광고
광고

베타차단제의 역할과 미래

일시 : 2015년 9월 30일 (수) 18:30 주최 : 후생신보

후생신보 | 기사입력 2015/09/30 [23:03]

베타차단제의 역할과 미래

일시 : 2015년 9월 30일 (수) 18:30 주최 : 후생신보

후생신보 | 입력 : 2015/09/30 [23:03]
▲ 좌장 신동구 교수(영남의대)     © 후생신보


1. 관상동맥 질환에서 베타차단제의 역할

이진배 교수(대구가톨릭의대)

 

2. 심부전에서 베타차단제의 역할

배명환 교수(경북의대)

 

3. Panel Discussion

 

박형섭 교수(계명의대), 이영수 교수(대구가톨릭의대), 이찬희 교수(영남의대), 정병천 과장(대구파티마병원), 조용근 교수(경북의대), 한성욱 교수(계명의대)<가나다순>

 

 

 

 


관상동맥 질환에서 베타차단제의 역할

▲ 연자 이진배 교수(대구가톨릭의대)     © 후생신보


허혈성 심질환(ischemic heart disease)은 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)과 안정형 관상동맥 질환(coronary artery disease, CAD)으로 나뉜다.

 

ACS에서 베타차단제의 효과

 

ST분절 비상승 심근경색이나(non ST elevation myocardial infarction, NSTEMI) 불안정 협심증에서 고위험군 환자는 조기에 침습적 치료(early invasive therapy)를 받는 것이 효과적이며, 12~48시간 이내에 재관류(revascularization) 조치를 취해야 한다. 최근에는 6시간 이내의 빠른 수술이 환자의 예후에 더 좋다는 연구 결과들이 보고되고 있다. 

 

급성 심근경색(acute myocardial infarction, AMI)에서 베타차단제의 사용은 사망률을 감소시키는 것으로 분석되었다(Lancet 2005;366:1622). 베타차단제는 심박수(heart rate) 및 수축기혈압(systolic blood pressure, SBP), 심근 수축력, 심근의산소 소모량을 감소시키고 심장의 이완기(diastole period)를 연장시킨다. 이로 인해 심근 경색의 크기(infarct size)와 재발, 심실세동(ventricular fibrillation, VF)이 감소한다.

 

AMI 임상연구 중 TIMI-IIb 연구는 발생 2시간 이내에 베타차단제를 사용하면 비치명적 심근경색 및 허혈의 재발을 감소시킬 수 있다고 보고했다. GUSTO-1 하위군 분석에서는 베타차단제(atenolol)가 30일 사망률을 감소시켰고, 정맥주사가 경구투여에 비해 더 효과적이지 못한 것으로 분석되었다. 현재는 정맥주사보다는 경구로 투여할 것이 권장된다.

 

COMMIT 연구에서는 베타차단제가 재경색 및 VF를 감소시키는 것이 확인되었지만, 심장성 쇼크(cardiogenic shock) 위험을 높이는 것으로 나타나 심한 좌심실 기능부전(left ventricular dysfunction, LVD)이나 혈압이 너무 낮은 환자들에게는 베타차단제의 사용이 권고되지 않는다.       3만5,000명의 심근경색 환자를 대상으로 한 장기 임상 연구에서 베타차단제는 AMI 환자의 생존을 20~25% 향상시키고 재경색을 감소시키는 것으로 분석되었다.

 

가이드라인


2007년 미국심장학회/미국심장협회(ACC/AHA) 가이드라인은 울혈성 심부전(congestive heart failure, CHF), 심박출률의 저하, 심장성 쇼크 고위험, 기타 베타차단제 금기에 해당하지 않는 한 ST분절상승 심근경색(ST elevation myocardial infarction, STEMI)이 발생한 지 24시간 내에 경구 베타차단제를 투여하라고 권고했다. 또한 2차 예방을 위해서도 베타차단제를 사용하라고 언급했다. 실제로 국내 AMI 환자 치료에 대한 적정성 평가 시 베타차단제 사용 여부를 확인하는데, 이러한 근거에서 비롯된 것이다. NSTEMI에서도 금기 사항이 없으면 재발을 방지하기 위해 베타차단제 투여가 권고된다.

