광고
광고

Evidence and Insights: Improving Cardiovascular Care

후생신보 | 기사입력 2015/12/01 [22:49]

Evidence and Insights: Improving Cardiovascular Care

후생신보 | 입력 : 2015/12/01 [22:49]
▲ 좌장 이봉렬 과장(대구파티마병원), 남창욱 교수(계명의대)     © 후생신보


1. Ivabradine: Better cardiac function for better outcome 
               

   이진배 교수(대구가톨릭의대)

 

2. IHD management: ENERGY(ATP) at the heart of your angina patients     

   김 웅 교수(영남의대)

 

3. Discussion

 

Panel

강상욱 과장(대구보훈병원), 김재희 과장(대구파티마병원), 김정현 과장(김천제일병원), 류현민 교수(차의과학대), 배명환 교수(경북의대), 손장원 교수(영남의대), 윤혁준 교수(계명의대), 이주환 교수(차의과학대), 이찬희 교수(영남의대), 이현욱 교수(순천향의대), 장세용 교수(경북의대), 조윤경 교수(계명의대), 조정환 과장(대구보훈병원), 최원석 과장(대구파티마병원), 홍승표 교수(대구가톨릭의대) 

 

 

 

 


IHD management: ENERGY (ATP) at the heart of your angina patients

 

▲ 연자 이진배 교수(대구가톨릭의대)     © 후생신보


Trimetazidine이 심근의 에너지 대사에 미치는 영향

 

심근 허혈(myocardial ischemia)은 다양한 기전에 의해 발병하지만, 가장 중요한 것은 심근 세포를 어떻게 보호할 것인가 이다. 정상적인 심근 세포의 에너지 대사 과정은 glucose를 통해 에너지를 얻는 비율이 20~40%, free fatty acid(FFA)에서 얻는 에너지가 60~80%를 차지한다. 그러나 산소가 부족한 허혈 상태가 되면 FFA의 산화(β-oxidation)가 증가하는데, 이 과정은 산소 소비는 많지만 ATP 생성 효율은 매우 낮다. 따라서 심근 허혈 상태에서는 FFA 산화에 필요한 산소 요구량은 오히려 증가하는 데 비해, 공급되는 산소는 줄어들기 때문에 FFA 산화는 더욱 증가하고 ATP 생성 효율은 갈수록 저하되는 악순환이 거듭된다.


심부전, 허혈성 심질환, 당뇨병성 심근병증 모두 이러한 만성적인 심근 에너지 대사의 이상이 초래되며, FFA의 산화 증가에 따라 ATP 소모가 증가하여 심근의 손상이 야기된다. 따라서 허혈성 심질환 치료에는 심근에 ATP를 공급하는 것이 매우 중요하다. Trimetazidine은 심근 세포의 FFA 산화를 부분적으로 억제하여 ATP 생성 효율을 높일 수 있다. 또한 다양한 기전을 통해 심부전 상태의 심근 세포의 apoptosis를 감소시키는 효과가 있다.

 

만성 안정형 협심증에 대한 trimetazidine의 항허혈 효과(anti-ischemic efficacy)


심박수 조절제 이외의 협심증 치료제(dihydropyridine계 CCB, 장시간형 nitrates, nicorandil 등)와 trimetazidine의 항허혈 효과를 비교한 메타 분석 자료(Cardiology, 2011)를 살펴보자. 이 연구는 임상 연구 218건에 참여한 피험자 19,028명을 대상으로 하였으며, 평가 지표로 T1(time to 1mm ST segment depression), TED(total exercise duration), TOA(time to onset angina)를 비교하였다.

 

분석 결과, trimetazidine은 위약 대비 협심증 환자의 T1, TED, TOA를 유의하게 개선시켰으며 협심증 발작(angina attack) 발생 건수와 그에 따른 nitrate 투여량도 유의하게 줄이는 것으로 나타났다. 또한 비교 대상인 다른 협심증 치료제와의 비교에서도 T1, TED 및 TOA 개선 효과, 협심증 증상 개선 효과가 더 우수하였다.


