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New paradigm in dyslipidemia treatment

일시 : 2016년 6월 7일 (화) 19:00 장소 : 파라다이스 호텔 부산 베니스룸 주최 : 후생신보

후생신보 | 기사입력 2016/06/07 [23:52]

New paradigm in dyslipidemia treatment

일시 : 2016년 6월 7일 (화) 19:00 장소 : 파라다이스 호텔 부산 베니스룸 주최 : 후생신보

후생신보 | 입력 : 2016/06/07 [23:52]
▲ 좌장 김두일 교수 (인제의대)     © 후생신보


1. How To Prevent Cardiovascular Disease ; MRS-ROZE      허정호 교수(고신의대)

2. Discussion

3. The Crucial Role of LDL-C Lowering     양태현 교수(인제의대)

4. Discussion

 

panel

김준홍 교수(부산의대), 박경일 교수(동아의대), 설상훈 교수(인제의대), 오주현 교수(성균관의대), 장재식 교수(인제의대), 전국진 교수(부산의대), 최정현 교수(부산의대)

 

 

 

 

How To Prevent Cardiovascular Disease ; MRS-ROZE

▲ 허정호 교수(고신의대)     © 후생신보


 Ezetimibe는 statin과 함께 투여하면 효과적인 이상지질혈증 치료제로 활용할 수 있으나, 처음에 simvastatin과의 복합제로 개발되어 크게 주목 받지 못하였다. 그러나 최근 simvastatin 이외의 다양한 statin과의 복합제가 개발되면서 ezetimibe 고유의 약리 작용과 장점도 새롭게 부각되고 있다. 죽상경화증(atherosclerosis)의 발병 과정에서 LDL-C이 핵심적인 역할을 한다는 점에 대해서는 이론의 여지가 없다.

 

LDL-C을 낮추기 위한 표준 요법은 statin이며, 간에서 콜레스테롤의 생합성을 저해한다. 반면, ezetimibe는 소화기 내에서 콜레스테롤의 흡수를 차단한다. 따라서 statin과 ezetimibe는 상호 보완적인 작용 기전을 갖고 있다고 할 수 있다. 보다 구체적으로 살펴보면, statin은 간에서 HMG-CoA reductase를 저해하여 콜레스테롤 생합성을 감소시키며, ezetimibe는 소장 내에서 NPC1L1을 차단하여 콜레스테롤의 흡수를 감소시킨다. 이와 같이 ezetimibe는 statin과는 다른 고유의 작용 기전으로 statin과 함께 투여할 경우 이상지질혈증 치료 효과를 더욱 높일 수 있다.

 

Rosuvastatin/ezetimibe 복합제의 주요 임상 연구
그렇다면 ezetimibe와 가장 어울리는 statin은 무엇일까? Rosuvastatin은 여러 statin 중 근육병증(myopathy) 발생률과 간기능에 미치는 영향이 가장 적다. 이런 배경에서 rosuvastatin/ezetimibe 복합제를 개발하게 되었고, 유효성과 안전성 검증을 위한 다양한 임상 연구를 진행하였다. 이에 대해 구체적으로 살펴보겠다.

 

1) ACTE 연구(Am J Cardiol, 2011)
이 연구는 rosuvastatin 5mg(n=197) 또는 10mg(n=243) 투여 환자에게 ezetimibe 10mg을 추가 투여하거나 rosuvastatin 용량을 5mg에서 10mg으로, 10mg에서 20mg으로 증량할 때 LDL-C 저하 효과를 비교하였다. 분석 결과, rosuvastatin 용량을 2배 증량하는 것보다 ezetimibe 10mg을 추가 투여할 때 LDL-C 저하 효과가 유의하게 우수하였다(p<0.001).

