▲ 좌장 연준흠(상계백병원)     © 후생신보 1. Prevention of PONV General multimodal vs. Scheduled risk-adapted approach    신서경(신촌세브란스병원)   2. Fluid therapy    이재우(노원을지병원)   3. Panel Discussion   Panel 강효석(노원을지병원), 권원경(건국대병원), 김종분(의정부성모병원), 김태엽(건국대병원), 이재명(의정부성모병원), 정유성(한일병원)

 

 

 

Prevention of PONV General multimodal vs. Scheduled risk-adapted approach

 

▲ 신서경(신촌세브란스병원)     © 후생신보

■ PONV 개요
수술 후 구역 및 구토(PONV; postoperative nausea and vomiting)는 매우 오래 전부터 문제가 되어 수많은 연구가 진행되었으나 아직 확실한 예방법이나 치료법이 확립되어 있지 않아 “big, little problem”이라 불리기도 한다. 일반적으로 구토는 30%, 구역은 50%의 환자에서 나타나며 고위험군 환자에서는 PONV의 위험도가 80%에 달하는 것으로 보고되고 있다.

PONV는 수술이 끝난 지 6시간 이내에 발생하는 초기(early) PONV, 퇴원 후 발생하는 PDNV(post-discharge nausea and vomiting), opioid 약물로 유발되는 OINV(opioid-induced nausea and vomiting)로 구분된다. PONV는 약 50%의 환자가 경험하게 되고 PDNV는 약 35~50% 환자에서 보고되고 있으며 opioid 잔류, 수술 후 위장 운동 변화, 염증 매개 인자 등에 의해 나타나는 것으로 추정된다.

 

■ PONV의 중요성 및 평가 방법
과거에 비해 마취제들이 비약적으로 발전했음에도 조기에 보행을 유도하거나 퇴원시키는 경우가 많기 때문에 PONV 발생률은 크게 감소하지 않았다. 실제 환자가 느끼는 PONV에 대한 불안감은 점차 커지고 있으며 특히 퇴원 후에는 주사 약제가 아닌 경구용 약제로 조절해야 하므로 이에 대한 부담감이 더 크다.

220명의 환자를 대상으로 수술 후 겪고 싶지 않은 이상 반응에 대해 조사한 결과 PONV가 49%로 가장 높은 비율을 차지했고 수술 후 통증(27%), 수술 후 진정(13%) 등이 그 뒤를 이어 수술 후 환자들이 느끼는 PONV에 대해 부담감이 어느 정도인지를 확인할 수 있었다.

PONV의 중증도를 평가하기 위해 구토나 헛구역질의 횟수와 정상적인 생활을 하는 데 있어 구역이 어느 정도의 영향을 미치는지를 점수화해 두 항목의 점수 합계가 5점 이상일 경우 임상적으로 중요한 PONV로 정의하고 있다. QoR40은 Myles 등에 의해 2000년부터 사용되기 시작한 평가 도구로 총 5개의 영역을 40개의 항목으로 나눠 합계 점수를 40~200점으로 수치화한 후 이를 바탕으로 환자의 회복 정도를 평가하는 공신력 높은 도구인데, 한 연구에 따르면 PONV 중증도 평가 점수와 QoR40이 높은 상관관계를 보이는 것으로 나타났다(Br J Anaesth. 2012;108:423-9).

 

■ 가이드라인
2014년에 PONV 조절과 관련된 가이드라인이 발표되었다. 이 가이드라인에 따르면 우선 환자의 PONV 위험 인자를 확인하고 이를 감소시키기 위한 적절한 약물 사용, 환자가 느끼는 불안감, 비용 등을 종합적으로 고려한 후 PONV 위험도를 낮음, 중간, 높음으로 평가하고 이러한 위험도에 따라 환자에 맞는 약물이나 마취 방법을 적용할 것을 권고하고 있다.