 

베타차단제의 분류


베타차단제는β1수용체 선택성 및 내인성 교감신경흥분성 작용(intrinsic sympathomimetic activity, ISA)에 따라 4 가지로 구분할 수 있는데, β1수용체 선택성이 높고 ISA 작용이 없을 때 사망률 감소 효과가 가장 크다(Progress Cardiovasc Diseases. 1985; 5: 335-371).

 

안정형 CAD의 치료


ACC/AHA 가이드라인은 안정형 협심증에 베타차단제와 칼슘채널차단제를 1차 선택 약물로 권고했고, 베타차단제를 우선적으로 사용하라고 언급했다(Class IA). 베타차단제는 운동 시 발생할 수 있는 빈맥을 감소시켜줌으로 운동 능력을 향상시킨다. β1수용체 선택성이 높을수록 이상반응이 감소하며, 작용시간이 긴(long-acting) 베타차단제가 짧은 것 보다 더 효과적인 것으로 알려져 있다.

 

안정형 CAD 환자를 대상으로 한 COURAGE(Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) 연구에서경피적 관상동맥 중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)과 적절한 약물치료가 전체 사망률 및 심근경색으로 인한 사망률에 미치는 영향을 비교한 결과 유의한 차이가 없었다(P=0.62). 약물치료에 사용된 주요 약물은 aspirin, statin, 베타차단제였는데, 베타차단제가 84%이상 의 환자에서 사용되었다. PCI는 안정형 CAD 의 증상을 경감시키는 효과가 있었다(NEJM. 2007;356:1503). 

 

안정형 협심증에는 약물치료 PCI, 관상동맥 우회로술(cabg coronary artery bypass graft,CABG) 등을 적용할 수 있다. 안정형 협심증 환자를 대상으로 한 ACTION 연구는 재관류 수술을 하더라도 45%는 협심증이 남아 있다고 하였으며, TIME 연구는 재관류 수술을 하더라도 평균 1.6개의 협심증 약물 치료제가 필요하다고 보고했다. RITA-2 연구는 PCI 후 5년 이내에 50%의 환자는 협심증이 남아 있게 되고, 70%는 1개 이상의 협심증 치료제가 필요하며, 31%는 2개 이상의 협심증 치료제가 필요하다고 보고하였다. 당뇨병이 있는 CAD 환자 2,723명을 대상으로 베타차단제 사용과 생존율의 상관관계를 분석한 결과,베타차단제는 심장사를 42% 감소시키는 것으로 분석되었다(Am J Cardiol. 1996;77:1273-7)<그림 1>.

 

Bisoprolol의 특징


베타차단제는 ATP가 cyclic ATP로 전환되는 것을 차단하는 기전으로 심근 수축을 감소시킨다. 수용체 선택성에 따라 β1, β2 수용체 모두 차단, β1 수용체 선택적으로 차단, α1과 β 수용체 차단으로 구분할 수 있다. β1/β2 수용체 선택성을 살펴보면, 초기에 개발된 약물인 propranolol은1/2 정도인데 반해 비교적 최근에 개발된 bisoprolol은 71/1로 β1 수용체 선택성이 상승된 것을 알 수 있다(Wellstein, et al.Europ Heart J. 1987). Bisoprolol은 흡수율 90% 이상, 생체 이용률 88%로 다른 베타차단제보다 높은 편에 속한다. 또한 단백질 결합(protein binding)력이 높아서 작용 시간이 오래 지속된다. 지용성이 강할수록 간에서 제거되는 비율이 높고, 수용성이 강할수록 신장으로 배설되는 비율이 높은데, bisoprolol은 간과 신장에 배설되는 비율이 비슷해 간이나 신장 어느 한쪽에 문제가 있더라도 배설에 영향을 주지 않으며, 약물상호작용이 적다.

 

결론


베타차단제는 허혈성 심질환에 필수적인 약물이며, 가이드라인은 심근경색 사고 발생 24시간 이내에 경구 베타차단제를 투여하라고 권고했다. β1 수용체 선택성이 높고 오래 지속되며 경제적인 베타차단제를 선택하여 사용하는 것이 중요하다. ▣

 

 

 

심부전에서 베타차단제의 역할

 

▲ 연자 배명환 교수(경북의대)     © 후생신보


1980년대 이전에는 심부전 치료제가 잘 알려져 있지 않아 활동을 줄이고 휴식을 취하는 것이 거의 전부였다. 1980년대가 되면서 심근 수축력 증가 약제로 digitalis, 숨찬 증상이 있으면 이뇨제, 혈압이 높으면 혈관확장제가 사용되었으나 장기 생존율울 향상시키기 위한 치료는 거의 없었으며 심근의 수축력을 감소시키는 베타차단제는 심부전 치료에 많이 사용하지 않았다.