한편, trimetazidine과 β-blocker(atenolol)의 병용 요법의 항허혈 효과를 평가한 연구(Am J Cardiovasc Drugs, 2003)에서는 atenolol 단독 요법과 atenolol/trimetazidine 병용 요법의 T1을 비교하였다. 그 결과, atenolol/trimetazidine 병용 요법은 atenolol 단독 요법보다 T1을 41초나 유의하게 연장시키는 효과가 확인되었다(p=0.005). β-blocker는 심근의 산소 요구량 및 ATP 요구량을 감소시키고 trimetazidine은 심근의 ATP 생성을 증가시키기 때문에 상호 보완적인 상승 효과(synergy effect)를 나타내는 것으로 보인다. β-blocker는 negative inotropic effect가 있지만 교감신경 줄기(sympathetic truck)를 조절할 수 있다는 장점이 있는 약물이다. 이에 못지않게 trimetazidine도 심근의 에너지 대사를 개선하여 β-blocker와 견줄만한 항허혈 효과를 나타내며, β-blocker와의 병용 요법 시 상호 보완적인 효과(complementary efficacy)가 크다(2013 ESC 가이드라인).


TRIPOL ll 연구(Eur Heart J, 2001)는 30개 센터에서 metoprolol을 복용 중인 안정형 협심증 환자 426명에게 위약 또는 trimetazidine을 추가 투여할 때 유효성을 평가하였다. 연구 결과, T1, TOA, 협심증 발작 건수, nitrate 복용 횟수가 유의하게 개선되었다. 또한 2012년에 발표된 연구는 β-blocker 단독 요법, β-blocker/nitrate, β-blocker/CCB 병용 요법 중인 안정형 협심증 환자 1,213명을 대상으로 각각 trimetazidine을 추가 투여할 때 협심증 발작 건수를 비교하였다. 분석 결과, 모든 군에서 trimetazidine을 추가한 후 협심증 발작 건수가 통계적으로 유의하게 감소하여, trimetazidine 추가 투여에 따른 협심증 개선 효과를 확인할 수 있었다(p<0.001) <그림 1>.

 

Trimetazidine의 심장 보호 효과(cardiac-protective effect)

 

Trimetazidine은 혈관 재개통술(revascularization) 이후 심근 손상에 의한 재관류 저하(myocardial injury-reperfusion damage)로 부터 심근을 보호하는데, 이는 이 약물이 심근의 apoptosis를 억제하기 때문이다. 이를 확인하기 위한 동물 실험에서 토끼에게 trimetazidine을 미리 투여하고 관상동맥을 폐쇄시키면 그렇지 않은 개체에 비해 경색 부위의 크기가 유의하게 적었다(J Mol Cell Cardiol, 2005).

 

또한 관상동맥질환(coronary artery disease; CAD)로 인해 PCI를 받은 환자 266명을 대상으로 한 전향적 임상 연구에서 PCI 전 trimetazidine 투여에 따른 심근 보호 효과를 평가하였다. 이 연구에서 trimetazidine 60mg을 PCI 30분 전 경구로 로딩하면 troponin l을 67%나 줄일 수 있는 것으로 나타나, 우수한 심근 보호 효과가 있음을 알 수 있었다(p<0.0001)(Heart, 2007).

 

아울러, PCI 환자를 3년간 추적 관찰한 연구에서는 trimetazidine을 투여하면 ACS(acute coronary syndrome)으로 인한 입원율과 관상동맥 재개통술을 다시 받아야 하는 환자 비율을 유의하게 줄일 수 있었다(p<0.05)(Eur Heart J, 2011). CABG 환자 30명에 대한 연구에서는 CABG 전 trimetazidine을 미리 투여함으로써 CABG로 인한 심근 손상을 감소시킬 수 있음을 보여주었다(p<0.05)(Heart Surg Forum, 2009).

 

당뇨병을 동반한 관상동맥 심질환(coronary heart disease) 환자 700명을 대상으로 trimetazidine 투여에 따른 협심증 재발률을 평가한 연구(Clin Drug Investig, 2014)에서도 trimetazidine은 위약 대비 협심증 재발률을 유의하게 감소시키는 것으로 분석되었다(p=0.011). 이 연구에서 trimetazidine은 2년 동안 협심증 재발 위험에 대한 HR(hazard ratio)이 0.437(p=0.001)로, 통계적으로 의미 있는 결과를 보여주었다.


한편, CAD에 대한 trimetazidine의 유효성을 평가한 임상 연구에서는 trimetazidine이 스텐트 재협착을 감소시켰고(p=0.001), MACCE(major adverse cardiovascular & cerebrovascular events) 발생률도 43.5%나 유의하게 감소시키는 효과가 확인되었다(p=0.034)(Int J Cardiol, 2014).