가이드라인에서는 PONV 위험도 평가, 기저치 PONV 위험 인자 감소, 성인 중등도 PONV 환자에서 예방적 약제 1~2개 사용, 고위험군 환자에서 2개 이상의 약제 또는 치료법 적용, 수술 후 구토 위험도가 높은 소아 환자에서 항구토제 투여, 예방적 치료가 어렵거나 실패한 환자에서 항구토제 치료 시행, PONV 예방과 치료를 위한 프로토콜을 실제 임상에서 준수, PONV 조절을 위해 일반적인 종합적 예방법(general multimodal prevention) 도입의 8가지 방법을 제시하고 있다<그림 1>.

 

여성, PONV 또는 멀미 과거력, 비흡연, 젊은 연령, 수술 후 opioid 사용 등은 PONV 위험 인자로 분류되고 항근이완제 사용, BMI, 흥분 상태, 수술 전 금식 등은 PONV와 무관하거나 관련성에 대한 임상적 근거가 부족한 것으로 보고하였다(Anesth Analg. 2014;118:85-113).

 

■ PONV 위험도 평가와 실제 임상에서의 적용
Apfel 등은 성인의 PONV 위험도를 평가하기 위해 여성, 비흡연, PONV 과거력, 수술 후 opioid 사용에 1점씩을 부여해 총 합계 점수가 0, 1, 2, 3, 4점일 때 위험도를 각각 10, 20, 40, 60, 80%로 평가할 수 있는 도구를 마련했다.

최근에는 PDNV 위험도를 평가하기 위해 여성, PONV 과거력, 50세 미만, 회복실에서 opioid 사용, 회복실에서 구역에 1점씩을 부여해 총 합계 점수가 0, 1, 2, 3, 4, 5점일 때 위험도를 각각 10, 20, 30, 50, 60, 80%로 평가하도록 했다. Eberhart 등은 소아의 PONV 위험도를 평가하기 위해 수술 시간 30분 이상, 3세 이상, 사시 수술, 수술 후 구토 과거력 또는 PONV 가족력에 1점씩을 부여해 총 합계 점수가 0, 1, 2, 3, 4점일 때 위험도를 각각 10, 10, 30, 50, 70%로 평가하도록 했다.

이러한 PONV 위험도 평가가 실제 임상에서 증상 개선에 도움이 되는지를 평가하기 위해 PONV 위험도 정보를 제공한 군과 그렇지 않은 군으로 나눠 PONV 예방 효과를 비교했다.
연구 결과 PONV 위험도 정보를 제공받은 의사들이 그렇지 않은 의사들에 비해 예방 약제 사용률이 다소 높았으나 전체적인 PONV 예방에 있어 양 군 간 유의한 차이는 나타나지 않았다.

이는 PONV 위험도 측정 도구의 신뢰도가 연구를 수행할 만큼 충분히 높지 않았고 실제 처방된 예방 약제 개수가 부족했으며 PONV 위험도 정보를 제공받지 않은 의사들도 어느 정도 예방적 처치를 수행하고 있었기 때문인 것으로 분석되었다. 즉, 이 연구에서는 단순히 PONV 위험도만 제공하기보다 처방이 필요한 약물 정보를 직접적으로 제시하는 것이 좀 더 효과적일 것이라고 결론지었다(Anesthesiology. 2014;120:343-54).

실제 PONV 위험도에 따라 처방하는 약물 개수를 설정해 처방하도록 했을 때 고위험군 환자에서 PONV 예방 효과가 두드러졌다. 하지만 저위험군 환자에서는 뚜렷한 예방 효과가 나타나지 않아 저위험군 환자를 포함한 전체 환자에서 PONV를 예방하기 위해서는 위험도에 따라 약제 투여 개수를 제한하기 보다 일반적인 종합적 예방법이 좀 더 유리할 것이라고 결론 내렸다(Br J Anaesth. 2015;114:252-60).

