■ 청구내역 (남/33세)

- 청구 상병명: 다약제내성 결핵, 세균학적 또는 조직학적 확인에 대한 언급이 없는 공동이 없거나 상세불명의 폐결핵

- 주요 청구내역

613 크로세린캡슐250밀리그램(시클로세린)/A 1*2*7

622 구주프로티온아미드정125밀리그램/A 3*2*7

622 동인당파스과립(파라아미노살리실산칼슘)/A 3.3*3*7

629 아벨록스정400밀리그람(염산목시플록사신)/A 1*1*7

622 서튜러정100밀리그램(베다퀼린푸마르산염)/A 4*1*7

 

■ 심의결과

○ 식품의약품안전처 허가사항, 진료기록부 및 검사 결과(약제감수성검사, 심전도, 전해질 검사) 등 전반적인 환자상태, 병용 투여한 결핵약제 조합, 가이드라인, 임상연구문헌 등을 고려하여 결정함

 

■ 심의내용

○ 우리나라의 결핵발생률이 여전히 높고 결핵환자 관리의 중요성이 사회적으로 중요한 문제로 대두되고 있으며, 결핵관리를 위해서는 예방, 감염 관리와 함께 내성이 생기지 않도록 올바른 처방에 의한 결핵 치료가 중요함.

최근 다제내성 폐결핵 치료를 위한 신약(서튜러정, 델티바정)이 개발되면서 다제내성 결핵치료에 기여를 할 것으로 기대되고 있으나, 아직까지는 장기적인 효과와 안전성에 대한 자료가 제한적이고, 적절하게 사용하지 못한다면 새로운 내성을 유발할 수 있어 올바른 약제 사용이 필요할 것임. 따라서 진료심사평가위원회에서는 심의사례 공개를 통하여 올바른 처방을 유도하고 신약 사용의 지침을 제시하는 계기를 마련하고자 함.

 

○ 서튜러정은 다제내성 폐결핵에 대한 병용요법으로 허가된 약제로, 식품의약품안전처 허가사항에서 다른 효과적인 치료요법을 제공할 수 없을 경우에 사용하며 직접 복약 확인 치료(Directly Observed Therapy, DOT)로 투여하는 것을 권장하였음. 또한 이 약을 처방하는 의사는 병용약물의 선정 및 사용 기간에 대한 결핵진료지침을 참조하도록 하고 있음.

 

○ 다제내성 결핵은 이소니아지드와 리팜핀에 동시에 내성이 있는 결핵균에 의해 발생한 결핵으로, 국내결핵 진료지침과 WHO 가이드라인에서 다제내성 폐결핵환자의 치료는 과거 결핵 치료력과 약제감수성검사 결과를 고려하여 항결핵효과가 강력한 군에 포함된 약제부터 순차적으로 약제를 선정하도록 하고 있고, 치료처방은 최소한 피라진아미드, 퀴놀론계 약제, 주사제, 프로치온아미드, 시클로세린을 포함해야 하며 파스는 시클로세린을 사용할 수 없을 때 대체하여 사용할 수 있다고 하였음.

 

○ 서튜러정은 다제내성 결핵 치료를 위하여 새롭게 개발된 약제로 아직까지는 장기적인 효과와 안전성에 대한 자료가 제한적이기 때문에 결핵약제 분류상 5군으로 분류되어 있음. WHO 가이드라인에서는 기존의 2차 결핵약제로 치료 가능한 다제내성 결핵환자의 경우 서튜러정 사용은 필요하지 않으나, 약제 내성이 있거나 부작용 등으로 2차 결핵약제를 사용할 수 없는 경우에 WHO에서 권고하는 다제내성 결핵 치료원칙을 준수하여 주사제, 퀴놀론계 약제, 4군 약제, 다른 5군 약제와 적절한 조합을 구성하여 투여하도록 하고 있음.

