1. 혈우병 항체 환자 진료의 문제점 // 한정우 교수(연세의대)   2. Panel Discussion   panel 유철주 교수(연세의대), 윤휘중 교수(경희의대), 이규덕 위원(건강보험심사평가원), 조윤제 교수(경희의대), 황태주 이사장(한국혈우재단)<가나다순>

 

 

혈우병 항체 환자 진료의 문제점

 

▲ 한정우 교수     © 후생신보

■ 혈우병 항체환자 사례 보고

 

복부골반 가성종양(Abdominopelvic pseudotumor)은 혈우병에서 드물게 나타나는 합병증으로 이를 어떻게 치료해야 하는지에 대해서는 명확한 지침이 없다. 특히 혈우병 항체환자에서는 더욱 그렇다. 사례보고를 보면, 보존적 치료(conservative therapy)를 한 경우, 수술을 한 경우, 색전술(embolization)과 방사선치료(radiotherapy)를 한 경우, 여러 가지 방법(multimodal)을 사용한 경우 등 다양한 사례들이 보고되어 있다. 2009년까지 가성종양(pseudotumor)에 대해 색전술을 한 사례는 오직 5건만 보고되어 있을 정도로 abdominopelvic pseudotumor는 아주 드문 질환이라 할 수 있다. 따라서 혈우병 항체환자에서 이러한 병이 생겼을 때는 치료가 더욱 난감하고 개인의 진료방침에 따라 치료가 결정될 수 밖에 없다.

 

본인이 근무하는 세브란스병원에서도 abdominopelvic pseudotumor 환자를 치료한 경험이 있다. 첫 번째 사례를 살펴보면, 30대의 혈우병 A 환자로 반복적인 가성종양(pseudotumor)이 발생하여 오른쪽 신장은 괴사되어 없어졌다<그림 1>.

 이 환자는 결국 상행결장(ascending colon)에 2cm 가량의 누공이 생겨 출혈이 발생하였고, 회맹절제술(ileocecectomy), 그물막고정술(Omentopexy)을 하였다. 그 옆에 있는 혈종은 너무 커서 건드리지 못하다가 최근 감염되어 와서 다시 제거수술을 시행하였다.

 

두 번째 사례는 40대의 혈우병 환자로 본인 진술에 의하면 26년 전 위장관 출혈(GI bleeding) 후 우하복부 종괴(RLQ mass)가 발생하였다고 한다. 타병원에 입원하여 경피적 농양배액술(PCD insertion)을 했는데, PCD가 원활하지 않아 hematoma evacuation surgery를 했다. 이후 pseudotumor infection이 되고 우하복부 통증이 악화되어 본원에 전원되었다. 이 환자는 다시 수술하지 않고 카테터를 넣고 incision 부위에 secondary healing을 하였고 하루에 1,000cc씩 2회 irrigation을 하였다<그림 2>. 2개월간 입원치료 후 퇴원하였다.

 세 번째 사례는 31세의 항체가 있는 혈우병 B 환자로 2010년 타병원에서 요근(Psoas muscle)에 가성종양(pseudotumor)이 있는 것으로 진단되었다. 타병원 응급실로 갔지만 더 이상 혈우병 항체 환자를 진료하지 않는다고 하여 본원으로 전원되었다. 무뇨증(anuria), 무기력증(lethargy), 복부팽만(abdominal distension)을 주소로 내원하였다. 내원 당시 CT상 십이지장과 가성종양(Pseudotumor) 사이에 천공된 부위가 보였고 가성종양(Pseudotumor)에는 necrotic material이 있었다. 십이지장에서 계속 음식물이 넘어 와서 감염이 된 상태였고 가성종양(Pseudotumor) 자체가 터져서 복막염을 일으킨 상태였다<그림 3>.

 발열, 무뇨, 혈압이 떨어진 상태였다. 혈우병 항체환자여서 수술을 바로 할 수는 없었다. Gastrografin으로 조영술을 한 결과 천공(leakage)이 확인되었다.

처음에는 통상적으로 하는 PCD insertion을 했는데 necrotic material이 너무 두꺼워서 나오지 않아 카테터를 더 굵은 것으로 3번이나 교체한 후에 배액이 가능하게 되었다. 이러한 시술을 하나 하나 할 때마다 고용량의 factor가 사용되었다. 15일째 되는 날 위 내시경 검사(EGD)를 해서 천공된 부위를 clipping하여 막으려 했는데, 소화기내과에서 이 부위가 너무 fibrotic해서 할 수 없는 것으로 결정되었다. 그리고 EGD를 하면서 Gastrografin을 사용하여 음식물이 넘어가는 것을 확인하였다.

외과에서는 혈우병 항체환자이므로 가성종양(Pseudotumor) 수술을 할 수 없다고 하였고 결국 가성종양(Pseudotumor)은 남겨두고 천공된 부위만 Billroth II Gastrojejunostomy를 계획하였다<그림 4>.

