Recent Treatment of Hypertension
일시 : 2016년 2월 25일 (목) 19:00 주최 : 후생신보
후생신보 기사입력  2016/02/25 [22:49]
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▲ 좌장 김재홍 원장(늘편한내과)     © 후생신보

1. 최신 고혈압 치료의 변화

김명석 원장(성모프라임내과)

 

2. Discussion

 

3. Valsartan / Amlodipine 복합제의 약효 및 안전성

박종욱 원장(동백내과)

 

4. Discussion

 

 

 

 

Panel

이진우 원장(광교윌내과), 홍종욱 원장(홍종욱내과), 이경오 원장(이경오내과),

오길찬 원장(명문내과), 이상수 원장(서울삼성내과)

 

 

 

최신 고혈압 치료의 변화 

 

▲ 연자 김명석 원장(성모프라임내과)     © 후생신보

고혈압 관리; 혈압을 어디까지 낮출 것인가?

수축기 및 이완기 혈압이 낮을수록 허혈성 심질환으로 인한 사망률이 감소하는 것으로 알려져 있다. 고혈압 환자를 대상으로 한 연구들의 메타분석 결과에서도 수축기 혈압이 많이 감소할수록 심혈관 사망률이 낮아진다고 나왔다. 또 다른 메타분석에서는 수축기 혈압이 2mmHg 감소하면 허혈성 심질환 사망위험은 7%, 뇌졸중 사망위험은 10% 감소한다고 보고되었고, 당뇨병 환자를 대상으로 한 메타분석에서는 수축기 혈압이 10mmHg 감소할 때마다 총 사망률을 비롯한 심혈관 outcome의 상대위험도가 낮아진다고 보고하였다. 

 

그렇다면 혈압 목표를 어떻게 잡는 것이 좋을까? 혈압은 낮을수록 좋지만 고령의 환자에서는 넓은 맥압(wide pulse pressure)을 보이기 때문에 저혈압을 주의해야 한다. 혈압이 감소함에 따라 유익한 효과가 나타나지만 너무 감소하면 J curve로 인해 해로운 효과가 나타날 수 있다. 따라서 일반적으로 고혈압과 관동맥질환이 있는 환자에서는 140/90mmHg 이하로 목표를 정하는 것이 적합하고 심근경색이나 뇌졸중 등의 질환이 동반된 경우에는 좀 더 낮은 130/80mmHg 이하로 목표를 정하는 것이 권고되고 있다. 그리고 심근경색이 있는 경우 이완기 혈압이 너무 빨리 떨어지면 좋지 않은 효과가 나타나므로 천천히 감소시키는 것이 좋다.

 

고령 환자에서는 수축기 혈압을 낮출 때 이완기 혈압이 너무 낮아지지 않도록 주의해야 한다. 일부 연구에서는 이완기 혈압을 너무 낮게 조절하면 심혈관질환의 빈도가 증가하는 J-curve 현상이 있음을 보고하였고, 이에 혈압을 얼마나 낮추어야 하는지에 대해서는 아직도 논란이 되고 있다. 오늘은 이와 관련하여 ACCORD 연구와 SPRINT 연구에 대해 살펴보고자 한다. 

 

ACCORD 연구

ACCORD 연구는 미국과 캐나다의 제2형 당뇨병 환자 10,251명을 대상으로 하였는데, 그 중 4,733명의 환자가 표준적인 혈압조절군(SBP<140mmHg)과 강력한 혈압조절군(SBP<120mmHg)에 무작위 배정되었다. 

 

연구 1년째, 평균 수축기 혈압은 표준적인 혈압조절군이 133.5mmHg, 강력한 혈압조절군이 119.3mmHg였다. 연구의 outcome을 보면, 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중의 발생위험이 표준 혈압조절군에 비해 강력한 혈압조절군에서 12% 낮게 나왔으나 통계적인 유의성은 없었다. 그리고 총 사망률은 두 군간 큰 차이가 없었다<그림 1>. 

