■ 청구내역 ○ A사례 (남/16세) - 청구 상병명: 하악제3대구치의 매복, 불규칙치조돌기 - 주요 청구내역: 치조골성형수술[1치당] [상급종합·치대부속가산] (U4430100) 1*1*1 발치술[1치당]-완전매복치(치관이 2/3이상 치조골내 매복된 치아의 골절제와 치아분할술을 동시 시행한 경우) [상급종합·치대부속가산] (U4417100) 1*1*1 ○ B사례 (남/23세) - 청구 상병명: 상악제3대구치의 매복, 치아 및 지지구조의 기타 명시된 장애 - 주요 청구내역: 치조골성형수술[1치당] [공휴일 제2의수술(종병이상,치대부속)]치 (U4430054) 1*1*1 발치술[1치당]-단순매복치 [공휴일] (U4415050) 1*1*1
■ 심의결과 ○ 동일부위에 매복발치와 동시 시행한 차43 치조골성형수술은 주된 수술의 일련의 과정으로 판단되어 인정하지 아니함.
■ 심의내용 ○ 발치와 동시에 실시하는 치조골성형수술은 치아를 발치한 후 반드시 실시하는 것이 아니며 예리한 치밀골의 심한 under cut이 있거나 발치시 높은 치료충격이 있는 경우에 한하여 산정토록 하고 있음. ○ [건강보험행위급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제10장 제3절]에 분류된 매복치의 발치는 치아 주변 치은의 절개 및 박리 후 High speed engine과 surgical bur를 이용하여 주위의 골질 제거, 치아분할을 위한 치아 절단을 하는 술식이며 차43 치조골성형수술은 치조골 돌출 부위 잇몸을 절개하여 박리 후 날카로운 골편을 제거하여 불규칙한 골면의 정리하는 술식임. ○ 또한, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제10장 치과 처치 및 수술료[산정지침]에도 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정토록 되어있음. ○ 따라서, 부의된 사례에 대해 진료기록부 및 영상자료를 참조하여 논의한 결과, 동일부위에 매복발치와 동시 시행한 차43 치조골성형수술은 주된 수술의 일련의 과정으로 판단되어 인정하지 아니함.
■ 참고 ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법 ○ 건강보험 행위 급여 ? 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제10장 치과처치 및 수술료 등 ○ 대한구강악안면외과학회, 구강악안면외과학 교과서, 의치학사, 2013. [2016.9.7. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
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