 

2) EXPLORER 연구(Am J Cardiol, 2007)
피험자 469명을 rosuvastatin 40mg 투여군(n=230) 또는 rosuvastatin/ezetimibe 40/10mg 투여군(n=239)으로 무작위 배정하여 LDL-C 감소 효과를 비교하였다. Rosuvastatin 40mg 투여군의 LDL-C은 191mg/dL에서 82mg/dL로 57% 감소하였고, rosuvastatin/ezetimibe 40/10mg 투여군은 189mg/dL에서 57mg/dL로 71% 감소하여, 양 군의 LDL-C 저하 효과는 유의한 차이를 보였다(p<0.001). <그림 1>

 

Ezetimibe는 소장에서 콜레스테롤의 소화/흡수를 저해하며, 이 과정에서 LDL-C 이외의 다른 대사 지표에도 영향을 미친다. 예를 들어, ezetimibe 투여 후 HbA1c는 유의하게 감소하였고 중성 지방과 Apo B-48도 감소함은 쉽게 예상할 수 있다(Atherosclerosis, 2011). 이 외에도 ezetimibe가 시토스테롤혈증(sitosterolemia)에 의한 피부 병변을 개선시키고 B형 간염 바이러스 감염을 저해하는 등 다양한 약리 작용이 보고되었다. 이와 같이 ezetimibe는 statin이 갖고 있지 못한 고유의 약리 작용을 갖고 있음을 알 수 있다.

 

MRS-ROZE 연구
이 연구의 목적은 rosuvastatin/ezetimibe의 유효성과 안전성을 평가하기 위함이다. 피험자들은 8주의 치료 기간 동안 rosuvastatin 5mg, 10mg, 20mg 또는 rosuvastatin/ezetimibe 5/10mg, 10/10mg, 20/10mg을 투여 받았고, 이후 12주 간의 연장 연구에서는 rosuvastatin/ezetimibe 5/10mg, 10/10mg 또는 20/10mg을 투여 받았다. 피험자는 LDL-C 250mg/dL, 중성 지방 400mg/dL 이상인 19세 이상 이상지질혈증 환자로 선정하였고, primary endpoint는 치료 기간 8주 후 평균 LDL-C 변화율(%)이었다.

 

총 400명 정도의 피험자가 연구에 참여하였고, 대조군 1, 2, 3 및 시험군 1, 2, 3, 총 6개 군에 각 60명 정도의 피험자가 배정되었다. 연구 결과, 4주 및 8주 후 rosuvastatin만 투여한 군은 LDL-C이 약 50% 감소한 데 비해 rosuvastatin/ezetimibe 투여군은 60% 가까이 감소하는 유의한 차이를 보였다(p<0.0001).


Rosuvastatin 용량 별로 보다 자세히 살펴보면, rosuvastatin 5mg에 ezetimibe 10mg을 투여하면 rosuvastatin 5mg만 투여할 때보다 LDL-C이 13.5% 가량 더 감소하였고(p<0.0001), rosuvastatin 10mg에 ezetimibe 10mg을 투여하면 6.7%(p=0.0103), rosuvastatin 20mg에 ezetimibe 10mg을 투여하면 9.0%(p<0.0005)를 더 감소시킬 수 있었다. <그림 2>

 

Secondary endpoint로 분석한 총 콜레스테롤은 ezetimibe 10mg 추가 투여 시 평균 6.67%(p<0.0001) 더 감소하였고 중성지방도 9.3% 유의하게 감소하였다(p=0.0027). non-HDL-C과 apo-B 역시 각각 평균 9.0%(p<0.0001), 7.3%(p<0.0001) 감소하였다. 한편, sub-analysis 결과, 당뇨병 환자는 비 당뇨병 환자에 비해 rosuvastatin/ezetimibe 투여에 따른 LDL-C, non-HDL-C, apo-B, 총 콜레스테롤 감소 효과가 더욱 두드러졌고, 이는 대사증후군 환자도 마찬가지였다.


안전성 평가 결과, rosuvastatin 투여군의 이상반응 발생률은 1.9%, rosuvastatin/ezetimibe 투여군은 2.4%로 유의한 차이가 없었으며, ezetimibe 추가에 따른 이상반응으로는 소양증(2명), 오심(1명), ALT 증가(1명) 등으로 경미하였다.
다음은 12주 간의 연장 연구 결과를 살펴보자. 연장 연구에서는 모든 피험자에게 rosuvastatin/ezetimibe를 투여하였는데, 이 기간 동안 rosuvastatin/ezetimibe의 LDL-C 저하 효과는 일정하게 유지되었다. 또한 연장 연구에서도 rosuvastatin/ezetimibe 투여에 따른 심각한 이상반응은 보고되지 않았다.