 

SOLVD(Studies of Left Ventricular Dysfunction) 연구에서 경증~중등도 CHF 환자를 대상으로 ACE 억제제를 투여할 경우 사망률이 감소하는 것은 확인하였으나 증상이 없는 LVD 환자를 대상으로 분석하였을 때 ACE 억제제는 입원율은 감소시켜주지만 사망률은 감소시키지 못하는 것으로 나타났다. 이렇듯 심부전 치료에서 레닌-안지오텐신계를 조절하는 것도 중요하지만, 교감신경계를 조절하는 것도 이에 못지않게 중요하다.

 

실제로 CHF 환자에서 교감신경을 활성화시키는 noradrenaline 수치가 상승하면 예후가 악화되고 (Cohn J, et al. NEJM 1984) 베타차단제 사용시 좌심실 부피는 감소되고 좌심실 수축 기능은 개선을 개선되는 것으로 알려져 있다. 베타차단제 사용 시 초기 1~2개월에는 환자의 증상이 오히려 악화될 수 있어 주의가 필요하고 이를 넘어 장기간 사용하게 되면 베타차단제의 임상적 효과를 얻을 수 있다(Am J Cardiol. 1997;79:794-798). 따라서 투여 초기 1~2개월의 고비를 넘기지 못할 것으로 예측되는 decompensated HF 환자들은 베타차단제 금기로 되어있다.

 

베타차단제의 심부전 예후 개선 효과

 

많은 임상연구 자료들이 축적되면서 베타차단제가 심부전 환자들의 예후를 개선시키는 데 효과적이라는 것이 확인되었다. CIBS(Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) Ⅱ 연구 결과, bisoprolol은 심부전 환자의 사망률을 34% 감소시키는 것으로 분석되었다(p<0.0001)(그림 2).

 

Carvedilol-US 연구에서는 carvedilol이 심부전 환자의 사망 위험을 65% 감소시켰고(p<0.001), MERIT-HF 연구에서는 metoprolol이 사망 위험을 34% 감소시켰다(p=0.0062). 좌심실 구출률(left ventricular ejection fraction, LVEF)이 25% 미만인 환자를 대상으로 한 COPERNICUS 연구는 carvedilol을 투여 시 사망 위험이 35% 감소했다고 보고하였다(p=0.00013). 이로서 중증 환자에서도 베타차단제의 임상적 효과를 확인할 수 있었다. 70세 이상의 환자를 대상으로 한 SENIOR 연구는 고령 환자에서도 베타차단제(nebivolol)가 사망률을 유의하게 감소시킬 수 있음을 보여주었다.

 

CIBIS-Ⅲ 연구는 만성심부전 환자에서 초기에 bisoprolol 또는 enalapril을 단독투여하고 그 후 병용투여 한 후 유효성 및 안전성을 비교하였고, 어느 것을 먼저 투여하더라도 사망률 감소 효과가 유사하다고 보고하였다. 여러 임상 연구들을 통해 베타차단제는 심부전 환자의 사망률, 입원율, 증상을 감소시키고 삶의 질을 향상시키며 질환의 진행을 억제하는 것으로 분석되었다. 가이드라인은 경증~중증 심부전 환자에게 베타차단제를 권고하고 있다. CIBIS Ⅱ, MERIT-HF 연구를 통해 경증~중등도 안정형 울혈성 심부전 환자, COPERNICUS 연구를 통해 중증 안정형 울혈성 심부전 환자, SENIORS 연구를 통해 고령 환자에서 베타차단제의 임상적 효과를 확인하였다.

 

베타차단제 투여 시 고려해야 할 사항

 

천식 및 COPD 환자와 같이 베타차단제 사용이 금기인 환자, 증상이 없는 LVD 환자, 좌심실구혈률이 정상인 심부전(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) 환자 등에서 베타차단제를 어떻게 적용할 지, 이상적인 용량과 목표 심박수는 무엇인지, 베타차단제를 임상적 효과로 이어가기 위해서는 무엇이 필요한지 고민해 보아야 한다.