 

결론적으로 ACCORD 연구에서는 수축기 혈압을 120mmHg 이하로 낮추는 강력한 혈압조절이 미세혈관 혹은 대혈관 사건(event)의 발생위험을 통계적으로 유의하게 낮추지 못했다. 반면 너무 과도하게 혈압을 낮춘 경우 저칼륨혈증이나 혈중 크레아티닌 수치 상승 등의 부작용이 더 증가하는 것으로 나타났다.

 

ACCORDION 연구는 ACCORD trial follow-on study로 ACCORD 연구 이후 4.9년간 더 추적관찰하여 강력한 혈압조절이 장기적으로 심혈관에 어떠한 영향을 미치는지 알아보았다. ACCORD 연구의 혈압군에 참여했던 4,733명 중 3,957명이 등록하였고, 심혈관 사건이 발생했는지를 보기 위해 6개월마다 전화로 추적관찰하였고, 총 3번 병원에 방문하도록 했다. 

 

ACCORD 연구에서는 복용하는 약물의 개수가 표준적인 혈압조절군이 약 2개, 강력한 혈압조절군이 약 3개였는데, ACCORDION 연구에서는 복용 약물의 개수가 강력한 혈압조절군이 약 2개로 줄어 들었고, 평균 수축기 혈압도 약간 상승하였다. 

 

ACCORDION 연구에서 평균 8.8년간의 CVD outcome을 보면, 총 사망률, 심혈관 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 등에서 두 군간 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다<그림 2>. 

ACCORD 연구보다 좀 더 장기간 관찰한 ACCORDION 연구에서도 혈압을 낮추면 낮출수록 심혈관 질환을 줄일 수 있다는 것을 입증하지 못했다. 

 

연구기간이 ACCORD 연구는 4.9년, ACCORDION 연구는 8.8년이었는데, 두 연구 모두 일차평가지표에서 두 군간 통계적인 차이를 보여주지 못했다. 이에 지금까지는 고혈압 환자에서 강력하게 혈압을 조절하는 것보다 140/90mmHg 미만으로 혈압을 유지하도록 권고해왔다. 

 

SPRINT 연구 

2015년 SPRINT 연구결과가 발표되었는데, 무작위 대조 연구로서 ACCORD 연구와 마찬가지로 표준적인 혈압조절군과 강력한 혈압조절군을 비교하였다. 

 

50세 이상으로 수축기 혈압이 130~180mmHg에 해당하며, 적어도 한 가지 이상의 심혈관질환을 가지고 있는 경우를 대상환자로 하였다. 뇌졸중, 당뇨병, 울혈성 심부전, 1g/d 이상의 단백뇨, 중증의 신질환이 있는 경우 대상에서 제외하였다. 

 

추적관찰 기간 동안, 평균 수축기 혈압은 표준적인 혈압조절군이 134mmHg, 강력한 혈압조절군이 121mmHg였다. 사용한 약물의 개수는 표준적인 혈압조절군이 약 2개, 강력한 혈압조절군이 약 3개였다. Primary outcome에 대해서는 원하는 결과가 빨리 나와서 3.26년 만에 조기 종료하였고, 치매, 인지장애 등에 대한 secondary outcome에 대해서는 연구가 아직 진행 중에 있다.

 

Primary outcome은 강력한 혈압조절군에서 표준적인 혈압조절군에 비해 발생위험이 25% 통계적으로 유의하게 감소하였다<그림 3>. 

 

또한 모든 원인으로 인한 사망의 발생위험도 강력한 혈압조절군에서 표준적인 혈압조절군에 비해 27% 감소하였다. 신질환 과거력, 연령, 성별, 인종, 심혈관질환 과거력, 수축기 혈압에 따라 하위그룹으로 나누어 분석했을 때도 primary outcome 결과는 유사하게 나왔다. 

부작용을 살펴보면, 전해질 불균형, 급성 신부전 발생률에 있어서 두 군간 통계적인 차이가 있었다. 