위험도에 따라 치료를 고려했을 때는 저위험군 환자에서 약물 투여가 권고되지 않으나 일반적인 종합적 예방법에 따르면 저위험군도 중등도 위험군과 마찬가지로 약물을 2개 이상 사용할 것이 권고된다. 위험도에 따라 약제를 투여하는 것과 일반적인 종합적 예방법에 따라 약제를 투여하는 것 중 어떤 것이 더 효과적인지에 대해서는 아직 많은 논란이 존재한다.

PONV 예방을 위해 마취 후 dexamethasone 4~8mg을 투여하고 수술이 끝난 후 droperidol 0.6~1.25mg을 투여하며 위험 인자가 1개 이상인 환자에서 granisetrone 1mg을 투여할 수 있다. 좀 더 국내 실정에 맞게 조절했을 때 마취 후 dexamethasone 5~10mg을 투여하고 수술이 끝난 후 palonosetron 0.075mg 또는 ramosetron 0.3mg을 투여하며 고위험군 환자에서는 전정맥마취를 시행하거나 수술이 끝난 시점에 midazolam 2mg을 투여할 수 있다. ▣

 

 

 Fluid therapy

 

▲ 이재우(노원을지병원)     © 후생신보

■ Balanced salt solution의 산-염기 균형 및 전해질에 미치는 영향
Balanced salt solution는 혈장과 유사한 수준의 전해질을 함유하고 있고 pH가 7.4로 혈장과 동일하다. 또한 칼슘이 포함되어 있지 않아 혈액과 동시에 공급할 수 있다.

수술 중 수액 요법으로 balanced salt solution 또는 생리식염수를 15mg/kg/hr로 투여하며 수술 전후의 전해질 변화를 비교한 결과 나트륨 및 칼륨 수치는 수술 전후에 차이를 보이지 않았으나 염화물, 중탄산염, 염기 과잉(base excess)은 유의한 차이를 보였다(p<0.01). 이는 대개 수술 후 하루가 경과하면 정상화되지만 기존에 전해질 불균형 문제가 있는 환자는 생리식염수에 비해 이러한 차이가 적은 balanced salt solution의 사용이 도움이 되는 것으로 보고하였다(Anaesthesia. 1994;49:779-81).

신장 이식 환자에서 생리식염수와 balanced salt solution의 효과를 시간에 따라 비교한 연구가 진행되었다. 환자들은 생리식염수 투여군과 balanced salt solution 투여군으로 무작위 배정되었으며 마취 유도 직후(T1), 장골 정맥 클램핑 전(T2), 이식 신장의 재관류 10분 후(T3), 수술이 끝난 시점(T4)에 각각 동맥혈을 채취해 산-염기 균형을 분석했다.

연구 결과 T1부터 양 군 모두 pH가 유의하게 감소하기 시작했고 T2 이후에는 생리식염수 투여군이 balanced salt solution 투여군에 비해 pH 감소 폭이 더욱 커졌으며, SIDe(strong ion difference)도 비슷한 양상을 나타냈다. 염화물은 생리 식염수 투여군이 balanced salt solution 투여군에 비해 유의하게 상승했다. 염기 과잉을 자유수(free water) 또는 염화물에 의한 것으로 나눠 비교했을 때 자유수에 의한 것은 양 군 간 큰 차이를 보이지 않았으나 염화물에 의한 것은 유의한 차이를 보여 이러한 염기 과잉은 염화물 차이에 기인한 것임을 확인할 수 있었다(Transplant Proc. 2013;45:2191-6).

응급실에 내원한 탈수 환자에서 lactated Ringer’s 용액, 생리식염수, balanced salt solution 간 효과를 비교한 결과 생리식염수 투여군은 산증이 발생했으나 lactated Ringer’s 용액 투여군과 balanced salt solution 투여군은 산증이 발생하지 않은 것으로 확인되었다. 중탄산염은 balanced salt solution 투여군에 비해 생리식염수 투여군과 lactated Ringer’s 용액 투여군에서 현저히 감소했다(Int J Med Sci. 2012;9:59-64).