 

2007년 NEJM에 발표된 논문에서는 심부전을 연료가 떨어진 엔진(engine out of fuel)에 비유하였다. 심부전 상태에서는 FFA의 산화가 증가하기 때문에 산소 소비가 더 커지고 심근의 apoptosis를 유발하며, 이는 FFA의 산화를 더욱 촉진하여 정상적인 심근의 에너지 대사를 저해하게 된다. 따라서 심장의 기능을 계속 악화시키는 악순환이 반복되는 것이다.


이런 상황에서 trimetazidine은 심부전 환자의 좌심실 박출계수(LVEF)를 유의하게 향상시킬 수 있으며(Heart Vessels, 2009), 이러한 심장 기능 개선 효과는 장기적으로 유지되는 것으로 보고되었다(J Cardiovasc Pharmacol, 2007). 또한 심부전 환자의 최대 운동 시간(maximal exercise time)도 88초 정도 의미 있게 개선시키는 효과도 보고된 바 있다(J Am Coll Cardiol, 2006). 2008년 Circulation에 발표된 논문에서는 trimetazidine이 IDCM(idiopathic dilated cardiomyopathy) 환자의 LVEF을 의미 있게 개선시켰고, 특히 β-blocker와 병용할 때 뚜렷한 상승 효과가 있는 것으로 나타났다.


Trimetazidine의 심기능 개선 효과를 보여주는 메타 분석 결과도 있다. 17건의 임상 연구에 참여한 심부전 환자 955명에 대한 메타 분석 결과, trimetazidine은 LVEF을 7.49% 개선시키는 효과가 확인되었다(Heart, 2011). 또한 trimetazidine은 심부전 환자의 총 사망률은 56%(p=0.0047), 입원율은 47%(p=0.002) 감소시킬 수 있었다(J Cardiovasc Pharmacol, 2007). 만성 심부전 환자에 대한 메타 분석 자료는 2012년 J Am Coll Cardiol에 발표되었는데, 이 연구는 16건의 임상 연구에 참여한 884명의 결과를 분석한 것이다. 분석 결과, trimetazidine은 심부전 환자의 LVEF을 6.46% 유의하게 개선시켰고(p<0.0001), 총 사망률에는 유의한 영향을 미치지 못하였으나 심혈관 질환으로 인한 입원율은 유의하게 감소시키는 것으로 분석되었다(p=0.03).


아울러, trimetazidine에 대한 코호트 연구에서는 이 약이 심부전 환자의 전체 생존율은 11.3%(p=0.015), 심혈관 생존율은 8.5%(p=0.050) 증가시키는 것으로 나타난 바 있다(Int J Cardiol, 2013) <그림 2>.

 

결론


Trimetazidine은 FFA의 산화를 억제하여, 허혈 상태로 인한 심근의 비정상적 에너지 대사를 개선시키고 해당 작용 및 포도당의 산화를 촉진함으로써 심근의 ATP 생성 효율을 높일 수 있다. 또한 미토콘드리아의 이온 불균형을 개선하고 인지질 전환을 증가시키는 등 다양한 작용을 통해 심근 세포를 보호한다. 이 약물 고유의 이러한 약리 작용은 심부전 환자를 비롯하여 허혈성 심질환 환자 치료에 도움이 될 것이다. ▣

 

 

Ivabradine : Better cardiac function for better outcome

 

▲ 연자 김 웅 교수(영남의대)     © 후생신보


2012 ESC 가이드라인에는 심박수가 70회/분 이상인 심부전 환자에게는 ivabradine을 투여하도록 권고하고 있다. 울혈성 심부전 환자의 치료 현황에 대한 조사 자료를 보면, 2000~2001년에 비해 2011~2013년에는 ACEI/ARB, β-blocker, MRA(mineralocorticoid receptor antagonist) 투여율이 크게 증가하여, 보다 적극적인 치료를 하고 있음을 알 수 있다.

그러나 β-blocker를 목표 용량까지 투여하는 환자 비율은 대략 1/3 정도로 매우 낮다. 특히, SHIFT 연구(Lancet, 2010) 자료에 따르면, 아시아인 피험자는 β-blocker의 목표 용량까지 복용 중인 비율이 불과 5%뿐이었다. 그 이유는 β-blocker에 의한 저혈압과 피로감이 주요 원인이었다.