 

ACCORD 연구와 SPRINT 연구의 비교

ACCORD 연구는 40대의 제2형 당뇨병 환자를 대상했고 primary outcome을 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 혹은 심혈관 사망으로 정했는데 강력한 혈압조절군에서 발생위험이 12% 감소하였지만 통계적인 유의성은 없었다. 반면 SPRINT 연구는 50대 이상의 고혈압 환자로 한가지 이상의 심혈관질환 위험인자를 가지고 있는 경우를 대상으로 했고, primary outcome에 있어서 강력한 혈압조절군에서 발생위험이 25% 감소하였다. 환자수는 SPRINT 연구에서 약 2배 정도 더 많았다. 

 

ACCORD 연구와 SPRINT 연구를 합쳐서 결과를 분석했을 때는 outcome에 있어서 통계적으로 유의한 결과가 나오지 않았다. 

 

그렇다면 두 가지 연구결과가 왜 차이를 보이는가? 일단 ACCORD 연구가 underpowered되지 않았을까 생각되는데, 젊고, 위험도가 낮은 환자를 대상으로 했고 크레아티닌 수치가 1.5mg/dL 이상인 환자는 제외한 것이 영향을 미쳤을 것으로 제시되었다. 그리고 이뇨제 사용에 있어서도 차이가 있었고, ACCORD 연구의 디자인이 복잡하기 때문에 이점 또한 고려해야 한다. 

 

결론

차후 ACC/AHA 가이드라인에서 당뇨병 환자의 혈압 목표치를 얼마로 정해야 할지에 대해서는 더많은 연구결과가 필요할 것 같다. 그리고 앞으로 해결되어야 할 부분을 생각해 보면, 좌심실 구출률이 낮은 심부전 환자에서의 혈압조절, 수축기 혈압이 120~140mmHg로 고혈압 경계에 해당하는 환자에서 약물 치료를 할 것인지 말 것인지에 대해서도 연구가 필요하다. ▣

 

Panel Discussion

 

좌장 김재홍 원장 : 강의를 잘 들었습니다. 결론적으로 혈압을 얼마로 조절해야 하는지요?

 

김명석 원장 : 현재까지는 140/90mmHg 이하로 유지하도록 권고하고 있는데, 세부적으로 여러 뒷받침 되는 연구에 따라서 또 다시 변할 수 있습니다. 

 

▲ Panel 홍종욱 원장(홍종욱내과)     © 후생신보

홍종욱 원장 : ACCORD나 ACCORDION 연구에 대해 이야기하면 혈압을 많이 낮추어도 사망률이나 이환률에 큰 차이를 보이지 못했습니다. ACCORD 연구에 포함된 당뇨병 환자에 있어서는 혈압을 너무 낮추는 것이 크게 이득이 없다고 이해할 수 있습니다. 젊거나 위험이 적은 환자에서는 조금 더 낮추어도 된다고 이해해도 되는지요?

 

좌장 : 제가 레지던트이던 시절에는 가이드라인에서 당뇨병이 있으면 125/85mmHg 미만으로 유지하라고 했었습니다. 

 

이상수 원장 : 고혈압에 대한 지침에서 evidence-based 결과가 없으면 인정을 하지 않는 분위기였는데 아까 말씀주신 ACCORD연구에서는 당뇨병 환자를 대상으로 해서 저혈당이 많거나 혈압이 너무 낮은 경우 J-curve에 의해 이완기 혈압이 너무 떨어져 사망률이 증가했고 이로 인해 혈압을 낮추었을 때의 이점이 희석되었습니다. 이번 SPRINT 연구에서 말하고자 하는 핵심은 당뇨병, 신질환등 위험요소가 없는 젊은 사람들에서는 원래부터 이야기 했던 120/70mmHg이 적절한 혈압이고 130/80mmHg도 높은 혈압이라는 것입니다. 이미 알려진 사실이지만 혈압수치가 130/80mmHg인 경우 120/70mmHg인 경우보다 사망률이 증가합니다. 그래서 이번 연구는 140/90mmHg로 다 허용해주는 것이 아니라 원칙대로 위험인자가 없는 사람은 130/80mmHg로 유지하는 것이 맞고 당뇨병이 있거나 신질환이 있는 사람에서는 좀 더 개별화 해야 한다는 메시지를 주고 있습니다. 