 

결론
Ezetimibe는 statin과 달리 소화기 내에서 콜레스테롤의 소화/흡수를 저해하는 고유한 작용 기전을 갖고 있으므로 statin과 함께 투여하면 LDL-C을 보다 효과적으로 조절할 수 있고, 전반적인 대사 지표도 개선시킬 수 있는 장점이 있다. 실제로 MRS-ROZE 연구에서 rosuvastatin/ezetimibe 투여군은 rosuvastatin 단독 투여군에 비해 LDL-C뿐만 아니라 총 콜레스테롤, 중성지방, non-HDL-C, apo-B 개선 효과가 유의하게 우수하였고, 이상반응 발생률도 rosuvastatin과 큰 차이가 없어 안전한 것으로 평가되었다. 따라서 rosuvastatin/ezetimibe 복합제는 고용량 rosuvastatin의 이상반응 증가 등의 단점은 보완하고 효과는 더욱 높일 수 있는 유용한 전략이라고 하겠다. ▣

 

Discussion

 

좌장 김두일 교수 : 허혈성 심질환 환자 등 고강도(high-intensity) statin 요법을 필요로 하지만, 우리 나라 환자들은 고강도 statin을 고용량으로 투여하면 이상반응 발생률이 높은 편이므로 신중해야 한다. Statin과 ezetimibe를 함께 투여하면 statin 용량을 늘리지 않고 statin의 LDL-C 감소 효과를 강화시킬 수 있다는 점에서 의미가 있다.

▲ Panel 전국진 교수(부산의대)     © 후생신보

 

전국진 교수 : 대부분의 statin이 CytP450 3A4의 대사를 거친다. Atorvastatin, simvastatin 등은 H.pyroli 제균 요법 시 투여하는 clarithromycin 또는 verapamil과 상호 작용이 나타날 수 있으므로 주의해야 한다. Rosuvastatin은 statin 중 비교적 약물 상호 작용이 적다는 점도 큰 장점이라 생각한다. 보건사회연구원의 연구 자료에 따르면, 지난 7년간 statin을 복용한 환자는 그렇지 않은 환자보다 당뇨병 발병 위험이 최고 2.6배까지 증가하는 것으로 밝혀져 논란이 일었다. Statin에 의한 당뇨병 발병 위험은 statin 용량과 비례하므로, ezetimibe를 추가하여 statin의 용량을 늘리지 않는 것은 효과는 증대시키면서도 당뇨병은 증가시키지 않는 좋은 전략이 될 수 있을 것이다.

▲ Panel 설상훈 교수(인제의대)     © 후생신보

 

설상훈 교수 : Statin의 이상반응 발생률과 당뇨병 발병 위험은 용량과 비례하는데, 실제 임상에서 rosuvastatin 10mg과 rosuvastatin/ezetimibe 5/10mg 중 어떤 것을 선택하실지 궁금하다.


허정호 교수 : rosuvastatin/ezetimibe 복합제는 5/10mg, 10/10mg, 20/10mg 총 3가지 함량이 시판 중이며, 이 정제는 1/2정으로 분할 투여할 수 있다. 따라서 총 6개의 함량으로 용량을 조절하여 환자에게 투여할 수 있다는 장점이 있다. 아직까지는 rosuvastatin 10mg을 투여하는 환자가 더 많지만, 앞으로는 rosuvastatin/ezetimibe를 많이 활용해 볼 계획이다. ▣

 

 

 

 

The Crucial Role of LDL-C Lowering

▲ 양태현 교수(인제의대)     © 후생신보


 ■ LDL-C은 낮을수록 좋은가?
2013년 한국동맥지질경화학회에서 발표한 fact sheet에 따르면, 우리나라 30세 이상 성인의 절반 정도는 이상지질혈증 환자였다. 이 보고서에서 말한 이상지질혈증은 LDL-C 160mg/dL 이상, TG 200mg/dL 이상 또는 HDL-C 40mg/dL 미만 중 1가지에 해당하는 것으로 정의하였다. 남성은 30세 이상 인구의 절반 가까이가 이상지질혈증 환자였고 여성은 50세 이상부터 이상지질혈증 유병률이 크게 증가하였다.