 Novoseven을 통상적인 수술 시 용법, 용량으로 사용했고, tapering 시기에 anastomotic site bleeding이 발생하여 추가적으로 10일간 Novoseven을 더 사용하였다. 위에서 공장(jejunum)으로 음식물이 넘어가는 것을 확인한 후 퇴원시켰다. 이 환자의 경우, 입원 기간이 길었고, 안정시기에 약제의 tapering이 적절하지 못했다는 점 때문에 문제가 되었는데, 환자가 중간에 퇴원하고 다시 수술을 위해 입원하면 좋았는데 거동이 불편한 bed ridden 상태였고 섬에 거주하고 있어서 퇴원을 못하는 상황이었다. Acute illness 기간이 1개월, 중간에 퇴원을 못하고 수술을 결정, 준비하는 기간이 2주, 수술을 하고 퇴원하기까지의 기간이 1개월 걸렸다.

 

전체적으로는 하나의 입원이었지만 사실은 2개의 입원이 합쳐져 있는 것으로 볼 수 있다. 이 환자는 출혈, 혈뇨, 천공성 복막염, 패혈증성 쇽, 급성신부전이 동반되어 있었기 때문에 이를 처치하고 반복적 시술을 하면서 시간이 많이 소요되었다. 그리고 중간에 퇴원하지 못하면서 중증 혈우병 환자이므로 안정시기에도 하루에 1~2회 투약이 필요하였고 이후 수술 후 tapering하면서 anastomotic site bleeding이 발생하여 또다시 약을 투여하게 되었다. Iliopsoas bleeding에 대한 다른 논문을 찾아보면, 치료기간(SD)이 22.2(11.2)일로 어떤 사람은 30일, 어떤 사람은 10일만에 퇴원하므로 출혈만으로 입원했다고 했을 때 크게 차이가 나게 치료한 것 같지는 않다<그림 5>.

 또한 환자가 여러 가지 합병증이 있었기 때문에 한 달 정도의 안정기간은 필요하지 않았을까 생각된다. 그리고 tense muscle/compartment syndrome인 경우는 평균 65회의 치료 횟수가 필요한 것으로 보고되어 있는데 이 또한 적게는 12회, 많게는 455회 치료된 것으로 나와 사례별로 차이가 너무 커 어떤 가이드라인을 제시하기는 어려울 것으로 생각된다<그림 6>.

 이 환자의 경우 감량을 결정한 후 겉으로 보이는 출혈은 없지만 헤모글로빈 수치가 계속 떨어져서 약을 쉽게 끊지 못하고 수혈을 하게 되었다. 용량을 올리거나 횟수를 증가시키면 또다시 수억원의 비용이 드는 상황이므로 섣불리 증량을 결정할 수 없고 언제 약을 끊어야 하는지 결정하기가 상당히 어려웠다. 그리고 카테터 삽입부위에 혈종이 생겨 기도압박이 우려되어 약을 쓸 수 밖에 없었고, 물리치료 후에도 출혈로 인한 통증이 발생하였다. 이러한 상황이 발생하면 그냥 참고 유지할 것인지, 아니면 횟수를 증가시킬 것인지, 급성 출혈에 준해 다시 치료를 시작할 것인지 등 어떠한 조치가 가장 비용 효용적일지를 고민하게 된다.

 

혈우병 환자를 치료할 때도 A라는 약을 쓸 것인지, B라는 약을 쓸 것인지, 아니면 sequential therapy를 할 것인지, 감량할 것인지 어떤 사람도 확실한 대답을 해 줄 수 없다. 하지만 의료의 결과는 결국 일선 의료진의 책임으로 돌아가게 된다. 그러므로 삭감에 대한 우려에도 약을 좀 더 사용하게 되며, 최종 결과로 심사하여 삭감될 때는 일선의사를 벌주는 것으로 느껴지게 된다.

 

2003년부터 2012년까지 의료 이익률을 보면, 상급 종합병원의 평균 이익률은 2%이다. 2억의 이익을 내기 위해서는 100억의 매출이 있어야 하는데, 골수이식을 1건 하게 되면 3,000만원이 들고, 333명을 이식해야 100억의 매출이 생긴다. 대학병원의 경우 1년에 50~60례 이식하므로 6년간 이식을 해야 2억의 이익이 남는다. 그러므로 혈우병 환자 치료에 대한 보험급여가 2억 정도 삭감되면 6년간 골수이식을 한 이익이 한번에 사라지게 되는 것과 같다. 따라서 일선의료진은 삭감에 대한 공포, 환자 비난에 대한 공포, 언론 매도에 대한 공포, 병원 질책에 대한 공포가 생기게 되고 최종 책임은 일선 의사 1인에 집중된다. 결국에는 혈우병 환자 진료를 회피하게 되므로 최종적인 피해는 혈우병 환자에게 돌아가게 된다.