 

▲ Panel 오길찬 원장(명문내과)     © 후생신보

오길찬 원장 : 1차 의료기관을 운영하는 입장에서 보면, 작년 JNC에 60세 이상에서는 150/90mmHg, 60세 이하에서는 140/90mmHg을 목표로 하라고 제시했는데, 물론 당뇨병, CRF, 심부전, CVE 같은 특별한 적응증이 없어야 합니다. 심혈관 위험도가 높은 사람은 특별한 적응증이 없는 경우 140/90mmHg로 하고 60세 이상은 150/90mmHg 미만으로 유지하라고 합니다. 이번 논문에서는 CVE 위험이 높은 사람들에서 120/80mmHg를 기준으로 제시했습니다. 막상 이상반응 발생률은 강력한 혈압조절군에서 더 높았습니다. CV 위험이 줄었다는 것도 치명적인 위험이 줄었다는 것이지 이상반응 발생률은 높습니다. 그렇다면 환자들이 왔을 때 1차 기관에서 SPRINT 연구에 따라서 120/70mmHg를 목표로 해야 하는지, 또한 앞으로 ACC 9th이 나올텐데 그것이 어떻게 나올지 기다려 봐야 하지 않을까 합니다. 

 

좌장 : 항상 가이드라인이라는 것은 나올 때마다 조금씩 바뀔 수 밖에 없고 임상연구도 디자인을 어떻게 하느냐에 따라 결과가 다르게 나옵니다. 일선에서 환자를 보는 의사입장에서는 가이드라인을 초월하는 자기 나름대로의 중심이 있어야 할 것 같습니다. 

 

홍종욱 원장 : 아까 이상수 원장님 말씀을 듣다 보니 ACCORD나 SPRINT 연구에 따라서 목표를 바꾸기 보다는 저희처럼 1차 의료기관에서는 환자와의 관계도 있고 환자에게 좀 더 명확한 메시지를 전달하는 것이 중요할 것 같습니다. 3~4년마다 바뀌는 가이드라인에 의거하여 왔다 갔다 하면 환자들도 혼란스러울 수 있습니다. 정확한 메시지를 주되 각각의 환자마다 개별화를 해줘야 합니다. 환자마다 가지고 있는 여러 상황, 경제적 문제, 합병증, 선호도에 따라 이야기 해줘야 하지 않을까 합니다. 

 

오길찬 원장 : SPRINT 연구가 50세 이상 환자를 대상으로 했는데, 사실 외래에서 보면 30대부터 50대 미만의 고혈압 환자들이 많습니다. 그 사람들은 목표를 어느 정도로 해야 할지요? 

 

▲ Panel 이상수 원장(서울삼성내과)     © 후생신보

좌장 : 젊은 사람들은 약을 조금만 사용해도 잘 듣습니다. 새로 진단받은 환자들은 반응이 좋고, 혈관도 덜 경직되어 있고 신기능도 잘 보존되어 있기 때문에 젊은 사람에서는 목표혈압을 더 낮게 잡고 나이가 많을수록 조금 더 높게 잡습니다. 

 

이상수 원장 : 저도 환자마다 개별화하는데 젊은 사람에서는 120/70mmHg까지 낮추도록 하고 70세 이상의 노인에서는 이완기 혈압이 중요하므로 이완기 혈압을 60mmHg 이상 되도록 유지합니다. ISH (isolated systolic hypertension)가 있는 사람들도 많은데 그런 사람에서는 혈압이 150mmHg이 나오더라도 걱정 안해도 된다고 안심시켜 드립니다. 당뇨병은 기존보다 더 목표혈압을 낮추자고 하는데 그것은 아닌 것 같고 당뇨병 환자에서도 140/90mmHg 미만으로 유지하게 하고 젊은 당뇨병 환자에서는 합병증이 없다면 좀 더 낮춰서 유지해도 된다고 생각합니다.  ▣

 

 

 

