【후생신보】의료계의 불만이 팽배한 심사평가원의 전문심사 체계가 급변하는 의료환경을 반영하고, 합리적인 전문심사 체계로 전환될 수 있을지 귀추가 주목된다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 14일 전문심사 선정모형 개선방안 연구용역을 발주했으며, 이번 연구용역은 8개월간 진행되고, 1억원의 예산이 들어간다.

현재 전문심사는 효율적 운영을 위해 진료비 심사 관련 다양한 변수를 정하고, 다차원적 통계기법 등을 활용해 대상 명세서 및 요양기관을 선정해 심사인력이 직접 심사를 실시하고 있다.

하지만, 현재 선정모형으로는 급속히 변화하는 의료환경을 시의성 있게 반영하기에는 미흡하다는 지적이 제기돼 왔다.

이에, 심사평가원은 수년간의 진료비 청구·심사결과 등 빅데이터와 급격히 변화하는 보건의료 환경을 상시적으로 반영하는 과학적, 합리적 모형으로 개선이 필요하다는 인식을 가지고 이번 연구용역을 발주했다.

심사평가원은 정형·비정형 빅데이터 정보를 활용해 심사효율성을 최대화할 수 있는 인공지능을 포함한 최신 기법 도입과 의료 이용량 증가 미 ㅊ의료 전문화·세분화로 새로운 의료기술 증가, 보장성 확대 정책으로 인한 보험급여 범위 수시 변화 등 환경 변화를 상시적으로 반영할 수 있는 체계를 마련할 계획이다.

심사평가원의 이번 연구용역 제안서에 따르면, 현재 진료비 청구 패턴을 분석하고, 현 전문심사 선정모형을 분석한 뒤, 전문심사 선정모형의 효율성 및 효과성 등 평가 기준을 제시하고, 현재 모형을 평가해야 한다.

또한, 효율적인 전문심사를 위한 인력대비 적정 심사량을 분석하고, 전문심사의 개념 틀, 정의, 목적, 범위 등 미래 지속가능한 방샹성을 제시해야 한다.

연구는 요양기관에 대해 현재 생성하거나 분석하는 각종 지표를 검토하고, 빅데이터를 활용한 기관분석 방안도 검토하면서, 정확한 진료비 청구를 위한 가용변수 선별 및 근거를 제시해야 한다.

그리고, 경제적·기술적으로 사용가능한 환경내에서 모형을 개발해야 하며, 적정 심사물량을 선별하는 기전을 포함해 실시간 전문심사 추출 방안 등 미래 발전 방향을 제시하는 등 데이터마이닝 등 최신통계기법을 활용한 전문심사 선정모형을 도출해야 한다.

심사평가원측은 이번 연구과제에 대해 "체계적인 기관분석 및 전문심사의 효율성과 효과성이 높아질 것"이라고 기대했다.