 

■ 혈우병 항체환자 치료에 있어서 앞으로의 대안

 

혈우병 항체환자 치료에 대해 여러 가지 대안이 제시되고 있는데, 가이드라인 제정이 중요한 것 같고 환자 발생시 치료 자문을 할 수 있는 협의/자문위원회를 만드는 것도 좋은 방법이 될 수 있다. 하지만 자문위원회의 권고를 반드시 따라야 하는지, 만약 따르지 않았을 때 삭감문제는 어떻게 되는지, 이는 원격진료의 일부라고 할 수 있는데 원격진료의 허점이 어떻게 해결될 수 있을지, 자문위원회의 권고대로 치료했는데 환자가 사망시 법적, 금전적, 도의적 공동책임을 질 수 있는지, 응급상황 시 어떻게 대처할 것인지 등의 문제가 발생할 수 있다.

 

미국사례를 보면, MEDICARE/MEDICAID에는 Office of Inspector General과 Office of Audit Services가 있는데 Indiana Hemophilia and Thrombosis Center의 노보세븐 사용을 심사하였다. 이 센터에서는 1년간 171번의 치료를 해서 4,678만달러가 사용되었는데, 위원회에서 센터에 43만달러를 환수하라고 통보하였다. 2번의 치료가 문제였는데, 100단위를 청구해야 하는데 잘못 기재하여 200단위를 청구하여 그에 대한 비용을 환수하라고 되어 있었다. 의료진의 판단에 대해서는 전혀 언급되어 있지 않고, 잘못 기재된 부분만 심사를 하고 있었다. 이는 의료진 항체환자 진료에 대한 신뢰를 보여준다.

 

우리나라의 경우 Hemophilia with Inhibitor Center를 지정한다면, 1년간 항체 환자 진료건수, 중증 환자 치료시설, 전문협진 가능과, 전문협진과의 1년 진료량을 기준으로 하여 선정해야 하고 센터로 지정되면 재정이나 행정적인 측면에서 지원이 되어야 하고 치료 시 전문성을 인정해 주는 것이 필요하다.

 

센터를 유지하기 위해서는 유지 평가지표가 설정되어야 하는데, 동일 질환 진료비 수준, 동일 합병증 진료비 수준 등 가이드라인을 제정하고 적정성 평가를 통해 기준에 미달시 경고, 재정/행정 지원중단, 지정취소 등의 여러 가지 방법을 사용하는 것이 좋겠다. 즉 삭감과 같은 처벌 위주에서 지원·독려와 같은 긍정적인 인센티브 위주의 정책변화가 필요하다. 급성 출혈 치료시에는 모든 병원이 초기 수일간 급성출혈 치료는 가능하도록 하고 최초 치료 후 안정시 지정센터로 이송하도록 권고하되 환자 안전에 합당한 사유가 있을 때 센터가 아니더라도 최초 진료 병원에서 계속 진료하는 것을 허용하는 방향으로 가는 것이 좋지 않을까 생각된다. ▣

 

 

Panel Discussion

▲ 유철주 교수(연세의대), 윤휘중 교수(경희의대), 이규덕 위원(건강보험심사평가원), 조윤제 교수(경희의대), 황태주 이사장(한국혈우재단)<가나다순>     © 후생신보

 ■ 좌장 박상규 교수 : 사례발표뿐만 아니라 혈우병 항체환자 진료시 전반적인 문제점, 앞으로의 대안까지 말씀해주셨습니다. 사례보고에 대해 질문이 있으시면 해주시기 바랍니다. 한정우 교수님이 소아과와 내과 전문의를 모두 가지고 계신데, 이 환자를 치료하시는데 있어서 크게 문제가 없으셨을 것 같습니다.

 

■ 이규덕 심사위원 : 이 환자에 대해서는 저도 할 말이 많이 있습니다. 선생님이 진료하신 환자 중 지금까지 조정이 된 환자가 거의 없으실 것입니다. 항체가 있든 없든 거의 조정이 된 경우가 없을 것입니다. 저희가 심사할 때 진료차트를 전부 받았고, 전체 분석을 다했습니다. 급성기 치료에 대한 것은 하나도 조정이 안되었다고 하셨는데 그 시기에 치료한 것은 저희도 조정할 수 없습니다. Procedure가 있는 것은 다 인정합니다. 가이드라인은 어느 나라, 어느 누구도 만들 수 없다고 생각합니다. 그런데 차트가 일반 환자를 진료하듯이 기재되어 있었습니다. 혈우병 항체환자에서는 좀 더 세심한 기록이 필요한 것 같습니다. 선생님이 치료를 잘못했다고 하는 것이 아니라 저희도 고생하셨을 것이라 이해했습니다. 하지만 저희는 차트만 보고 심사하고 일정 부분에 대해서는 도저히 이해하지 못하겠다고 판단해서 조정을 한 것입니다.

 

문제가 있는 환자에서는 차트를 일반환자에서 하듯이 해서는 안될 것 같습니다. 어떤 procedure를 할 때 왜 그렇게 했는지 의견이 상세히 기재되어 있어야 합니다. 그러면 절대 조정하지 않습니다. 심평원과 대화가 부족하지 않았나 생각됩니다. 치료에 대한 의사의 판단은 다 인정하지만, 왜 이렇게 입원이 길어졌는지에 대한 설명이 굉장히 부족하지 않았나 생각합니다. 약을 집중적으로 사용하다가 줄이고 있다가 다시 늘릴 때는 이유를 달아 주시면 좋을 것 같습니다.