Valsartan / Amlodipine 복합제의 약효 및 안전성

 

▲ 연자 박종욱 원장(동백내과)     © 후생신보

고혈압 관리에서 병용요법의 rationale

고혈압의 병인을 보면 유전적 요인, 환경적 요인, 혈역학적 요인, 내분비적 요인, 신경적 요인 등매우 다양하고 이로 인해 혈압조절 기전 역시 매우 복잡하다. 여러 가지 병인들의 상호작용으로 인해 고혈압이 발생하므로 한 가지 약제보다는 두 가지 이상의 약제로 혈압을 조절하는 것이 훨씬 유리하다. 

 

항고혈압 약제는 1950년대 hydralazine부터 지금의 direct rennin inhibitor까지 다양한 약제들이 연구, 개발되어 왔다. 병용요법의 rationale는 혈압조절 기전이 매우 복잡하고 다양하기 때문에 병용요법이 훨씬 더 효과적이고, 고혈압 치료시 한 시스템만 차단하면 counter regulatory response가 나타날 수 있는데, 2개 이상의 여러 시스템을 차단하면 상호보완적인 기전으로 혈압 강하의 시너지 효과를 기대할 수도 있다. 또한 실제 임상에서 대부분의 고혈압 환자가 2가지 이상의 약제를 필요로 하는 2기 고혈압 이상으로 병용요법이 필요하다. 

 

고혈압 관리에 있어서 복합제(single-pill combinations)의 이점을 살펴보면, 약제의 개수가 적어지므로 pill burden이 줄어들고, 투약 스케줄의 간소화로 복약순응도를 개선시킬 수 있다. 또한 부작용 감소와 내약성 증진을 기대할 수 있기 때문에 결과적으로 심혈관계 사건 예방에도 더 효과적일 수 있다. 

 

ARB와 CCB 병용요법이 효과적인 이유

항고혈압 약제의 다양한 병용 조합 중 ARB와 CCB 병용 조합이 선호되는 이유는 무엇일까? 

ARB와 CCB는 작용기전 상 상호보완적인 역할을 한다<그림 1>.

 

CCB는 동맥 확장 효과가 있지만 이 과정에서 말초부종이 동반될 수 있고, rennin이 저하된 환자에서 더 효과적이며, 심허혈을 감소시킬 수 있다. 그에 반해 ARB는 정맥 확장 효과가 있고 이로 인해 말초 부종을 경감시켜 주기 때문에 CCB와 병용 시 상호보완적일 수 있다. 또한 CCB는 rennin 활성을 증가시켜 RAS를 항진시킬 수 있는데, ARB는 RAS를 억제하여 여러 가지 유익한 효과를 나타낸다. 따라서 CCB와 ARB를 병용하면 혈압을 보다 효과적으로 안전하게 조절할 수 있다. 또한 ARB와 CCB는 혈압감소 효과뿐만 아니라 다양한 혈관보호 효과를 가지고 있어서 고혈압 치료에 도움을 줄 수 있다. 

 

Valsartan/Amlodipine 복합제의 임상적 효능 및 안전성

VALUE 연구는 ARB/CCB 병용요법을 지지하는 근거가 되는 연구로, valsartan과 amlodipine 모두 치명적/비치명적 심혈관 사건, 치명적/비치명적 뇌졸중, 모든 원인으로 인한 사망, 심근경색, 심부전으로 인한 입원의 발생위험을 감소시키는 것으로 나타났다. 

 

ACCOMPLISH 연구는 두 가지의 복합제 기반 치료를 비교한 것으로 ACEI/CCB 복합제 투여군과ACEI/HCTZ 복합제 투여군으로 무작위 배정한 후 연구 1개월째부터 titration을 통해 증량해서 사용하고, 연구 3개월째부터는 베타차단제, 알파차단제, loop성 이뇨제를 추가 사용할 수 있게 했다. 연구결과, 심혈관계 사건의 발생에 있어서 ACEI/CCB 복합제가 ACEI/HCTZ 복합제 대비 20%의 상대위험 감소를 나타냈다. 