 

- 증상이 없는 LVD 환자 : 증상이 없는 LVD 환자에게 베타차단제(metoprolol)을 투여한 결과, 좌심실 수축기말 용적계수(Left Ventricular End-Systolic Volume Index, LVESVI) 및 LVEF가 개선되었다. 하지만 사망률 개선으로까지 이어질 수 있는지는 아직 논란의 여지가 있다.

 

-  HFpEF 환자 : 12개의 연구를 메타분석한 결과, 베타차단제는 입원률을 감소시키지는 못했다. 전체 사망률을 9% 정도 감소시키는 것으로 분석되었지만, 이것이 베타차단제의 직접적인 효과에서 기인한 것인지는 논란의 여지가 있고 RCT로 증명된 바가 없으므로 아직까지 HFpEF 환자에서 베타차단제의 효과는 중립적인 것으로 보인다.

 

- 베타차단제의 처방률 : 심부전 치료제로 베타차단제의 처방률은 50%가 채 되지 않다가, 2000년대 들어 70%까지 증가한 것으로 조사되었다(de Groote P, et al. Eur J Heart Fail. 2007, 2009). 국내 환자들도 급성 심부전에서 베타차단제의 처방률이 70% 정도 되는 것으로 보인다. 하지만 가이드라인에서 권장하는 용량의 50%  이상을 처방하는 비율은 bisoprolol이 60~70%, carvedilol이 30~40%, metoprolol이 40~50%로 조사되었다. 목표 용량 100%를 처방하는 비율은 더 낮아져 bisoprolol이 20~30%, carvedilol과 metoprolol이 20% 미만에 머물렀다(F Follath, et al. Eur Heart J. (Suppl) 2006).

 

- 고령 환자 : 베타차단제를 처방하지 않는 가장 큰 이유는 고령으로 조사되었다(Maggioni A, et al. Heart 2003). 하지만 SENIOR 연구에서 알 수 있듯 베타차단제가 고령 환자에서 위험한 것은 아니다. COLA II 임상연구에서는 80세 이상에서 베타차단제를 투여하였는데 76.8%에서 내약성을 보였다. 또한 CIBIS-ELD 연구에서는 bisoprolol과 carvedilol은 내약성이 비슷했다.

 

-  이상적인 용량 : CIBIS-I 연구와 CIBIS-II 연구를 통해 bisoprolol 5mg, 10mg을 비교하였고, MOCHA 연구에서 carvedilol 6.25mg과 12.5mg, 25mg을 비교한 결과, 베타차단제의 용량이 증가할수록 LVEF 개선율이 증가하고 사망률이 감소하는 것으로 분석되었다. MOCHA 연구에서 carvedilol 투여 시 사망률이 최대 74%까지 감소하였는데, 용량이 높을수록 사망률이 감소하지만 적은 용량을 투여하더라도 사망률 감소에 도움이 된다는 것을 시사했다. CIBIS-II 연구에서도 bisoprolol 용량이 높을수록 사망률이 더 많이 감소했지만 적은 용량을 투여하더라도 사망률 감소 효과가 있었다. 결국 베타차단제의 용량이 증가할수록 큰 효과를 기대할 수 있지만 저혈압 환자 등 고용량 투여가 불가능한 환자군에 대해서는 낮은 용량이라도 투여하는 것이 환자의 예후를 개선시키는 데 도움이 된다는 것을 알 수 있다.

 

- 심박수 : CHF 환자에서 심박수를 감소시킬수록 사망률이 감소하며 LVEF도 개선된다는 연구 결과가 있다 (Flannery G, et al. Am J Cardiol. 2008; McAllistair F, et al. Ann Int Med. 2009). 심박수를 60회/min 미만으로 낮출 때 구혈률이 더 좋은 것으로 보고되었고, 72회 미만과 이상을 비교한 연구에서도 72회 미만인 환자군의 예후가 더 좋은 것으로 보고되었다. 한편 목표 용량이 환자의 예후에 미치는 영향에 대해서는 연구마다 다르게 평가하고 있어서 논의가 더 필요하다. CIBIS-II 연구에서 심박수를 감소시킬수록 예후가 더 좋아지는 것과 별개로 분당 심박수와 관계 없이 bisoprolol 투여군에서 예후가 더 좋았다는 것을 보여주었다. 즉, 베타차단제를 투여하였을 때 심박수가 원하는 만큼 감소하지 않더라도 예후를 개선시킬 수 있다는 것을 시사했다.