선생님께서 물론 바쁘시고 치료에 최선을 다하셨지만 기록을 보는 사람을 감안해서 좀 더 기록에 신경을 써 주시면 좋을 것 같습니다. 일반적인 환자에서 조정되는 경우는 없습니다. 굉장히 중요한 사건이 있거나 예를 들어 유치를 뽑느라고 몇 억원을 사용한 경우와 같이 상식을 벗어나는 경우에서는 조정이 되기도 합니다. 심사를 전혀 하지 않는 것이 맞는 것은 또 아닙니다. 언제라도 환자를 보시다가 답답한 점이 있으시면 전화를 주셔서 서로 상의를 하면 좋을 것 같습니다. 센터화 되는 것은 저희 입장에서도 좋습니다. 실제 그 센터만 관리하면 되고, 그 센터와 자주 모임을 가져서 상의하면 그 센터에 대해서 사실 조정할 필요가 없을 것입니다. 하지만 어떤 병원도, 누구라도 치료를 할 수 있게 되어 있습니다.

 

■ 한정우 교수 : 진료차트는 항상 신경써야 하니까 열심히 해야 합니다. 하지만 차트를 직접 쓰는 입장을 고려하면 의도와 달리, 뜻이 글자로 다 표현하기 어려운 부분이 있습니다. 그러므로 객관적으로 보이는 사실만 쓸 수 밖에 없습니다. 그리고 사람이 쓰는 것이므로 제가 쓴 것과 간호사가 쓴 것, 전공의가 쓴 것이 상충될 수도 있고, 제가 오늘 쓴 것과 내일 쓴 것이 상충될 수도 있습니다.

오늘은 항생제를 A를 사용했는데 내일 보니 배양결과가 나와서 B를 사용해야 합니다. A와 B는 상충되는 것인데, 그 때마다 판단이 자꾸 달라지게 됩니다. 그런 부분을 감안해 주셔야 합니다.

 

■ 이규덕 심사위원 : 혈우병 진료가 병원에 수익을 남기는 분야가 아니고 약에 대해서는 무조건 마이너스가 되므로 저희도 신경을 쓰고 있습니다. 실제적으로 가성종양 자체도 기다리는 것이 맞는지 아니면 수술하는 것이 맞는지 누구도 말을 못한다는 것을 압니다. 저희 입장에서는 차트 부분을 더 신경을 써 주시면 좋을 것 같습니다. 아까 세 번째 환자처럼 오래 입원하는 경우는 미리 연락을 주시면 좋을 것 같습니다. 저희가 날짜별로 분석을 다 했습니다. 그렇게 하다 보니 카테터를 언제 뺐는지 등 procedure에 대한 부분이 자세히 기록이 안되어 있었습니다.

 

■ 한정우 교수 : 언제 뺐는지 기록이 없다고 하셨는데, 카테터의 경우 뺀것이 아니라 계속 교체를 한 것입니다. 그래서 기록에 없는 것입니다.

 

■ 좌장 박상규 교수 : 전화를 해서 상의를 하면 좋지 않냐고 하셨는데요?

 

■ 유철주 교수 : 제가 심사위원 몇 분에게 전화를 했는데, 이런 경우는 먼저 device가 들어가기 때문에 미리 상의를 하는 것은 옳지 않다고 했습니다. 저희도 어떤 문제가 생길 수 있다는 것은 충분히 알고 있습니다. 다들 상의를 하지 말라고 하는데 저희가 접근할 방법이 없습니다.

 

■ 이규덕 심사위원 : 사전심사 시 낼 때와 뒤에 심사할 때가 다를 수 있기 때문에 약간 그런 식으로 말씀하실 수 있습니다. 항체 환자에서는 저희도 시스템을 바꿀 필요가 있다고 생각되고 같이 상의하는 구도를 만들어 나가는 것이 좋지 않을까 합니다. 단순 출혈 환자는 큰 문제가 없는데 장기적으로 입원하는 환자에 대해서는 저희도 내부적으로 방법을 검토해보도록 하겠습니다.

 

■ 좌장 박상규 교수 : 저도 항체환자를 볼 때 문의를 하면 답변이 똑같습니다. 나중에 심사하기 때문에 전화하지 말라고 합니다.

 

■ 이규덕 심사위원 : 전화와 실제 상황이 다를 수 있고, 전화에서는 인정해 준다고 했다가 나중에 가서 다를 수 있으므로 그런 것입니다. 항체 환자나 장기적인 문제가 될 때는 직접 심사위원과 이야기하는 방법을 한 번 고려해 보겠습니다.