 

중국에서 진행된 PMS 결과를 보면, Valsartan/Amlodipine 80/5mg 복합제를 8주간 투여했을 때 수축기 및 이완기 혈압이 유의하게 감소하여 효능이 우수한 것으로 나타났다. Excellent trial에서는 고혈압 단계에 따라 혈압감소 효과를 살펴봤는데, Valsartan/Amlodipine 복합제는 모든 단계의 고혈압 환자에서 우수한 혈압감소 효과를 보였고 특히 중증 고혈압 환자에서 더 큰 혈압감소 효과를 보였다. 당뇨병 환자에서도 고혈압의 중증도가 높을수록 혈압감소 효과가 더 큰 것으로 나타났다. 2단계 고혈압 환자를 대상으로 한 EX-EFFeCTS와 EX-STAND 연구에서도 Valsartan/Amlodipine 복합제는 평균 좌위 수축기 혈압(MSSBP)을 기저시점 대비 약 40mmHg 감소시켰으며, amlodipine 10mg 단일제에 비해 우수한 혈압감소 효과를 나타냈다. 

 

기존에 베타차단제, CCB, ZRB, ACEI, 이뇨제 단독투여로 혈압조절이 잘 되지 않던 환자를 대상으로약제를 Valsartan/Amlodipine 복합제로 교체하여 16주간 투여한 연구에서는 Valsartan/Amlodipine 160/5mg 복합제 또는 Valsartan/Amlodipine 160/10mg 복합제를 투여한지 8주째 수축기 혈압이 기저시점 대비 약 17-24mmHg 감소하는 것으로 나타났다<그림 2>. 또한 당뇨병 동반 여부에 따라 목표혈압 도달률(140/90mmHg 미만)을 봤을 때, Valsartan/Amlodipine 160/10mg 복합제는 당뇨병 동반 여부와 상관없이 80% 이상의 목표혈압 도달률을 나타냈다.

 

또 다른 연구에서는 ramipril/felodipine 5/5mg에 반응을 보이지 않는 환자에게 Valsartan/Amlodipine 복합제를 투여했을 때 수축기 및 이완기 혈압에 있어서 추가적인 감소효과가 나타났다.  당뇨병이 동반된 환자와 당뇨병이 없는 환자로 나누어 혈압감소 효과를 본 연구에서는 당뇨병 동반여부와 상관없이 Valsartan/Amlodipine 복합제가 투여 8주째 혈압을 상당히 감소시켰다.  

 

이 외에도 65세 이상 노인, ISH, SBP 180mmHg 이상의 중증 고혈압, 비만, 당뇨병이 있는 고혈압 환자를 대상으로 한 연구에서도 모든 환자 그룹에서 Valsartan/Amlodipine 160/10mg 복합제가 amlodipine 10mg 단독요법에 비해 혈압감소에서 더 효과적인 결과를 보였다. 부작용 측면에서 봤을 때도 Valsartan/Amlodipine 160/10mg 복합제는 amlodipine 10mg 대비 체액저류 발생률을 70% 감소시켰다. 고혈압 관리에 있어서는 부작용 없이 혈압을 조절하는 것이 중요한데, Valsartan/Amlodipine 복합제의 경우 저혈압 발생률이 노인 환자에서는 0.3%, 비노인 환자에서는 0.4%로?보고되어 있어 안전성이 우수함을 알 수 있다.  

 

EXCITE (EXperienCe of amlodIpine and valsarTan in hypErtension) study는 고위험의 고혈압 환자 및 하위그룹 환자를 대상으로 real-world 환경에서 Valsartan/Amlodipine (Val/Aml) 복합제와 Valsartan/Amlodipine/HCTZ (Val/Aml/HCT) 복합제의 효능 및 안전성을 평가한 연구이다. 중동 및 아시아에서 진행된 전향적, 다국적, 다기관 연구로 26±8주간 실시되었다. 