 

사회적으로 이상지질혈증에 대한 관심도 커지면서 2003년부터 2013년 사이 이상지질혈증 치료률은 약 6배 가량 증가하였다. LDL-C 감소 폭이 클수록 그에 따른 심혈관 사고 1차 및 2차 예방 효과도 비례적으로 증가함은 다수의 대규모 임상 연구에서 충분히 입증되었다. 총 38건의 임상 연구에 대한 메타 분석 결과, 콜레스테롤을 감소시키면 심혈관 사망률(p=0.012)과 총 사망률(p=0.04)을 유의하게 감소하는 것으로 나타났다(Circulation, 1998).


아울러, LDL-C을 1% 낮추면 심혈관 위험을 1% 낮출 수 있고, 반대로 HDL-C을 1% 증가시키면 심혈관 위험을 3% 낮출 수 있다고 한다. 이는 statin에 대한 임상 연구뿐만 아니라 식이 조절이나 다른 기전의 이상지질혈증 치료제에 대한 임상 연구들도 그 흐름을 같이 하고 있다.


2013년 개정된 AHA/ACC 가이드라인은 목표 LDL-C를 제시하지 않았지만, 2011 ESC/EAS 가이드라인은 고위험군 환자의 목표 LDL-C을 70mg/dL 미만으로 권고하였다. 대신 2013 AHA/ACC 가이드라인은 statin을 투여해야 하는 환자군을 ASCVD(atherosclerotic cardiovascular disease), LDL-C 190mg/dL 이상인 환자 등 크게 4가지로 나누어 제시하였고, 가능하면 고강도(high-intensity) statin 또는 중등도 강도(moderate-intensity) statin을 투여하여 적극적으로 심혈관 위험을 조절하도록 권고하였다. 참고로, 고강도 statin에는 atorvastatin 80mg과 rosuvastatin 20mg이 있다.


Statin만으로 충분한가?
2001년 Am J Cardiol에 발표된 ACCESS 연구에 따르면, 다양한 statin 중 LDL-C 목표 도달률이 가장 높은 제제는 atorvastatin 10~80mg였지만, 여전히 치료 목표에 도달하지 못한 환자가 30%는 되었다. Atorvastatin 외의 다른 statin의 목표 도달률은 더 낮음을 고려하면 statin만으로 LDL-C이 충분히 조절되지 않는 환자가 상당히 많음을 알 수 있다. 또한 죽상경화성 사고와 밀접한 관련이 있는 non-HDL-C 조절률은 더욱 낮은 실정이다. 이러한 상황은 우리 나라도 크게 다르지 않다. 2011년 국민 건강 영양 통계 자료에 따르면, 남성과 여성 모두 이상지질혈증을 인지하고 치료를 받고 있으며, 치료 목표까지 조절되고 있는 환자 비율은 30% 미만으로 낮은 편이었다. Statin을 투여하더라도 심혈관 위험 감소 효과는 약 30% 안팎이며, 이는 곧 나머지 심혈관 위험은 조절되지 않은 채로 남아 있다는 뜻이다(Int J Cardiol, 2013).

 

고강도 statin 요법의 한계
2013 AHA/ACC 가이드라인에서 제시하는 대로 고용량 statin을 투여하다 보면 그에 비례하여 근육병증이나 간수치 증가 등 이상반응 발생률도 증가하며, 고령 환자나 간/신 가능이 저하된 환자에서는 더욱 증가한다. 따라서 2011 ESC/EAS 가이드라인은 이상반응 발생을 최소화하기 위해 저용량부터 서서히 증량하도록 권고하였다. PRIMO 연구(Cardiovascular Drugs and Therapy, 2005)는 고용량 statin 투여에 따른 근육 관련 이상반응 발생률을 평가한 관찰 연구이다.

 

이 연구에 따르면, 고용량 statin 복용 환자의 10%가 근육 증상을 호소하였고, 특히, statin 복용 중 이상반응이 발생하여 복용을 중단했다가 다시 복용한 환자, 평소 근육 경련이 잦았던 환자, CK가 증가했던 경험이 있는 환자 등의 발생 빈도가 가장 높았다. 최근에는 statin 투여에 따른 당뇨병 발생 위험 증가가 논란이 되고 있다. 2010년 Lancet에 발표된 논문에 따르면, statin의 효력이 클수록, 용량이 많을수록 당뇨병 발병 위험이 증가하는 것으로 분석되었다. 그러나 고강도 statin의 심혈관 위험 감소 효과가 당뇨병 발병 위험 증가보다 더 크다는 점은 분명하다.