 

결론

 

베타차단제는 유효성을 확인한 많은 임상 연구들이 있고, 오랜 기간 사용되어온 약물이다. 작용 기전 및 치료 효과에 대해 아직도 밝혀지지 않은 부분들이 있으므로 추후 더 많은 연구와 경험을 쌓아야 하겠다. ▣

 

 

Panel Discussion

 

▲ 박형섭 교수(계명의대), 이영수 교수(대구가톨릭의대), 이찬희 교수(영남의대), 정병천 과장(대구파티마병원), 조용근 교수(경북의대), 한성욱 교수(계명의대)<가나다순> 


조용근 교수 : 최대 내성 용량이 Long QT syndrome에도 그대로 인용이 되는데, 환자가 넘어지거나 어지럽지 않은 상황이면 full-dose를 처방하라고 권고된다. 천식이 있는 환자도 아주 심하지 않은 경우 베타차단제를 사용하라고 되어 있다. Bisoprolol 의경우 1일 1회 투여도 가능하겠지만, 작용 시간이 짧은 atenolol의 경우에는(논란의 여지가 많이 있지만) 1일 1회 처방보다는 아예 처방하지 않는 것이 더 낫다는 의견도 있다.

 

한성욱 교수 : CAD에서는 베타차단제가 생존율을 증가시키는 것이 맞는가요?

 

이진배 교수 : 그렇습니다.

 

▲ panel 한성욱 교수(계명의대)     © 후생신보


한성욱 교수 : 목표 기관(organ)을 보호하기 위한 목적으로는 RAS 차단제가 사용되고, 장기간 투여해야 하는데, 복용하는 약제의 개수를 감소시키려는 상황에서 베타차단제가 우선적으로 선호되지 않을까 생각해본다. 개인적인 생각으로 부정맥 치료 시 사망률을 개선시키는 데 있어서 죽상동맥경화를 개선시키고 기관을 보호하는 것보다 교감신경계를 지속적으로 조절하는 것이 더 중요하다고 본다.
따라서 베타차단제 사용을 계속해서 유지해야 한다는 입장이다. 심부전에서 베타차단제 사용은 쉽지 않다. 증상 개선을 위해 이뇨제를 투여하면 국내 환자의 경우 혈압 강하가 심하기 때문에 베타차단제에 의한 추가적인 혈압 감소가 우려되어 베타차단제 용량을 낮추게 된다. 임상연구에서 낮은 용량이라도 주는 것이 도움이 된다고 했지만, 사실 어느 정도가 과연 이상적인 용량인지는 아직까지 고민이 되는 부분이다.

 

배명환 교수 : 베타차단제 투여 시 이상적인 심박수, 이상적인 용량에 대한 논란은 있어 왔다. 아직까지 임상근거를 바탕으로 합의를 이룬 부분은 없다. 개인적으로는 심박수는 60회/min으로 감소시킨다. 또한 혈압이 낮은 심부전과 심근경색 환자에서 베타차단제를 우선해서 사용하고 있다.

 

▲ panel 이찬희 교수(영남의대)     © 후생신보


이찬희 교수 : Atenolol과 같이 고전적인 약물을 투여해 조절이 잘 되고 있는 환자의 경우, 새로운 세대의 베타차단제로 약물 교체를 하시는지 궁금하다. 또한 당뇨병의 유무가 베타차단제의 종류를 선택하는 데 영향을 미치는지 알고 싶다. Atenolol은 지질 및 당 대사에 부정적인 데이터를 갖고 있고, nebivolol, carvedilol은 중성적이거나 긍정적인 것으로 알고 있다.

 

이진배 교수 : 과거에 사용하던 약제를 굳이 바꾸지는 않는다. 하지만 과거 약물들이 1일 2회 또는 3회 복용인 경우가 많은데, 이로 인해 복약 순응도에 문제가 생긴다고 판단되면 1일 1회 복용 약물로 교체한다. 당뇨병 환자에게 베타차단제를 적용할 때는 β1 선택성이 높은 약제를 우선적으로 선택한다. 실제로 지금 많이 사용되는 베타차단제들은 대사에 긍정적인 영향을 주는 쪽이라고 본다. 강연에서 베타차단제가 당뇨병이 있는 CAD 환자의 사망률을 낮추는 내용이 있었다. 과거에 사용되던 비선택성 베타차단제는 당뇨병 환자의 혈당을 올리고 저혈당의 반응을 둔화시켜 감지하지 못하도록 masking 하는 것으로 알려져 있다. 따라서 당뇨병 환자에게 선택성이 높은 베타차단제를 처방하면 혈당을 올리는 작용이 적고 저혈당의 신체 반응을 덜 감쇄시킨다.