 

하위그룹은 고령 환자, 비만 환자, 당뇨병 환자, ISH 환자로 나눌 수 있고, Valsartan/Amlodipine 복합제 투여군에서는 이전에 2제요법을 한 환자를 제외시켰고, Valsartan/Amlodipine/HCTZ 복합제 투여군에서는 이전에 단독요법을 한 환자를 제외시켰다. 연구 종료시, Valsartan/Amlodipine 복합제는 모든 환자그룹에서 기저시점 대비 수축기 및 이완기 혈압을 유의하게 감소시켰으며 효과가 우수한 것으로 나타났다<그림 3>.

 

그리고 이전에 항고혈압제 단독요법을 한 환자들에서의 결과를 보면, Valsartan/Amlodipine 복합제는 수축기 혈압을 평균 30mmHg 더 추가적으로 감소시켰다. 

결론적으로 Valsartan/Amlodipine 복합제 및 Valsartan/Amlodipine/HCTZ 복합제는 고위험 고혈압환자군에서 수축기 혈압을 약 25~32mmHg 감소시켰으며 이러한 효과는 나이, 민족, 성별, 고혈압의 중증도에 상관없이 나타났다. 

 

결론

Valsartan/Amlodipine 복합제는 모든 유형의 고혈압 환자에서 충분한 혈압강하 효과를 나타낼 뿐 아니라 SBP 180mmHg 이상의 중증 고혈압 환자에서도 혈압을 최대 43mmHg 감소시켰다. 또한 기존 치료제에 효과가 없는 환자에게 Valsartan/Amlodipine 복합제를 투여시 추가적인 혈압감소 효과가 나타났는데 단독요법으로 조절이 안되던 환자에서는 21mmHg, 병용요법으로 조절이 안되던 환자에서는 15mmHg의 혈압강하 효과가 있었다. 또한 140/90mmHg 미만의 목표혈압에 도달한 환자가 10명중 9명인 것으로 보고되었다. 또한 말초 부종의 부작용도 감소시키고 내약성도 우수한 것으로 나타났다. ▣

 

 

Panel Discussion

 

▲ Panel 이경오 원장(이경오내과)     © 후생신보

이경오 원장 : 처음에 150/90mmHg이나 140/90mmHg로 고혈압 경계선에 있는 사람이 오면 결정하는데 어려움이 많습니다. 혈압이 높게 나왔지만 전날에 잠을 못 잤는지, 담배를 피고 왔는지, 커피를 마시고 왔는지, 뛰어왔는지, 갑자기 스트레스를 받고 왔는지 세부 사항을 모르기 때문에 혈압이 높다고 바로 병용요법을 할 것인지에 대해서는 고민을 해 봐야 합니다.

저는 충분한 휴식을 가지고 다음에 재방문하도록 유도합니다. 환자들이 가끔은 본인이 혈압이 높지도 않은데 진단 당시 힘들어서 혈압이 높게 나왔는데 그것으로 인해 약을 너무 많이 먹는 것 아니냐고 말하는 경우도 있습니다. 또 비만한 환자의 경우 혈압에 오차가 있는데 혈압의 오차를 잘 모르고 혈압이 높다고 바로 병용요법을 하는 경우, 특히 남성은 발기부전이나 힘이 떨어져서 일상생활을 하기 힘들 수도 있습니다. 이러한 겨우 우리 의사들이 120mmHg이나 130mmHg로 낮춰야 하니깐 계속 약을 복용하라고 해야 하는지 고민을 나누어 봤으면 합니다. 

 

좌장 김재홍 원장 : 저는 고혈압 환자가 왔을 때 심하면 바로 치료를 시작하지 않고, complication study를 먼저 합니다. 그래서 결과를 확인하러 올 때 혈압을 다시 재고 별차이가 없다면 약을 권유합니다. 혈압이 150~160mmHg 이상이 되면 한 가지 약을 고용량으로 복용하기 보다 저용량으로 여러 가지 약을 병용하는 것이 혈압조절이나 부작용 측면에서 유리하므로 그런 요법을 권장합니다. 