한편, statin 용량을 2배로 증량하면 LDL-C 감소 효과도 2배 커지는 것이 아니라 단, 6%만 증가하므로(‘the rule of 6’) LDL-C을 더 감소시키기 위해 statin 용량을 2배씩 증량하는 것은 그리 효과적인 방법이 아님을 알 수 있다(Expert Opin Pharmacother, 2003). 만약, LDL-C 144mg/dL이고 향후 10년 간 심근경색 위험이 20%인 성인 100명에게 저용량 statin을 투여하면 심근경색 상대 위험도는 25% 낮출 수 있고, 절대 위험도는 5% 가량 낮출 수 있다.


이 때 statin 용량을 2배로 증량하여 LDL-C을 6% 더 낮추더라도 상대 위험도는 3.4%, 절대 위험도는 0.5%만 감소하므로, 용량 증량에 따른 추가적인 효과가 매우 적다. 반면, statin 용량을 2배로 증량하지 않고 작용 기전이 다른 LDL-C 저하 약물을 추가 투여하면 심혈관 위험 감소 효과를 더욱 증대시킬 수 있다.

 

Non-statin 제제의 임상적 유용성
Statin 이외의 이상지질혈증 치료제의 임상적 유용성을 입증한 IMPROVE-IT 연구(NEJM, 2015)를 살펴보겠다. 이 연구는 ACS(acute coronary syndrome) 환자 18,000여 명을 simvastatin 단독 투여군 또는 simvastatin/ezetimibe 투여군으로 무작위 배정하고, 약 7년 간 추적 관찰하였으며, primary endpoint로 심혈관 사망, 심근경색, 불안정형 협심증으로 인한 입원률, 관상동맥 재개통술(coronary revascularization) 또는 뇌졸중 발생률을 평가하였다. 연구 결과, 양 군 모두 LDL-C이 당시 치료 목표였던 70mg/dL 미만으로 조절되었으며, simvastatin/ezetimibe 투여군의 LDL-C 저하 효과가 더 우수하였다.


Primary endpoint인 7년 간 심혈관 사고 발생률을 보면, 연구 시작 1년 후부터 양 군의 심혈관 사고 발생률이 차이를 나타내었고 7년 후 simvastatin/ezetimibe 투여군의 심혈관 사고 발생률이 simvastatin 단독 투여군보다 6.4% 더 낮았다(p=0.016). <그림 1>

 

한편, 이 연구에서 simvastatin/ezetimibe 투여군의 신규 당뇨병 발병률은 simvastatin 단독군과 유의한 차이가 없었으므로, ezetimibe 자체가 당뇨병 발병에 영향을 미치지 않는 것으로 분석되었다. 따라서 ezetimibe 추가에 따라 statin 자체의 LDL-C 감소에 의한 심혈관 사고 위험 감소 효과를 더욱 높일 수 있으며, LDL-C을 70mg/dL 미만으로 조절하면 심혈관 위험을 더 낮출 수 있음을 알 수 있었다. 아울러, ezetimibe의 안전성도 충분히 입증하였다.

 

결론
최근 LDL-C은 낮으면 낮을수록 좋다(LDL-C, lower is better)는 개념이 다시 주목 받고 있다. Statin은 여전히 효과적인 이상지질혈증 치료제이지만 statin만으로는 조절되지 않는 심혈관 위험도 분명 남아 있으며, 이를 조절하기 위해 statin 용량을 늘리는 것은 효과도 크지 않고 이상반응 발생 위험이 크다는 한계가 있다. 따라서 statin과는 전혀 다른 작용 기전을 갖고 있는 ezetimibe를 statin과 함께 투여함으로써 효과는 높이고 이상반응은 줄이는 전략이 각광받고 있다고 하겠다. ▣

 

 

Discussion

 

좌장 김두일 교수 : 발표 내용에 대한 질문이나 코멘트 부탁 드린다.