 

Ivabradine의 약물학적 작용 기전과 특징


Ivabradine은 심방의 동 결절(sinus node)에 있는 f-channel을 차단하여 심박수만 감소시키는 약물이다. Ivabradine의 심박수 감소 효과는 약물 투여 전 심박수에 따라 다르다. 즉, 심박수가 85bpm 이상으로 빠른 사람의 심박수는 평균 21.5bpm을 감소시키지만 60~64bpm인 사람의 심박수는 5.6bpm만 감소시킨다(Am J Ther, 2008). 또한 ivabradine은 심박출량(cardiac output)은 저하시키지 않으면서 심박수만 조절하므로, 장기적으로 심부전이 개선되면서 심박출량 증가에 도움을 준다. 실제로 심부전 환자에게 ivabradine을 투여하면 1회 박출량(stroke volume)이 유의하게 개선되는 것을 알 수 있었다(J Am Coll Cardiol, 2013). 그러나 ivabradine은 혈압에는 거의 영향을 미치지 않는다. Ivabradine은 β-blocker와 마찬가지로 심박수를 감소시키지만, β-blocker와 달리 심근 수축력을 저하시키지 않으며 혈압에도 영향을 미치지 않고, 운동 시 관상동맥 확장을 보전하는 효과가 있다는 차이가 있다.


Carvedilol 단독 요법과 carvedilol/ivabradine 병용 요법이 심부전 환자의 운동 능력에 어떤 영향을 미치는지 평가한 연구(Eur Heart J, 2012)에서는 carvedilol/ivabradine 병용 요법이 carvedilol 단독 요법보다 운동 능력을 유의하게 개선시키는 것으로 나타났다. 또한 만성 수축기 심부전 환자 123명을 대상으로 한 임상 연구(Int J Cardiol, 2011)에서도 carvedilol/ivabradine 병용 요법은 carvedilol 단독 요법보다 NYHA class가 1단계 이상 호전된 환자 비율이 4배나 유의하게 높았다(p<0.003). 특히, ivabradine은 β-blocker와 병용 시 β-blocker를 목표 용량까지 투여하는 비율을 높여주고, 목표 용량을 투여하기까지의 시간도 단축시켜준다(Adv Ther, 2015).


SHIFT 연구(Lancet, 2010)는 NYHA class ll~lV, LVEF 35% 이하, 심박수 70bpm 이상인 심부전 환자 6,505명을 대상으로, 표준 요법과 표준 요법/ivabradine 병용 요법의 유효성을 비교한 임상 연구이다. 연구 결과, ivabradine은 심부전 환자의 심혈관 사망 또는 입원율을 18% 유의하게 감소시켰다(p<0.0001). 특히, 이 연구의 피험자 중 심박수가 75bpm 이상인 피험자에 대한 sub-analysis에서는 ivabradine이 심부전으로 인한 사망률을 39%(p=0.0006)나 유의하게 낮추는 것으로 나타나, 심박수가 빠른 환자일수록 ivabradine의 효과가 더욱 두드러짐을 알 수 있었다<그림 1>.

 

Ivabradine의 이와 같은 심혈관 개선 효과를 나타내는 기전에 대해 좀 더 자세히 살펴보자. Ivabradine은 심박수를 감소시킴으로써 심근의 산소 요구량을 줄이고, 이완기를 연장시켜 관상동맥의 관류가 증가하고 그에 따라 산소 공급량을 증가시키는 등 다양한 기전에 의해 심장과 혈관의 재형성(remodeling)을 개선시킨다. 이와 같은 기전에 의해 ivabradine은 심부전 환자의 좌심실 재형성을 억제하는데, 관련 임상 연구에서 LVESVI(left ventricular end-systolic volume index)가 15% 이상 감소한 피험자 비율은 ivabradine 투여군이 위약 투여군에 비해 유의하게 높았다(p=0.005)(Eur Heart J, 2011). 아울러, ivabradine은 대동맥 경직(aortic stiffness index)를 유의하게 감소시키는 반면 대동맥 확장력(distensibility)는 유의하게 개선시키는 효과도 입증된 바 있다(J Investig Med, 2015).

 

Ivabradine, 어떤 환자들에게 효과적인가?