 

■ 유철주 교수 : 저는 그 환자가 처음 입원할 때부터 말씀드렸고 도중에라도 어떤 가이드라인을 주셨으면 좋겠다고 이야기했습니다. 하지만 나중에 심사할 문제이니 접촉하지 않는 것이 좋겠다는 답변만 들었습니다. 입원환자는 퇴원할 수 없는 상황이고 저희는 최선을 다했다고 생각했는데 삭감을 받으니까 이것은 아니지 않나 생각이 들었습니다.

 

■ 이규덕 심사위원 : 새로 오신 심사위원들은 이렇게 큰 심사건을 무서워합니다. 1~2년 정도 지나야 익숙해집니다.

 

■ 황태주 이사장 : 심사위원님들이 혈우병 환자를 오래 다룬 분들이면 참고사항을 이야기 해줄텐데 그렇지 못하신 분들은 대답을 못하셨을 것 입니다. 사전협의라는 것이 전문가인 심사위원님과 그렇지 않은 심사위원님은 차이가 있기 때문에 쉽지 않을 것입니다.

 

■ 좌장 박상규 교수 : 어디 부분에서 삭감이 있었는지요?

 

■ 한정우 교수 : 중간에 퇴원을 못했던 부분과 tapering하던 부분에서 삭감되었습니다.

 

■ 이규덕 심사위원 : Tapering하던 중 이틀 째 맞다가 다시 용량을 올렸는데 출혈되었다는 기록이 없고 불규칙하게 투여되고 있어서 문제가 있었던 것 같습니다.

 

■ 좌장 유철우 교수 : 오늘 사례발표를 하도록 한 것은 심사의 적정성을 보기 위한 것은 아니었고 이러한 문제가 있기 때문에 현명하게 해결할 방법이 있는지를 타진하기 위해서 입니다. 아까 위원님이 중요한 말씀을 하신 것 같습니다. 사실 상의가 필요한데 공식적인 상의 기구도 없고 심평원에 문의해도 책임있는 답변을 못 얻는 것 같습니다. 지난 번 모임에서 응급심사나 사전심사 위원회가 있으면 좋지 않겠느냐는 의견이 있었습니다. 그 위원회는 심평원 관계자도 포함되지만 전문성을 가진 의사가 같이 구성되어 그런 분들에게 자문을 구해 얻은 결론은 심사에 많이 반영될 수 있게 하면 좋지 않겠느냐는 의견이었습니다.

 

두 번째는 전문성 있는 병원을 국가나 심평원에서 지정하고 거기 센터에서 경험이 쌓이면 진료 자체에 대한 신뢰성이 높아지게 되므로 이런 문제가 덜 발생하지 않겠느냐는 이야기가 있었습니다. 또 자주 모여서 그때 그때마다 물어볼 수 없으므로 심평원이 인정해 줄 수 있는 가이드라인을 개발하고, 예를 들어 단순 출혈은 가이드라인대로만 치료했을 때 삭감이 없도록 하는 의견이 있었습니다. 이러한 의견에 대해 황태주 이사님 먼저 의견을 부탁드립니다.

 

■ 황태주 이사장 : 센터화 하는 문제와 가이드라인을 만드는 문제 2가지가 있는데, 실제로 단순출혈과 같은 간단한 것은 심평원에서 고시한대로 되어 있으면 삭감이 거의 되지 않습니다. 아까 말씀하신 복잡한 사례에서 진료가 이뤄졌을 때 약을 어떻게 쓸 것인지가 중점이 될 것 같습니다. 특히 가성종양이 있어서 여러 가지 시술이 이뤄지고 중간에 합병증때문에 다시 약을 사용하게 되면 치료비가 많이 듭니다. 제 생각은 지금까지의 사례들을 심평원 선생님과 학회 선생님들이 모여서 같이 공부하고 책을 만든다든지 권고안을 만든다든지 하면 새로운 아이디어가 나오지 않을까 합니다.

 

사전심사는 사실 아무도 책임을 지려고 하지 않을 것입니다. 환자 앞에 있는 사람과 멀리 떨어져 있는 사람은 입장이 다릅니다. 센터화의 문제는 모든 종합병원이 혈우병 환자를 진료하지 않으려고 한다는 것입니다. 혈우병 전문의가 있는 병원에서 모든 약을 다 비치하고 환자가 왔을 때 언제나 진료할 수 있다면 문제가 되지 않지만 그렇지 않기 때문에 문제가 되는 것입니다. 대학병원 정도의 병원이 있는 지역은 그래도 괜찮지만 그런 레벨의 병원이 없는 소도시는 문제가 됩니다.

 

혈우병 전문의가 있는 병원만이라도 의사들이 책임을 지고 모든 약을 다 구비하여 열심히 환자를 진료하겠다는 각오를 가지고 있어야 하는데 수익이 문제가 되므로 그럴 수도 없습니다. 그런 병원을 국가에서 지원해 주지도 못합니다. 현실과의 괴리를 어떻게 해결할 것인지 이야기 해봐야 할 것 같습니다. 정부에서는 혈우병 센터에 대한 생각을 가지고 있지 않을 것입니다. 현재 혈우병 환자가 2,000여명 정도 되지만, 다른 많은 질병도 있기 때문에 우리가 혈우병만 특별히 신경써 달라고 할 수도 없습니다. 하지만 저희가 열심히 노력하면 정부에서도 움직임이 있지 않을까 합니다.