▲ Panel 오주현 교수(성균관의대)     © 후생신보

 

오주현 교수 : Statin 단독 요법으로 LDL-C이 더 이상 감소하지 않는 환자의 보다 적극적인 지질 조절을 위해 statin/ezetimibe 투여를 고려할 수 있다. 특히, rosuvastatin/ezetimibe는 당뇨병 발병 위험을 증가시키지 않는다는 점이 큰 장점이다. 단, 심혈관 사고 1차 예방 목적으로 투여할 때에는 효력이 다소 강할 수 있다고 생각한다.

▲ Panel 김준홍 교수(부산의대)     © 후생신보

 

김준홍 교수 : 최근 5년 이내에 statin 요법에 대한 가장 큰 변화는 LDL-C 자체를 낮추는 것이 심혈관 위험을 줄이는 데 결정적이라는 점이 입증되었다는 점이다. 사실, ENHANCE 연구에서 simvastatin/ezetimibe 투여 시 simvastatin 단독 투여보다 경동맥 IMT에 미치는 영향이 좋지 않은 것으로 분석되어, 과연 ezetimibe를 추가하는 것이 심혈관 위험 감소에 도움이 되는 것인가 논란을 일으켰었다. 그러나 IMPROVE-IT 연구 및 새로운 지질강하제인 PCSK9 억제제의 임상 연구에서 LDL-C을 현저하게 감소시키면 또 다른 임상적 이익이 있음이 밝혀지면서, 적극적인 LDL-C 강하의 중요성이 다시 부각되고 있다. 이런 점에서 효력이 강한 rosuvastatin과 ezetimibe 복합제는 LDL-C 감소 효과가 우수하면서도 안전한 적절한 조합이라 할 수 있다.


설상훈 교수 : 관상동맥증후군(coronary syndrome) 환자의 LDL-C은 70mg/dL 이하로 조절해도 무방하고, 심혈관 위험이 그리 크지 않은 환자라면 90~100mg/dL 정도로 조절해도 충분할 것 같다.

▲ Panel 박경일 교수(동아의대)     © 후생신보

 

박경일 교수 : LDL-C을 치료 목표까지 조절하기 위해 statin 용량을 늘려도 쉽게 조절되지 않고 이상반응 발생률만 증가하는 환자가 종종 있다. 이러한 환자를 타깃으로 개발된 약물이 PCSK9 억제제인데, statin/ezetimibe 복합제는 안전하면서도 statin 용량을 늘리지 않고 LDL-C을 추가적으로 감소시킬 수 있다는 점에서 PCSK9 억제제보다 더 많은 장점을 갖고 있다고 본다.


김준홍 교수 : Statin/ezetimibe 복합제와 PCSK9 억제제의 LDL-C 저하 효과는 많은 차이가 있기 때문에 동일 선상에서 비교하는 것은 무리가 있다고 생각한다.


좌장 : 가족형 고콜레스테롤혈증 환자의 LDL-C은 300mg/dL 이상이고 statin을 적극적으로 투여해도 150~200mg/dL, 심지어 200mg/dL 미만으로 조절되지 않는 환자도 많다. 이런 환자에게는 statin/ezetimibe 복합제보다 PCSK9 억제제가 더 효과적일 것이다.

▲ Panel 최정현 교수(부산의대)     © 후생신보

 

최정현 교수 : Statin/ezetimibe 복합제가 과연 어떤 화자에게 가장 효과적일지 생각해 보았으면 한다. 또한 대부분의 가이드라인에서 statin 단독 요법을 먼저 시도하고, LDL-C 저하 효과가 충분치 않을 때 statin/ezetimibe 복합제를 고려하도록 권고하고 있다. 처음부터 statin/ezetimibe 복합제를 적극적으로 투여하는 것에 대해서는 어떻게 생각하시는지 궁금하다.


양태현 교수 : IMPROVE-IT 연구에 rosuvastatin/ezetimibe 투여군이 포함되어 있었다면 그에 대한 답을 어느 정도 찾을 수 있을 것이다. 실제 임상에서 simvastatin은 효력이 크지 않아 그리 많이 쓰지 않는 편이기 때문이다. 처음부터 statin/ezetimibe 복합제를 투여하는 전략도 효과적일 수 있겠으나 구체적인 근거 자료가 없어 정확한 답변은 어렵다.