 

○ 서튜러정의 주요 부작용은 QT 간격 연장으로 약물 투여 전 심전도(EKG), K+, Mg++, i-Ca++, albumin 수치를 확인하여야 하고 투여 중에도 주의 깊은 모니터링이 필요함. QT 간격을 연장시킬 수 있는 약물과 신약을 병용 투여할 경우에는 신중하게 사용 여부를 판단하여야 하며, 목시플록사신은 QT 간격을 연장시키는 약물 중 하나이므로 신약과 퀴놀론계 약물 병용이 필요한 경우에는 목시플록사신보다 레보플록사신을 선택하는 것이 바람직할 것임.

 

○ 또한 동 약제는 간기능과 신장기능에 미치는 영향이 불확실하므로 간기능검사(AST/ALT)와 신장기능검사(Bun/Cr)도 함께 시행하여야 하며, WHO 가이드라인에서 신약을 투여하기 전 동의서를 받도록 권고하고 있어 요양기관에서는 동 약제를 투여시 효과와 위해성에 대해 충분히 설명하고 동의서를 받는 것도 필요할 것임.

○ 동 건(1 사례)의 경우 결핵진료지침과 WHO 가이드라인에서 약제 구성에 포함하도록 하는 2군 주사제를 부작용 등의 사유로 사용하지 못하여 서튜러정을 추가한 사례로, 주사제를 사용하지 못하는 사유가 타당한지 여부와 약제내성검사 결과 등을 고려하였을때 병용한 결핵약제의 조합과 서튜러정 사용이 타당한지에 대하여 논의결과 아래와 같이 결정함.

 

- 아 래 -

- 동 사례는 약제감수성검사를 확인한 결과 이소니아지드와 리팜핀에 내성인 다제내성 폐결핵환자임. 검사 결과상 주사제와 퀴놀론계 약제에 감수성은 있으나 이전 주사제 사용시 귀의 통증 및 이명, 귀울림 증상 등 부작용을 호소하여 주사제를 사용하지 못하고, 퀴놀론계 약제(목시플록사신), 4군 약제 3가지(프로치온아미드, 시클로세린, 파스)와 서튜러정을 함께 투여한 사례임.

 

- WHO 가이드라인에서는 주사제에 내성이 있거나 부작용 등으로 사용하지 못하는 다제내성 결핵일 경우에는 퀴놀론계 약제와 사용 가능한 4군 약제를 모두 투여하고, 가능하면 피라진아미드를 추가하도록 하였으며, 5군 약제로 서튜러를 추가하여 사용 할 수 있다고 하였음. 동 사례는 귀의 통증, 이명 등 부작용으로 주사제를 사용하지 못하는 경우로 판단되고, 서튜러정과 병용 투여한 결핵약 처방 조합이 적절한 것으로 사료되므로 서튜러정은 인정토록 함.

 

- 또한 주사제 사용시 부작용이 아닌 환자의 개인적 사정에 의하여 사용하지 못하는 경우에는 일률적으로 인정기준을 정하여 적용하기는 어려우나 결핵 치료 순응도를 높이기 위하여 사용하지 못하는 사유가 타당한지에 대해 사례별 심사가 필요할 것임.

 

■ 참고

○ Goldman, Lee, MD. Goldman-Cecil Medicine 25th ed. Elsevier Inc. 2016.

○ 결핵 진료지침, 결핵 진료지침 개정위원회, 2014.

○ World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. World Health Organization; 2014.

○ World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: Interim policy guidance. World Health Organization. 2013.

○ World Health Organization. The use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: Interim policy guidance. World Health Organization. 2014.

○ National Health Service England. Clinical Commissioning Policy: Bedaquiline and Delamanid for defined patients with MDR-TB and XDR-TB. 2015.

○ Mase, S., Chorba, T., Lobue, P., & Castro, K. (2013). Provisional CDC guidelines for the use and safety monitoring of bedaquiline fumarate (Sirturo) for the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. MMWR Recomm Rep, 62(09), 1-12.

[2016.8.10. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]