4주 동안은 용량적정기간을 가진다. 최대 용량은 총 4알로 아침에 2알 저녁에 2알로 증량 가능하다(32/360 mg). 콘트라브는 치료개시 16주 후 환자들을 평가하여 투여시점 대비 5% 미만의 체중감량이 관찰된 경우 이 약의 복용을 중단한다.

 

그 외에도 복용상 주의해야할 사항은 다음과 같다.

- 고령자 : 65세 이상 고령자에게는 신중히 투여하며 75세 이상 고령자에는 투여하지 않는다.

- 신장애 환자 : 말기신장질환자 또는 중증의 신장애 환자는 이 약의 투여가 금기되며 중등증의 신장애 환자는 투여가 권장되지 않는다. 경증의 신장애 환자는 용량조절이 필요하지 않다. 당뇨환자 또는 고령자와 같은 신기능 이상의 위험을 가진자의 경우, 이 약을 투여하기 전에 평가된 사구체 여과율[eGFR)]을 측정한다. 

- 간장애 환자 : 중증의 간장애 환자는 이 약의 투여가 금기되며 경증 또는 중등증의 간장애 환자는 투여가 권장되지 않는다.

- 소아 : 18세 이하의 소아청소년에 대하여 이 약의 안전성 및 유효성이 확립되지 않았으므로 투여하지 않는다.

 이 약은 그대로 삼켜서 복용하여야 하며, 분할거나 씹거나, 으깨서 복용하지 않도록 한다.

 

5) 사용상 주의 사항.

(1) 경고

- 자살행동 및 충동 : 자살충동 및 우울증을 모니터링 하고, 이러한 증상이 발견될 경우 이 약의 복용을 중단한다.

- 발작의 위험성 : 이 약의 권장 복용 스케줄을 따를 경우 발작 위험성을 최소화 할 수 있다.

- 혈압 및 심박수 상승 : 모든 환자(특히 심장질환 또는 뇌혈관질환 환자)의 혈압 및 심박수를 모니터링 한다.

- 간독성 : 날트렉손 투여 시 간염 및 임상적으로 유효한 간기능 이상이 나타났다.

(2) 임부 및 수유부에 대한 투여

- 임부 : 임부에게 이 약을 사용한 경험은 제한적이다. 이 약의 생식독성시험은 수행되지 않았다. 이 약은 임부 또는 현재 임신을 준비하는 여성에게 투여하지 않는다.

- 수유부 : 부프로피온과 날트렉손 및 각각의 대사체는 모유 중으로 이행되므로 이 약을 투여하는 중에는 수유하지 않도록 한다.

 

결론

비만과 관련된 학문의 범위가 매우 광범위하며 학문적으로 폭발적으로 발전하고 있다. 비만관리에 있어서는 일차적으로 식사요법, 운동요법 및 행동 수정을 통한 생활습관개선을 권고하여 체중 조절을 유도하도록 해야 한다. 전국민의 건강을 위해서 의료인들이 국민들의 올바른 식습관에 대해 더 많은 관심을 가지고 이해를 증진시키는 노력을 필요로 한다. 또한 필요시 적절한 약물 치료를 통해 비만을 지속적으로 잘 관리하려는 노력이 필요하다. 이에는 비만 전문가 과정과 같은 비만 교육자 양성 과정이 필요하며 비만 교육이 진료실내에서 잘 이루어 질 수 있는 진료 환경이 될 수 있길 기대해 본다. ▣

 

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