Ivabradine은 심방세동을 동반하고 있거나 서맥이 있는 심부전 환자에게는 투여할 수 없으나, 저혈압, 천식, COPD, 신부전 또는 고칼륨혈증이 있는 심부전 환자 등 비교적 다양한 심부전 환자에게 투여할 수 있다. 심부전으로 입원한 환자에게 퇴원 시 ivabradine을 처방하면 재입원율을 현저히 줄일 수 있다. 재입원율이 중요한 이유는 사망률과 연관이 있기 때문이다. 심부전으로 입원했던 환자가 퇴원 8~30일 이내에 재입원할 경우 그렇지 않은 환자보다 사망률이 12배나 높다(Eur J Heart Failure, 2013). 그런데, 심박수가 10bpm 증가할 때마다 사망률은 1.3배(p<0.0001), 재입원율은 1.128배(p<0.0001) 증가하므로, 심박수는 사망률과 재입원율에 유의한 영향을 미치는 인자이다.


또한 심박수에 따른 사망률을 분석해 보면, 심박수가 75bpm 이상으로 증가 시 사망률이 심박수에 비례하여 증가함을 알 수 있었다(J Am Heart Assoc, 2015) <그림 2>.

 

ivabradine은 β-blocker과 상호 보완적인 작용 기전을 가지고 있으며, 심부전 환자에 대한 유효성이 임상 연구에서 충분히 입증된 바 있다. 심박수는 심부전 환자의 독립적인 예후 인자이므로, 심박수가 높은 고위험군 환자를 선별하여 적절히 조절하는 것이 중요하겠다.

 

실제 임상 사례


51세 남성 환자로 5일 전부터 호흡 곤란이 있어서 내원하였으며, 내원 당시 LVEF는 24%였다. 흉부 X-ray 촬영 결과, 심장이 비대(cardiomegaly)해져 있었고 폐에도 울혈(pulmonary congestion)이 관찰되었으며, 심박수는 103bpm으로 증가된 상태였다.
이 환자는 본래 고혈압이 있어 내원 전 aspirin, perind opril, bisoprolol, spironolactone, benidipine, doxazosin을 복용 중이었다. 최근에는 심박수 조절을 위해 ivabradine을 추가 투여하였고, spironolactone과 benidipine은 감량하였다.
이후 환자의 심박수는 72bpm으로 크게 감소하였고, 심전도 및 흉부 X-ray도 호전되어 ivabradine 추가 투여에 따른 심부전 개선 효과를 확인할 수 있었다. ▣

 

 

 

Panel Discussion

 

▲ panel 이주환 교수(차의과학대)     © 후생신보


이주환 교수 : 심근경색 환자에게도 trimetazidine을 허혈 개선 등의 목적으로 투여하는 데, 이 약을 언제까지 처방해야 할지 고민될 때가 있다. 또 한가지 trimetazidine에 대한 KAMIR 연구에서 β-blocker를 모든 기관에서 충분히 투여하지 않았는데, 이 점이 연구 결과에도 영향을 미쳤을 것으로 보인다. 


김웅 교수: 급성심근경색환자의 치료에서 Trimetazidine은 임상적으로 뚜렷하게 나타나는 약리 작용은 크지 않다. 그럼에도 개인적으로는 심근의 에너지 대사를 개선시키는 약물이기 때문에 환자가 호전된 후에도 끊지 않고 계속 처방하는 편이다. KAMIR 연구는 후향적 코호트 연구라는 한계가 있기 때문에 이 연구결과를 그대로 받아들이는 것보다는 심근경색 환자를 대상으로 한 trimetazidine의 유용성을 평가한 연구가 있었다는 데 의미가 있다고 본다. 


좌장 이봉렬 과장 : 산소가 부족한 상황에서는 ATP를 생성하기 위해 포도당으로부터 pyruvate를 만들어내는 anaerobic glycolysis 과정이 활성화된다. 하지만 만성적으로 허혈이 지속되게 되면 미토콘드리아 내의 glucose oxidation이 줄어들게 되기 때문에 anaerobic glycolysis와 glucose oxidation의 uncoupling으로 인해 포도당이 pyruvate를 거쳐 lactic acid로 대사되어, 산증(acidosis)이 유발되어 세포가 죽게 된다.
그런데 β-oxidation이 차단되면 pyruvate가 lactic acid로 대사되지 않고 acetyl-coA로 대사되는 경로가 활성화되어, 산증을 줄일 수 있다. Trimetazidine을 전처치할 때 심근을 보호할 수 있는 기전이 이것일 것으로 추측된다. 따라서 이론적으로는 심근경색이 예상되는 환자에게 미리 trimetazidine을 투여한다면 심근의 손상을 크게 줄일 수 있을 것이며, 이런 점을 고려할 때 ACS 환자에게 trimetazidine 장기 투여는 도움이 될 것으로 보이나 이에 대한 근거는 아직까지는 부족하다.