신장 이식 환자에서 lactated Ringer’s 용액, 생리식염수, balanced salt solution가 산-염기 균형 및 초기 신장 기능에 미치는 영향을 비교한 결과 생리식염수 투여군에서 pH, 염기 과잉의 감소폭과 염화물 상승폭이 가장 컸다. 수술 후 신장 기능은 세 군 간 큰 차이를 보이지 않아 모두 비교적 안전하게 사용할 수 있는 것으로 보고하였으나 balanced salt solution가 혈장 성분과 가장 유사하므로 이점이 있을 것으로 보인다(Anesth Analg. 2008;107:264-9).

 

■ 출혈 및 응고에 대한 효과
수술 중 수액 요법으로 balanced salt solution 또는 생리식염수를 투여하며 출혈량과 수액 요구량을 비교했을 때 양 군 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Anaesthesia. 1994;49:779-81).

복부 대동맥류 치료를 받는 환자에게 생리식염수와 lactated Ringer’s 용액을 투여했을 때 출혈량과 수액 요구량은 유사했지만 적혈구, 혈소판, 혈장 성분을 모두 합친 수혈량은 생리식염수 투여군이 lactated Ringer’s 용액 투여군에 비해 유의하게 많았다(p=0.02, Anesth Analg. 2001;93:817-22).

간 절제 수술을 받은 환자를 대상으로 lactated Ringer’s 용액과 balanced salt solution가 간 기능에 미치는 영향을 평가한 결과 prothrombin time이 balanced salt solution 투여군에 비해 lactated Ringer’s 용액 투여군에서 유의하게 긴 것으로 확인되었다. 전체적인 출혈량과 수액 요구량은 유사했고 prothrombin time도 수술 후 2일 정도가 경과하면 양 군이 유사한 수준으로 유지되었으므로 임상적으로 lactated Ringer’s 용액과 balanced salt solution의 효과와 안전성은 큰 차이가 없으나 출혈 위험도가 높은 환자에서는 balanced salt solution가 이점을 보일 것이다(Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55:558-64).

요추 수술 환자에서 생리식염수와 balanced salt solution의 효과를 비교한 결과 pH, 염기 과잉, 중탄산염이 balanced salt solution 투여군에 비해 생리식염수 투여군에서 유의하게 감소했다<그림 1>.

 

한편 응고 시간, 혈전 형성 시간, 최대 혈전 강도 등을 비교했을 때는 양 군 간 차이를 보이지 않았다(Int J Surg. 2015;20:128-34) ▣

 

 

Panel Discussion

 

■ 좌장 연준흠 : PDNV 환자나 수술 후 입원하지 않은 환자의 구토 관리가 궁금하다.

■ 강효석 : 회복실에서 opioid를 주지 않고 NSAIDs 등 다른 약물로 통증을 조절하는 것이 PDNV 환자나 수술 후 입원하지 않은 환자의 구토를 조절하는 한 가지 방법이 될 수 있을 것이다.

■ 김태엽 : Propofol과 속효성 opioid를 사용한 이후 PDNV 발생률이 감소한 것 같다.

■ 권원경 : 과거 자가통증조절기 때문에 심한 PONV를 경험한 이후 이에 대한 높은 불안감을 호소해 이후 수술에서는 자가통증조절기를 제외하고 수술했는데 결과적으로 환자는 통증으로 더욱 고통스러워했다. 즉, PONV를 줄이기 위해 진통제 투여량을 조절하는 것은 문제가 있다.

■ 김종분 : Opioid 용량을 줄이고 NSAIDs를 병용하는 것도 PONV를 예방하는 데 도움이 될 수 있을 것이다.

■ 정유성 : 통증과 PONV 조절을 동시에 하는 것은 어려움이 있다. PONV가 심한 환자라도 자가통증조절기를 제거하지 않고 용량을 감량하면 대부분이 6~8시간 정도 후에는 안정화된다.