 

■ 윤휘중 교수 : 사례를 모아서 혈우병을 치료하는 선생님들께 교육하는 것은 좋은 생각인 것 같습니다. 삭감된 사람은 본인이 왜 삭감되었는지에 대해서만 관심이 있습니다. 실제로 심평원에서 어떤 점을 문제로 보고 있고, 그것이 왜 부적절했다고 생각하는지는 모릅니다. 실제로 내가 그 상황이면 어떤 식으로 치료하겠다라는 의견을 나눌 수도 있습니다. 일반적인 혈우병 환자는 가이드라인대로 진료하면 괜찮지만, 항체 환자에서는 치료가 지속되었을 때 어떻게 해결하느냐가 문제가 되므로 사례별로 교육을 하면 좋겠다는 생각이 듭니다.

 

센터는 우리나라 체계에서는 여러 모로 힘들 것 같습니다. 센터가 되려면 어느 정도 이점이 주어져야 합니다. 혈우병 센터가 있어도 현 체제에서는 삭감되면 금방 적자가 됩니다. 예전에 싱가포르 의사를 만난 적이 있는데, factor 처방의 적합성을 최종적으로 누가 검토하냐고 물었는데, 본인이 한다고 했습니다. 센터에서 사용하면 적합한 것으로 인정한다고 하는데, 우리나라는 어쩔지 모르겠습니다. 약을 많이 사용한다고 좋은 병원도 아니고 환자를 많이 본다고 적합한 것도 아니어서 센터 지정은 더 어려운 문제들을 먼저 해결해야 할 것 같습니다. 혈우병에서 제일 많이 사용하는 가이드라인에도 항체에 대한 내용은 상당히 적습니다. 항체환자에 대해서는 근거가 별로 없는 상태여서 우리 자체의 가이드라인을 만들 수 있을지 걱정됩니다. 또 가이드라인이 제정되어도 그 가이드라인대로 하지 않으면 삭감될 수 있는 문제점이 있습니다. 가이드라인 제정도 쉽지 않을 것 같습니다.

 

■ 좌장 박상규 교수 : 혈우병 환자를 진료하다 보면 병원의 보험심사팀에서 전화가 오기도 합니다. 심평원에서 1년 전 치료에 대해 보험급여 조정이 들어갈 것 같다고 연락이 왔다고 하면 저희는 진료할 때 위축이 됩니다. 또한 혈우병 환자는 약에 대해 매우 잘 알고 있습니다. 얼마 전에도 항체 환자가 혈뇨가 있어서 왔는데, 2시간 약을 투여하고 약을 줄이려고 하니 약을 줄여서 혈뇨가 계속 나오면 책임을 질 것이냐고 했습니다. 아까 진료차트도 말씀하셨지만 보험심사팀에서 다 확인하고 넘어 갑니다. 심사위원님 입장에서는 미흡하다고 생각하시는 부분이 있는 것 같은데 저희도 매우 고민하면서 약을 사용하고 있는 실정이라고 말씀드리고 싶습니다. 노보세븐을 사용하다가 2~3일 지나 화이바로 바꾸려 할 때 환자가 화이바를 맞지 않겠다고 하는 경우 차트에 환자가 거부한다고 쓸 수도 없고 그렇다고 노보세븐을 2시간 간격으로 4~5일간 사용할 수도 없습니다. 그런 경우 어떻게 해야 할지, 그런 면에서는 가이드라인을 만들 수 있지 않을까 합니다. 센터 문제는 아까 말씀하셨지만 혈액종양 전문의가 아닌 개인의원에서 노보세븐을 사용하는 것도 막지 못하는 상황에서 과연 우리나라에서 센터화를 할 수 있을까 하는 생각이 듭니다.

 

■ 조윤제 교수 : 저는 외과의 입장에서 말씀을 드리고 싶습니다. 수술로 인해 factor를 사용하는 경우 심사위원 분들은 진료차트를 보고 심사를 한다고 하셨는데 그 말씀이 맞기는 합니다. 의사들은 환자의 안위를 먼저 생각해야 하고 환자도 그때 그때 상황이 다릅니다. Charting을 할 수 있는 내용이 있고 없는 내용이 있습니다. 혈우병 항체환자를 보는 의사들은 다 오랜 경력이 있어 항체치료가 매우 고가라는 것을 알고 있으며, 잘못 사용할 경우 얼마나 큰 손해가 발생한다는 것도 알고 있습니다. 그런 경험과 모든 것을 토대로 저희가 신중을 기해 사용한다는 것을 알아주시면 좋겠고 진료차트만 가지고 판단하면 안되지 않을까 합니다. 계산으로만 하는 평가 시스템, 임상경험과 주치의의 판단은 감안하지 않는 시스템이 일선 의사들의 입장을 조금 고려하여 평가하는 시스템으로 바뀌어야 하지 않을까 합니다.