 

▲ panel 배명환 교수(경북의대)     © 후생신보


배명환 교수 : Ivabradine은 증상이 있고 심박수가 빠르고 정상 동리듬(normal sinus rhythm)인 만성 안정형 협심증 또는 심부전 환자에게 투여할 수 있는 등 적응증 자체가 한정적이라서 생각보다 이에 해당하는 환자가 많지 않다고 느끼고 있다. 그러나 이 약은 혈압에는 영향을 미치지 않으면서 심박수와 심근 수축을 감소시키는 등 고유의 약리 작용을 가지고 있어, 도움이 될만한 환자가 상당히 있을 것 같다. 또한 일부 소규모 연구이긴 하지만 LVEF이 크게 저하되지 않은 심부전 환자에서도 운동 능력을 향상시키는 등 유효성이 입증되었으므로, 향후 더 많은 환자에게 투여할 수 있게 되기를 기대한다.

 

▲ panel 조윤경 교수(계명의대)     © 후생신보


조윤경 교수 : Trimetazidine은 고유의 심근 에너지 대사 개선 작용이 있는 약물인데, 처음에 국내에 발매될 당시 ‘혈관 확장제’로 알려져 있었기 때문에 아직까지 nitrate와 유사한 혈관 확장제로 작용한다는 선입견이 남아 있는 것 같다. Trimetazidine은 항산화 작용과 항염증 작용이 있기 때문에 경동맥이나 관상동맥에 스텐트를 삽입한 환자들의 혈관 내피 세포 기능 저하(endothelial dysfunction)나 혈관 평활근의 증식(proliferation) 억제가 필요한 환자들에게 도움이 될 수 있다.

 

▲ panel 손장원 교수(영남의대)     © 후생신보


손장원 교수 : Trimetazidine과 ivabradine은 효과도 우수하지만 심각한 이상반응을 거의 유발하지 않는다는 점도 큰 장점이다. 

 

▲ panel 강상욱 과장(대구보훈병원)     © 후생신보


강상욱 과장 : 개인적으로 nitrates나 혈관 확장제 투여 후에도 증상 조절이 안 되는 환자에게 trimetazidine 투여를 고려하는데, 이 약은 심근의 에너지 대사를 개선시킨다는 점에서 다른 약물과 차이가 있다. 주로 어떤 환자들에게 trimetazidine 투여를 고려하는 지 궁금하다.


김웅 교수 : Trimetazidine은 심부전의 1차 치료제로 투여하기는 사실 어렵다. 그러나 β-blocker 투여 후에도 치료 효과가 충분치 않은 환자들에게 trimetazidine을 보조적으로 투여하고 있다. 

 

▲ panel 이현욱 교수(순천향의대)     © 후생신보


이현욱 교수 : 사실 심박수가 빠른 환자들에게 ivabradine을 처방하고 싶은데, 적응증이 워낙 좁다 보니 실질적으로 투여할 수 있는 환자가 많지 않아서 상당히 아쉽다.


좌장 이봉렬 과장 : 이완기 심부전(diastolic HF)이나 보존 심부전(preserved HF)에 대한 trimetazidine의 효과를 평가한 임상 연구 자료가 있는가?

 

▲ panel 윤혁준 교수(계명의대)     © 후생신보


윤혁준 교수 : 보존 심부전에 대한 유효성을 입증한 연구 자료가 JACC에 발표된 바 있다.

 

▲ panel 장세용 교수(경북의대)     © 후생신보


장세용 교수 : Trimetazidine은 독특한 작용기전을 가지고 있어 즐겨 처방하는 편이다. 투여 후 진전(tremor) 등 파킨슨 증상이 발생한 환자가 있었다. 비슷한 경험이 있는지 궁금하다.

