Case study-추가적인 혈압강하가 필요한 노인 고혈압 환자에서 이뇨제 병용요법 처방 사례
후생신보 기사입력  2016/09/07 [15:03]
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▲ 박상민교수(한림대 춘천성심병원)     © 후생신보

증례
5년전 타병원에서 당뇨병과 고혈압을 진단받고 약물치료를 시작하였던 65세 여자환자이다. 치료시작 4년 후, 약을 먹으나 먹지 않으나 증상의 차이가 없고 복약도 귀찮아서 약 1년간 복약하지 않은 상태로 지내다가, 최근 잔뇨와 빈뇨감으로 소변보기가 불편하고 밑이 빠지는 느낌을 호소하며 부인과에 내원하였다. 3도의 방광탈출증(cystocele)을 진단받고 Anterior-posterior colporrhaphy를 계획하에 수술 전 검사에서 혈압이 높아 심장내과에 의뢰가 되었다.


과거력에서 20년전에 자궁근종으로 본원에서 TAH with RSO를 시행하였고, 당시에는 정상혈압이었다. 사회력에서 흡연이나 음주력은 없었으며, 특이한 가족력도 없었다.
내원 당시의 계통적 문진에서 흉통이나 호흡곤란 및 두근거림은 없었다. 평소 매우 활동적인 성격이나 최근 부인과적 불편감으로 거의 움직일 수 없다고 하였다.

 

진찰 및 검사소견
첫 외래 내원 혈압 142/101mmHg, 맥박수 74회/min 이었다. 충분한 휴식시간을 두고 재 측정한 혈압도 141/109mmHg, 맥박수 69회/min 이었다. 신체측정에서 키는 163cm이고 체중은 60kg(BMI 22.6) 이었다.


사무실혈압 (office blood pressure: OBP)은 수축기 혈압 1단계, 이완기 혈압 2단계 고혈압을 보여 정확한 진단 및 백의성 고혈압 (white coat hypertension) 또는 가면 고혈압의 (masked hypertension) 동반 유무와 치료방향 설정을 위해서 24시간 활동혈압측정 (24hr ambulatory blood pressure monitoring: ABPM)을 실시하였다.


그 결과, 낮 동안 평균혈압은 132/ 96mmHg, 맥박수 74회/min이었고 밤 동안은 평균혈압 120/86mmHg, 맥박수 62회/min 이었고, 낮과 밤의 수축기 혈압차이를  본 결과 Non-dipper pattern을 보였으나, 비교적 24시간 동안 혈압의 변동성은 크지 않았다. 이른 아침시간에 급격한 혈압상승은 관찰되지 않았다.
활동혈압 측정기간에 부인과적인 불편으로 거의 활동을 하지 않았고, 검사에 대한 큰 불편감은 호소하지 않았다. ABPM 결과로 볼 때 ‘1단계 고혈압에 백의성 혈압성분이 가미 (stage 1 HTN with white coat component)’가 된 형태였다. 혈액검사에서 당뇨병 수치는 공복혈당 109mg/dL, 당화혈색소 6.6%로 당뇨병 진단이 되었다.


지질수치는 총콜레스테롤 217mg/dL, LDL-C 137mg/dL, HDL-C 47mg/dL, 중성지방 223mg/dL 로 이상지질혈증의 범주에 해당이 되었다.

 

처방 및 치료경과
식이요법 및 운동요법을 위주로 한 생활습관 변경을 교육하였고, 동시에 약물치료를 시작하였다. 동반된 이상지질혈증을 감안하여 fimasartan 60mg와 rosuvastatin 10mg을 투여하면서 3개월간 관찰하였다. 이 기간 동안 부인과에서 Cystocele은  AP colporrhapy로 해결하였고 환자는 다시 예전처럼 활동량이 늘었다. 외래에서 측정한 OBP는 130/89mmHg으로 다소 감소해 보였으나 기대 만큼의 혈압강하가 이루어지지는 않았다. 문진 결과 생활습관 변경은 이루어지지 않았고, 혈압약에 대한 복약 순응도는 좋은 편이었다. 혈압조절의 적절성 및 치료효과 판정을 위해 추적 ABPM을 실시하였다.


그 결과 놀랍게도 낮 동안 혈압은 143/ 104mmHg, 맥박수 75회/min, 밤 동안 혈압은 119/84mmHg, 맥박수 62회/min으로 1차 24시간 혈압측정에 비교하여 낮 동안 혈압은 약물치료에도 불구하고 상승하였고 밤 동안 혈압은 비슷하였다.


Non-dipper 는 dipper pattern으로 호전되었다. 기상 후 이른 아침시간의 고혈압은 관찰되지 않았으나, 기상 후 3시간째부터 측정한 혈압이 크게 상승하기 시작하며 일중 혈압의 변동성이 다소 커지는 경향을 보였다. OBP와 ABPM 결과를 동시에 고려하면  ‘1단계 고혈압에 가면고혈압 성분의 혼재 (stage 1 HTN with masked BP component)’ 로 진단할 수 있다<그림 1>. 수술 후 활동량 증가에 의한 현상으로 판단하였다.

 

추가적 혈압강하를 위해서 환자의 나이와 여러 가이드라인을 고려하여 이뇨제 추가를 고려하였다. 급격한 체액량의 변화에 의한 혈압 변동폭을 최소화할 의도로 이뇨작용이 서서히 나타나서 작용시간이 오래가는 indapamide SR 1.5mg 을 추가하였다. 2개월간 fimasartan 60mg + indapamide SR 1.5mg 복합투여 후 측정된 OBP는 103/73mmHg, 맥박수 77회/min으로 강하되었다.