 

최근 삭감이 없었다고 말씀하셨는데 맞습니다. 수술의 종류, 범위, 환자에 따라 약에 대한 반응이 다 다릅니다. 그러므로 수치, 가이드라인은 하나의 참조만 될 뿐이지 그것이 공식이 되어서는 안됩니다. 환자가 과거 경험상 이 정도로는 안된다고 더 사용해 달라고 말하기도 합니다. 표면상으로는 삭감이 없는 것처럼 보이지만 실상은 그 이상의 약제가 들어가기 때문에 출혈이 조절되고 합병증이 줄어드는 것입니다. 외국 가이드라인도 보면 노보세븐은 kg당 180U로 우리나라의 두 배 정도 사용합니다.

 

수술 후에는 초반에 출혈을 잘 조절해야 합니다. 수술 후 초반에 출혈 조절이 안되면 또 수술을 들어가야 하는 경우가 생깁니다. 심평원에서는 초반에 얼마나 가이드라인에 맞게 사용하는지만 보는 것 같습니다. 너무 공식화된 잣대만을 가지고 평가하시지 말고 수술 후 초반에 잘 조절할 수 있도록 여건을 만들어 주시면 좋을 것 같습니다. 환자의 과거력, 의사의 판단에 따라 초반에 약을 많이 사용하면 전체 의료비를 줄일 수 있는 경우 그러한 결정을 인정할 수 있는 분위기로 가야 하지 않나 생각됩니다. 그리고 센터를 지정해서 경험이 있는 전문의들이 합의에 의해 사용한 것은 가급적 인정해주는 방향으로 가는 것이 좋을 것 같습니다.

 

■ 유철주 교수 : 한정우 교수님은 병원에서 질책이 없다고 하셨지만 그렇지 않습니다. 병원에 질환별 수익순위가 나와 있습니다. 혈우병은 수많은 질환 중에 최하위에서 3위인데, 항상 적자로 명시되어 있습니다. 그런 상황에서 혈우병을 진료하고 있다는 것을 알아 주셨으면 합니다. 지금 현재 항체 혈우병 치료에서의 부당한 진료비 삭감 문제가 10년 넘게 해결되지 않고 있는데, 이미 해결할 시점이 지났다고 느끼고 어떤 방법으로든지 해결점을 찾아야 한다고 봅니다. 사실 사전심사는 불가능합니다. 물론 수술을 계획하고 있는 환자는 사전심사를 할 수 있을지 모르겠습니다. 항체 환자로서 고액의 치료비가 발생되리라 예상되는 케이스가 생겼을 때 공식적으로 보고하고 치료 방침을 상의할 수 있는 방법이 있으면 좋겠다는 생각입니다. 주기적으로 어떤 약을 사용하고 있는지 어떤 상황인지 간략하게 보고를 해달라고 하면 치료를 담당하고 있는 의사는 적극 협조를 할 것입니다.

 

또한 치료의 적정성을 바로 상의할 수 있을 것입니다. 어떤 치료 가이드라인을 결정한다면 그 권고사항에 따라갈 수 있기 때문에 고쳐나갈 수 있는 방향이 있으면 좋겠습니다. 지정병원을 말씀해 주셨는데 이런 방향은 개인적으로 어렵다고 생각합니다. 지금 일반적인 혈우병 환자를 치료하는 병원을 말하는 것은 아니고, 항체가 있는 중증환자나 수술을 해야 하는 환자에 대한 지정병원을 논의하는 것이기 때문에 우리나라에서 그런 환자를 보고 있는 병원은 많지 않습니다. 어떻게 보면 지정할 것도 없고 몇몇 병원에서만 그런 환자를 보고 있기 때문에 몇 몇 병원의 항체 환자 치료에 대한 적정성을 분석하면 될 것이기 때문입니다. 향후 두 가지는 조속히 해결되었으면 하는데, 첫째는 항체 환자로서 고액의 치료비가 예상되는 경우 심평원에 신속 보고 및 치료 방향에 대한 상의가 이루어지는 것과 둘째는 전담 병원에 대한 적정성 평가와 치료 방향에 대한 병원의 자율적인 결정 허락이라는 것입니다.

 

■ 한정우 교수 : 저는 가이드라인에 대해서만 한마디 드리고 싶은데, 가이드라인이라고 해서 지침서도 아니고 가이드의 범위가 매우 넓은 것 같습니다. 많이 치료하시는 분은 아시겠지만 항체환자가 오더라도 항상 CNS bleeding을 보는 것은 아니니깐 환자의 치료기간, 용량, CNS 출혈에서 총 사용되는 용량 등을 제시해주면 좋을 것 같습니다. 물론 그 가이드라인대로 심사를 하는 것은 아닙니다.