■ 좌장 : 환자가 수술 후 느끼는 불안감 중 PONV가   차지하는 비율이 가장 높았는데 이에 대해 어떻게 생각하는지?

■ 신서경 : 수술 후 PONV를 겪은 환자들이 포함되어 있었을 수 있고 병동에서 마취로 인해 수술 후 발생할 수 있는 이상 반응에 대해 교육하고 있는 곳이 많기 때문에 환자가 이에 대한 인지율이 높아진 것도 원인인 것 같다. 특히 이미 경험한 환자들은 학습에 의해 약물 용량을 줄이거나 다른 약물과 병용하더라도 동일하게 PONV가 나타나는 경우가 많다. 

■ 김태엽 : Opioid 용량을 줄일 수 있는 약제를 수술 전 병용하는 것이 필요할 것 같다. NSAIDs 사용 시에는 위 궤양 등 약제 이상 반응에 대한 정보를 충분히 숙지한 후 투여해야 한다.

■ 좌장 : 일반적인 종합적 예방법에서 NK1 수용체 길항제가 새로운 대안이 될 수 있을지?

■ 신서경 : 지속 기간이 길기 때문에 PDNV 환자에서는 확실히 효과를 보일 것으로 생각된다.

■ 김태엽 : 급성 세뇨관 괴사가 있을 때 초기에 매우 공격적인 수액 요법이 필요한 시기가 있다. 다만 수술이 잘 되지 않았을 경우에는 배뇨가 충분히 이뤄지지 않아 전해질 불균형보다 폐 부종 등의 좀 더 심각한 문제를 야기할 수 있으니 주의가 필요하다.

■ 강효석 : 일반적으로 수술 중 수액요법으로 전해질 불균형이 발생하더라도 1~2일 후에 금방 회복되기 때문에 수액 종류에 따른 효과나 안전성은 유사한 것 같다. 다만 기저질환이 있거나 고령의 환자는 항상성 유지를 위해 좀 더 세심한 주의가 필요할 것이다.

■ 김태엽 : 개인적으로 생리식염수는 산증 등을 유발하므로 잘 사용하지 않는 편이며, lactated Ringer’s 용액이나 balanced salt solution가 항상성 유지에 도움이 되고 안전하게 사용할 수 있는 수액이라 생각한다.

■ 좌장 : 저희 병원은 수술 중 약 30%의 환자에서 balanced salt solution를 사용하고 있다.

■ 김태엽 : 저는 거의 100% balanced salt solution를 사용하고 있다. 전체 병원에서 사용률이 아직 그리 높지 않은 이유는 관습적인 부분이 크게 작용하는 것 같다.

■ 정유성 : 화상 환자들을 주로 수술하는 입장에서 lactated Ringer’s 용액은 수술 중 pH 감소가 심해 사용하지 않고 거의 대부분 balanced salt solution를 투여하고 있다.

■ 이재명 : 수술 중간에 수혈을 해야 하는 경우가 있고 pH를 좀 더 안정적으로 유지하기 위해 balanced salt solution를 선호한다.

■ 좌장 : 큰 수술이 아닌 경우에는 습관적으로 생리식염수나 lactated Ringer’s 용액을 사용하는 경향이 있다.

■ 강효석 : 수액을 충분히 공급해야 하는 환자에서는 확실히 balanced salt solution가 이점을 보인다.

■ 좌장 : 포괄수가제 환자라도 항 구토제나 balanced salt solution를 사용할 의사가 있는지?

■ 정유성 : 항구토제를 사용하지 않을 경우 환자들이 매우 고통스러워 하므로 포괄수가제 환자에서도 사용하고 있다. Balanced salt solution는 수술실에 비치되어 있을 경우 주저 없이 사용한다.

■ 강효석 : 수액은 포괄수가제 환자라도 큰 고민 없이 balanced salt solution를 사용하며, 항구토제는 비교적 예민한 부분이기는 하나 고위험군 환자에서는 차트 기록을 남기고 사용한다.  ▣