 

▲ panel 김정현 과장(김천제일병원)     © 후생신보


김정현 과장 : 파킨슨병 환자에게 trimetazidine을 처방한 경험이 있었는데, 진전이 좀 더 심해지는 경향을 보였다. 약물투여를 중단하면 증상이 없어진다고 보고되고 있는데, 실제로 약물 투여를 중단했더니, 진전 증상이 없어졌다.  


좌장 이봉렬 과장 : 협심증이나 심부전 환자들은 고령 환자가 많고, 그만큼 파킨슨병이나 하지 불안 증후군 등 신경계 질환을 동반하고 있을 가능성도 크다. Trimetazidine은 이상반응이 적은 편이지만, 신경계 질환에 영향을 미칠 수 있으므로 이를 염두에 두어야 한다.

 

▲ panel 류현민 교수(차의과학대)     © 후생신보


류현민 교수 : 당뇨병 환자는 포도당 대사보다 FFA 대사 경로가 활성화되어 있으므로, trimetazidine이 더욱 효과적이며 이는 관련 임상 연구의 sub-analysis에서 입증되었다. 따라서 PCI를 통한 혈관재개통술이 어려운 당뇨병 환자에게 도움이 될 것이라 생각한다. 한편, β-blocker와 ivabradine, 둘 중 어떤 약을 장기 투여해야 하는지 고민스러울 때가 있는데, 아무래도 ivabradine을 장기 투여하는 것은 약간 우려되는 면이 있다. 심박수가 빠르고 약물 요법이 어려운 환자에게 주로 처방하고 있다.


좌장 이봉렬 과장 : 이진배 선생님 케이스 환자에게 ivabradine을 계속 처방하고 있는가?

 

▲ panel 조정환 과장(대구보훈병원)     © 후생신보


이진배 교수 : 계속 처방하고 있고 그 환자는 bisoprolol을 10mg까지 처방했는데도 심박수가 조절되지 않던 환자였다. Ivabradine을 중단하면 심박수가 다시 증가하여 환자 상태가 악화될까 우려되므로 계속 투여하고 있다.


좌장 이봉렬 과장 : 현재는 좌심실 기능이 상당히 회복된 상태이므로 β-blocker나 ivabradine을 감량해도 심박수가 유지될 수 있을 것 같다.


이진배 교수 : 그렇지만 그 환자는 ivabradine과 β-blocker를 함께 투여 중인데도 심박수가 70bpm 이상입니다. 현재로서는 약물을 줄이기는 어려울것 같다.

 

▲ panel 홍승표 교수(대구가톨릭의대)     © 후생신보


홍승표 교수 : PCI 후에도 흉통을 호소하는 환자에게 nitrates를 투여해보고 증상이 호전되지 않을 때 trimetazidine을 투여하는데, 증상이 호전되는 환자가 종종 있다. Ivabradine도 생각보다 증상 개선 효과가 뛰어난 편이다.

 

▲ panel 최원석 과장(대구파티마병원)     © 후생신보


최원석 과장 : PCI 전후 투여하는 혈관 확장제나 statin 등이 대부분 심혈관 보호 효과를 갖고 있는 만큼, 임상 연구에서 trimetazidine 고유의 심혈관 보호 효과를 입증하기가 사실 쉽지 않을 것이다. 그러나 이 약물이 도움이 되는 환자들이 분명 있고, 그런 환자들은 약물 투여를 중단하면 상당히 불편해 하는 경우가 많다.

 

▲ panel 김재희 과장(대구파티마병원)     © 후생신보


김재희 과장 : 체내에 ATP가 많이 고갈된 환자일수록 trimetazidine의 효과가 두드러지는 것 같다. Claudication에 대한 효과가 있는 지 궁금하다.


좌장 남창욱 교수 : Trimetazidine은 작용 기전 상 골격근 질환 등 다양한 적응증에 투여할 수 있을 것으로 생각되나, 워낙 개발된 지 오래된 약물이다 보니 새로운 임상 연구가 활발하지 않은 점이 다소 아쉽다. 그리고 ivabradine은 새로운 약물이고 아직 밝혀지지 않은 점이 더 많으므로 앞으로 더 많은 연구 자료가 발표되길 기대한다. ▣

▲ panel 이찬희 교수(영남의대)     © 후생신보
닉네임 패스워드 도배방지 숫자 입력
내용
기사 내용과 관련이 없는 글, 욕설을 사용하는 등 타인의 명예를 훼손하는 글은 관리자에 의해 예고 없이 임의 삭제될 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.
 
관련기사목록
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고