기립성 저혈압을 포함한 어지러움증이나 배뇨 형태의 변화는 관찰되지 않았고 추적기간 전해질(Na+, K+, uric acid, serum glucose) 수치는 거의 변화가 없어서 그대로 관찰하기로 하였다.
그런데, 환자는 사무실 혈압의 저하가 걱정되고 약제추가에 대한 부담감으로 indapamide SR 복용을 원치 않아 2개월간 휴약 후 ABPM을 재 시행하여 약제 지속여부를 결정하기로 하였다. 2개월 후 측정한 OBP는 141/101mmHg, 맥박수 79회/min이고 3차 측정 ABP는 낮 동안 혈압 141/102mmHg, 맥박수 72회/min이고, 밤 동안 145/104mmHg, 맥박수 64회/min로 indapamide SR 사용 전과 같은 혈압패턴을 보였다<그림 2>.



환자는 이뇨제 사용의 중요성를 공감하고 2주간 indapamide SR을 재투여 후 내원한 OBP가 121/82mmHg, 맥박수 101회/min을 보였고 장기적 처방을 위한 근거를 위해 4차 ABPM을 시행하기로 하였다. 그 결과 낮 동안 혈압 118/89mmHg, 맥박수 80회/min, 밤 동안 108/80mmHg, 맥박수 70회/min, 평균 116/88mmHg, 맥박수 78회/min으로 적절한 혈압조절의 결과를 보여주었다<그림 3>.


고찰
Indapamide SR은 노인의 수축기 고혈압 환자에서 hydrochlothiazide(HCTZ)에 비해 우수한 혈압강화효과를 발휘한다. 3개월간 Indapamide SR 1.5mg과 HCTZ 25mg 및 칼슘채널 차단제 (calcium channel blocker: CCB)인 amlodipine 5mg을 사용 후 비교한 연구에서 혈압 강하 정도가 각각 HCTZ 18.5mmHg, amlodipine 23.0mmHg, Indapamide SR 1.5mg 24.7mmHg로 나왔다. 결론적으로 Indapamide SR은 CCB와 비교하여 손색이 없고, HCTZ 보다는 의미 있게 우수성을 보여주었다 (J P Emeriau at al. J Hypertens 2001;19:343-350).


이뇨제 사용에 따른 합병증과 관련하여 대사관련 안전성을 보면, 6개월간 indapmide SR과 HCTZ를 사용 후 비교한 연구에서 장기적으로 심혈관계 합병증과 관련이 있다고 알려진 혈중 uric acid (요산) 수치가 HCTZ군에서 의미 있게 증가한 반면에 Indapamide SR군에서는 다소 감소하는 경향을 보여주었다.
신장애가 있는 환자에게 특히 위험한 부정맥을 유발시키는 혈중 K+ 수치도 6개월 전후에 HCTZ군에서는 의미 있게 변화한 반면에 indpamide SR군에서는 거의 변화가 없어서 매우 우수한 안전성을 보여주었고 (Vinereanu D et al. Am Heart J. 2014;168:446-56)<그림 4>, 1년간 장기적으로 사용했을 때에도 안정적으로 유지되었다.

 

이뇨제 사용중에 흔히 관찰되고 심부전의 악영향을 미치는 Na+ 수치도 1년간 사용하였을 때에도 거의 변화를 보여주지 않았다(Ambrosioni E et al. J Hypertens 1998;16:1677-1684).
이러한 혈압강하와 대사적 안정성은 Indapamide SR의 독특한 작용기전에서 그 이유를 찾아볼 수 있다. Indapamide SR은 체내에 흡수된 후 신장과 동맥혈관에 대한 두 가지 경로를 통한 직접적인 작용을 통한 상승효과를 기대할 수 있다.


혈중에서 Indapamide SR이 이동단백에 결합 후 혈관벽에 대한 높은 지질 친화력을 바탕으로 PGI2와 PGsE2등의 합성을 증가시켜 직접적으로 혈관 확장과 항고혈압 효과를 나타내고 (Uehara Y et al. Hypertension 1990;15:216-224, Lebel M et al. Currr Med Res Opin. 1983;8 (Suppl 3): 21-23, Campbell DB et al. Curr Med Res Opin 1977; 5 (Suppl(1):13-24), 다른 한편으로, 약 5%의 활성성분은 신장에 직접적으로 작용하게 되는데 신장의 distal convoluted tubule에서 Na+ 재흡수를 억제시킴으로써 요로 Na+ 배설을 촉진시켜 동맥혈관벽의 Na+ 과부하를 교정하여 혈관 확장과 항고혈압 효과를 내게 된다 (Sassard J et al. Fundam Clin Pharmacol 2005;19(6):637-645)<그림 5>.

 

본 증례 같이, 초로기에 접어든 환자에서 초치료로 흔히 투여되는 ARB (angiotension receptor blocker) 또는 CCB 사용 중 추가적인 혈압강하를 목적으로 이뇨제 추가 투여를 고려해야 하는 경우에 indapamide SR제제는 심부전등의 합병증과 대사 불균형을 예방하고 체액량의 급격한 변화에 의한 기립성저혈압을 피해 적절히 혈압을 조절하는데 많은 도움이 될 것으로 사료된다. ▣

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