 

조용근 교수 : 과거 약물과 요즘 약물간에 가격 차이도 있다.

 

이진배 교수 : Carvedilol 과 같은 약물은 bisoprolol에 비해 가격면에서 비경제적이다. 영국에서는 베타차단제 권고 시 가격이 비용-효용 분석이 언급 된다.

 

▲ panel 박형섭 교수(계명의대)     © 후생신보


박형섭 교수 : 심근경색 환자에서 베타차단제와 ACE 억제제 중 어떤 것을 먼저 처방할 지가 고민이다. 심박수는 60회/min, 혈압은 90~100mmHg인 심근 경색 환자에게 어떤 것을 먼저 처방하는 것이 적합할 지 의견을 듣고 싶다. 심평원에서 베타차단제의 사용을 권고하고 있어서, 베타차단제를 먼저 처방하고는 있지만, 개인적으로는 고민되는 부분이다. 심근경색 후에 발생하는 심방세동 및 부정맥에서 amiodarone은 유효성을 입증하는데 실패했다.

 

Carvedilol을 심근경색 후 투여한 연구에서 심방세동 및 부정맥 발생을 감소시킨 것으로 나타났다. 개인적으로 심근경색 후 LVD나 부정맥 등이 많이 발생할 것으로 생각되는 환자들에게는 베타차단제를 먼저 사용하는 것이 좋다고 본다. 용량도 문제가 될 수 있을 것 같은데, 심근경색 후 심박수가 55회/min 정도 되는 환자들에게 꼭 베타차단제를 처방해야 하는지, 아직 정답은 없는 것 같다. Bisoprolol 2.5mg 용량을 주로 처방하는데, 심박수 40~45회/min 정도의 환자들이 많기 때문이다. 이런 경우에 저처럼 낮은 용량으로 치료를 시작하는 것이 맞는 것인지, 아니면 심박수가 낮더라도 고용량을 적용해야 하는 것인지 경험을 공유하고 싶다.

 

▲ panel 이영수 교수(대구가톨릭의대)     © 후생신보


이영수 교수 : 저는 40회/min 이상의 심박수이면 베타차단제를 적용합니다. 심박수가 50회/min으로 내려가면 환자에게 증상이 없더라도, 주치의가 당황하는 경우가 많다. 우선 지침상 심박수가 60회/min 미만이면 처방을 유보해 놓는데, 환자가 별다른 증상이 없다면 처방을 하고 있다. 베타차단제와 ACE 억제제 중 어떤 것을 먼저 처방해야 하는지에 대한 문제는 정답은 없다.

 

어떤 것이 더 우수한지를 떠나서 베타차단제가 갖고 있는 부정맥 치료 효과가 더 필요한 경우는 베타차단제의 사용이 더 선회된다. 문제는 혈압강하 효과인데, 베타차단제 자체가 가진 혈압 강하 효과 때문에 ACE 억제제의 사용이 어렵게 되는 경우도 있기 때문이다. 예를 들어 고령 환자에게 bisoprolol 1.25mg을 투여하면 혈압 강하로 인해 ACE 억제제는 사용하지 못하게 될 수도 있다. 실제로 제 경우에는 혈압강하 효과가 가장 낮은 베타차단제와 ACE 억제제를 아침, 저녁으로 처방하고 있다. 궁극적으로 기대하는 효과는 혈압 강하가 아니라 neurohormoneeffect 등을 보기 위해 약물을 사용하는 것이다.

 

이진배 교수 : 급성 심근경색에서 교감신경 활성이 증가되어 있으므로 이것을 억제하기 위해서 베타차단제를 사용하는 것이 좋다고 생각한다. 초기(급성기)에는 α,β 모두를 차단하는 carvedilol을 사용하다가 환자가 안정화 되면 1일 1회 용법인 bisoprolol로 전환한다. Carvedilol 은 지속시간이 짧기 때문에, 만약 중간에 환자의 혈압이 떨어지거나 하는 등의 일이 발생하였을 때 중단하기가 쉽고 저용량이 구비되어 있다는 장점이 있다. 심박수 50회/min까지는 베타차단제를 처방해도 좋다고 권고하는데, 선생님들께서 주저하시는 면이 있는 것 같다.