 

▲ Panel  이진우 원장(광교윌내과)     © 후생신보

이진우 원장 : 저는 가이드라인이 바뀔 때마다 기준을 잡는 것을 바꾸어야 한다는 것에 대해 미처 생각을 하지 못했는데 좋은 코멘트를 주셔서 감사드립니다. 저는 개인적으로 1년 반의 간격을 두고 서울과 광주에서 개원을 했었는데, 두 지역을 비교해 보면 노년층 구성, 경제적 수준에 따라 복합제에 대한 선호도가 차이가 났습니다. 서울에서는 관악구의 특성때문인지 복합제의 선호도가 높지 않았는데, 광주에서는 만성질환에 대해 치료비를 아끼지 않는 분위기였고, 지역적, 연령별, 차이가 있었습니다.

Olmesartan 제제는 amlodipine과 이뇨제까지 포함된 제제가 나와 있는데, 혈압을 단계에 따라 조절하기가 유용합니다. Valsartan과 amlodipine 복합제도 이뇨제까지 포함된 제형이 출시될 예정인지 궁금합니다. ARB/CCB 복합제가 여러 가지가 나와 있는데, ARB마다 장점이나 특성이 다릅니다. 실제 1차 진료를 하면서 ARB 제형이나 성분 등에 대한 나름대로의 선택기준이 있으신지요?  

 

좌장  : ARB는 기본적으로 다 좋은 것 같습니다. ACEI는 사실 부작용 때문에 사용하기가 꺼려지는 측면이 있습니다. 결국은 본인의 경험이나 선호도에 따라 가는 것 같습니다. 

 

박종욱 원장 : 저도 ARB를 선호하는데 그래도 조절이 안되면 CCB를 추가하고 그래도 안되면 이뇨제를 저용량으로 추가합니다. 병용요법을 맨처음부터 사용하는 경우는 드물고, 약제가 2~3가지 되면 복합제로 처방합니다. 지금은 복합제의 용량이 여러 가지로 나오고 있지만, 이전에는 용량을 조절할 때 제한이 많았습니다. 

 

좌장  : 혈압이 150~160mmHg 되는 환자들에서 단일제를 고용량으로 사용할 때와 여러 가지 제제를 저용량으로 병용할 때의 차이점을 보면, 여러 가지 제제를 병용하면 여러 기전이 작용하므로 fluctuation이 적은 것 같습니다. 예를 들어 CCB를 고용량으로 사용하면 어느 순간 기분이 좋지 않거나 하면 혈압이 뜁니다. Fluctuation을 줄이고 안정적으로 조절하려면 확실히 병용요법이 유리합니다. 

 

홍종욱 원장 : 이차성 고혈압이 아니고 본태성 고혈압인데 20대 후반이나 30대부터 오는 경우가 있습니다. 이 환자들에서는 유병기간이 길어지기 때문에 처음에 이 환자들을 교육시켜야 하는 1차 의료기관 의사들이 잘 교육하는 것이 중요합니다. 처음에 고혈압을 진단할 때 160/90mmHg로 나왔다고 해서 바로 이야기하면 환자입장에서는 당황스럽고 거부하는 경우도 있습니다. 우선적으로 환자마다 개별화하여 환자의 연령에 따라 얘기를 달리 해줄 필요가 있습니다. 또 한가지는 경제적인 부분이 지역별로 특색이 있으므로 이도 고려해야 합니다. 24시간 BP 모니터링을 할 수 없는 1차 의료기관 입장에서는 의료기관 방문에 대한 부담을 조금이라도 덜어줘야 합니다. 고혈압이나 당뇨병 같은 만성질환 환자들은 몇 십년 동안 약을 먹어야 하는데, 약을 선택하는 것에 여러 가지 고려해야 할 부분이 많습니다. 개인적으로는 경제적인 부분이 우선순위에서 밀립니다. 첫 번째로 혈압강하 효과를 생각하고 두 번째로 안전성을 봅니다. 부작용이나 합병증을 줄여줄 수 있고, 심장이나 신장기능을 보호하는 ARB를 선호하고 세 번째나 네 번째로 경제적인 부분을 염두합니다. ▣

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