허정호 교수 : 대부분의 가이드라인에서 statin/ezetimibe 복합제를 1차 치료제로 권고하고 있지는 않지만, 이 약이 가지고 있는 고유의 장점 즉, LDL-C 저하 효과가 우수하고 안전하다는 점을 고려하여 1차 치료제로 환자에게 투여하는 의사도 분명 있을 것이다. 이와 같은 실제 임상에서의 처방 경험 등이 축적되어 유효성과 안전성이 입증된다면 장기적으로 그 내용이 가이드라인에 반영될 수 있다.

▲ Panel 장재식 교수(인제의대)     © 후생신보

 

장재식 교수 : LDL-C의 치료 목표를 70mg/dL로 제시하는 가이드라인이 많았다. 그러나 70mg/dL 미만이 정확히 어느 정도 수준으로 LDL-C을 감소시키라는 것인지는 정확히 밝혀져 있지 않다. 최근 발표된 JUPITER 연구의 사후 분석 결과를 보면, LDL-C의 임계점을 66mg/dL로 제시하였다. 그 이하에서는 LDL-C 저하에 따른 임상적 이익이 그리 크지 않다는 뜻이다. statin/ezetimibe 복합제는 안전하면서도 LDL-C을 최대한 효과적으로 조절할 수 있는 전략이 될 것이라 생각한다.


좌장 : Ezetimibe가 부각되기 전까지는 LDL-C을 최대한 감소시키기 위해 고강도/고용량 statin 요법이 중요하게 여겨졌다. 그러나 atorvastatin 80mg, rosuvastatin 40mg 등은 우리 나라 환자에게 투여하기 조심스러운 고용량이다. 최근 일부에서는 고강도 statin과 중등도 강도 statin 간 큰 차이가 없다는 주장도 있기 때문에, 과연 어떤 주장이 옳은 것인지 혼란스럽기도 하다. 실제 임상에서 여전히 고용량 statin을 선호하시는지 아니면 statin/ezetimibe 복합제를 선호하시는지 궁금하다.


전국진 교수 : IMPROVE-IT 연구 발표 이후 개인적으로 simvastatin/ezetimibe 처방을 많이 늘렸다. 10년 이상 statin을 처방하다 보니 의외로 당뇨병 발병률이 높다고 느끼고 있다.


김준홍 교수 : MIRACL 연구는 atorvastatin 10mg과 80mg을 비교하였는데, 연구 시작 약 1달 후부터 atorvastatin 80mg의 효과가 두드러지게 나타나기 시작했다. 이 연구는 ACS(acute coronary syndrome) 환자 중 NSTEMI 환자를 대상으로 하였으므로 atorvastatin의 심혈관 위험 감소 효과는 LDL-C 저하 효과에 의한 것이 아니라 불안정한 plaque를 안정화시키는 작용에 의한 것이다. Ezetimibe는 이와 같은 효과를 기대하기 어렵다. 그러나 statin/ezetimibe 복합제를 꾸준히 투여하면 LDL-C 감소에 따른 죽상경화증(atherosclerosis) 개선 효과가 있으므로 각각의 임상 사례에 따라 적절한 약물을 선택해야 할 것이다.


양태현 교수 : Statin의 다양한 약리 작용에 대해 많은 연구가 발표되었는데, 그에 못지 않게 ezetimibe도 혈소판 응집 억제 효과 등 LDL-C 저하 효과 이외의 약리 작용에 대한 보고가 많다. 이를 근거로 더 많은 환자들에게 유용하게 쓰였으면 한다.


좌장 : 현재까지는 고용량 statin을 많이 처방하였으나, 이상반응 발생이 우려되고 당뇨병 발병 위험이 있는 환자라면 statin/ezetimibe 복합제를 고려해도 좋을 것 같다. 그러나 이미 심혈관 사고가 있었고 당뇨병도 동반하고 있는 환자라면 고용량 statin을 유지하는 것이 적절하다. 일반적으로 약물을 선택할 때에는 유효성과 안전성이 가장 중요할 것이고, 질병이 어느 단계에 와 있는지도 잘 고려해야 한다. 즉, 환자의 상황과 순응도까지 고려한 맞춤형 치료를 제공하는 것이 중요하다. ▣

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