 

▲ panel 정병천 과장(대구파티마병원)     © 후생신보


정병천 과장 : 일단 ACS에서 베타차단제 사용에 대해서는 임상적 근거가 있고, 안정형 협심증에서는 사용되기는 하지만 환자의 예후를 개선시키는 것까지 증명하지는 못했다. 심부전의 경우 구혈률이 떨어진 환자에서는 베타차단제가 확실하게 효과가 있지만, 이완기 기능부전(dystolic heart failure)이나 증상이 없는 LVD 환자, 구혈률이 많이 떨어지지 않는 환자에서는 경우에 따라 선별적으로 베타차단제를 적용하고 있다. 순환기 환자 중 50% 이상은 베타차단제를 사용하는 것 같다. 아쉬운 점은 베타차단제가 고혈압 치료제의 1차 약제가 아니라는 점이다. 보통 심부전 환자는 혈압이 높지는 않은데, 높아진 환자들이 있을 때 유용하게 사용될 수 있다. 현재 우리가 사용하는 베타차단제는 ISA가 없는 것들이 대부분인 것으로 알고 있다. Nebivolol 의 경우 심박수 감소 효과가 다소 약해 고령이나 서맥이 있는 환자에서 고혈압 치료제로 적응증을 받은 것으로 알고 있다.

 

좌장 신동구 교수 : 일단 베타차단제만큼 심질환에 널리 응용되는 약물도 없다. 한때 고혈압 치료제로서는 부진한 때가 있었지만, 허혈성 CHD, 심부전, CAD, 부정맥 질환에 폭넓게 사용된다. 의료진은 새롭게 등장하는 약물들 보다는 예전부터 사용하던 약물에 익숙한 경향을 보이기도 하므로 현재 사용하고 있는 약물이 꼭 정답이라고 말하기는 어려울 수도 있다. 사용할만한 베타차단제가 atenolol 밖에 없었던 시절도 있다. 현재 사용되는 베타차단제가 각각의 특성이 다르다. 심근경색 후 LVD 환자가 내원하면 어떤 베타차단제를 사용하시겠는가?

 

배명환 교수 : 낮은 용량이 나와 있는 carvedilol을 주로 사용한다. 혈압이 낮은 환자에게 베타차단제를 처방하지 않는 경우는 종종 있지만, 심박수가 낮다고 해서 처방하지 않는 경우는 드물다. 심방세동이나 부정맥이 있는 경우에는 β1 선택성이 높고 작용시간이 긴 bisoprolol을 주로 처방한다.

 

▲ panel 조용근 교수(경북의대)     © 후생신보


조용근 교수 : 과거에는 뇌혈관장벽(BBB) 투과성에 대해 논란이 많았다. 다소 과장된 부분도 있었는데, 요새는 그러한 논란이 없는 것 같다.

 

좌장 : 개인적으로 모든 베타차단제를 직접 비교 연구(head-to-head) 했으면 하는 바람이다. 현재로서는 간접 비교 연구로 추론하는 수밖에 없을 것이다. Atenolol의 경우 대조약물로 사용되면서 부정적인 결과들을 얻기도 했다.

 

이영수 교수 : 천식 및 COPD 환자에서 베타차단제가 금기로 되어 있기는 하지만, 천식의 경우에 천명(wheezing)이 들린다면 금기이지만 그렇지 않다면 사용할 수 있다고 되어 있다. 하지만 COPD의 경우에는 베타차단제를 사용할 수 있는 것으로 되어 있다. 이에 대한 임상 근거가 있다.

 

좌장 : 베타차단제의 임상적 의의에 대해 다시 한번 생각해 보고 심혈관 치료 전략을 공유하는 자리를 마련하였다.  오늘 논의된 내용이 임상에서 도움이 되길 바라면서 마치도록 하겠다. ▣

닉네임 패스워드 도배방지 숫자 입력
내용
기사 내용과 관련이 없는 글, 욕설을 사용하는 등 타인의 명예를 훼손하는 글은 관리자에 의해 예고 없이 임의 삭제될 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.
 
관련기사목록
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고