 

■ 윤휘중 교수 : 저는 수술하는 환자에게 factor를 가지고 오게 하는 것을 하지 못하게 합니다. 환자가 본인 약을 가지고 와서 사용하면 병원에서 사용한 factor가 저평가되고 나중에 제가 주고 싶은 용량을 제대로 주지 못하게 됩니다. 일단 입원을 하면 무조건 병원에 있는 약만 사용하도록 합니다. 예전에 한 환자는 본인 마음대로 약을 사용해서 저는 그런 식으로 하면 진료를 못한다고 했습니다. 환자가 본인 약을 가져와서 사용하는 것이 좋다고 생각하지는 않습니다.

 

■ 조윤제 교수 : 그것이 원칙입니다. 저도 따르려고 하지만 외과의 입장에서는 수술하고 나서 환자가 출혈로 부으면 환자의 생명이 걱정되기 때문에 답답해집니다. 염증이 생기면 정말 나쁜 상황으로 갈 수 있고 더 많은 factor를 사용해야 할 수도 있습니다. 저는 실제적인 문제를 같이 이해하고 공유해야 한다는 점에서 말씀드린 것입니다.

 

■ 이규덕 심사위원 : 지금까지의 사례에 대해 모여서 발표하고 공부하는 것은 결국 심평원이 잘못해서 조정되지 않았냐고 지적되는 자리로 귀착될 수 있습니다. 사례발표가 중요할 수 있지만 그러한 점에 대해 한 번 고민해야 할 것 같습니다. 사례발표하라고 하면 심평원에서는 아무도 안 나올지 모릅니다. 그리고 센터나 지정병원은 심평원이 아니라 복지부가 지정하는 것인데, 예전에는 지정병원이 있었는데 지금은 안 하는 이유가 환자는 모든 병원에 갈 수 있다고 생각하기 때문입니다. 센터가 지정되어도 그 병원에서 모든 약을 다 비치할 수 없을 것이고 그렇게 되면 복지부가 책임을 져야 하므로 선뜻 하지 못할 것입니다.

 

용법, 용량에 대해 외국사례를 들어 주셨는데, 우리나라는 다른 약도 마찬가지이지만 식약처에서 정하기 때문에 그것에 대해서는 방법이 없습니다. 수술하기 전 2~3일 약을 사용하는 것에 대해서는 탓하지 않습니다. 단 100%를 유지하는 것이 minimum인지 upper인지에 대해서는 다시 논의할 필요가 있다고 봅니다. 그리고 이전에는 혈우병이 소아과의 문제였는데 점점 내과의 문제로 바뀌고 있습니다. 내과 모 병원에서 혈우병 진단을 내리는데 일주일이 걸렸습니다. 전체적으로 아직 내과 선생님들이 혈우병에 대한 인식이 잘 안되어 있고 진료를 해 보신 적이 별로 없어서 실제 그런 문제가 조금씩 발생하고 있습니다.

 

심평원 입장에서 진료차트 기록은 중요하다고 말씀드리고 싶고 물론 기록할 수 없는 부분은 안써도 되지만 적어도 새로운 시술을 하거나 procedure가 바뀔 때는 왜 그런지에 대해서 기록을 남겨 주시면 좋겠습니다. 주기적으로 보고를 하면서 같이 상의하고 싶다고 하셨는데 그런 소통의 채널은 하나 만들도록 하겠습니다. 혈우분과위원회를 통해 그런 문제를 공론화 해 주시면 좋을 것 같습니다. 또 가이드라인에 대해 말씀하셨는데, 지금 문제가 되는 것은 가이드라인 밖의 문제입니다. 말하자면 가이드라인대로 할 수 없는 상황의 문제입니다. 굳이 가이드라인을 만들 필요는 없고 그때 그때 상황을 진료차트에 구체적으로 잘 기재하고 논의하는 것이 필요합니다. 사전심사는 아마 못할 것 같은데 중간에 같이 상의할 수 있는 방법은 마련되면 좋을 것 같습니다.

 

■ 좌장 유철우 교수 : 제가 조금 요약을 해보면, 가이드라인에 대한 내용, 심평원과 어떤 문제가 있을 때 항상 연락을 주고 받고 어느 정도 결정권을 가지는 통로가 있으면 좋겠다고 말씀하셨습니다. 통로에 대해서는 심평원에서 어느 정도 구체화된 협의기구를 만들어 주시면 저희가 진료하는데 조금 더 힘이 되지 않을까 합니다. 사실 혈우병 항체환자에 대한 가이드라인은 없습니다. 한국에서만이라도 이렇게 하자는 consensus를 만들면 심평원에서 인정을 해주실 것인지요?

 

■ 이규덕 심사위원 : 인정할 수 있습니다. 그 자체를 인정, 불인정한다는 것은 아니고 그런 곳에 참석을 시켜주시면 좋을 것 같습니다. 같이 논의하고 공유하면 가이드라인이 안되더라도 의미가 있다고 봅니다.

 

■ 좌장 유철우 교수 : 심평원이 주최를 해서 하시면 좋을 것 같은데, 새로 취임하신 심평원장님도 가능하면 사전교육 등을 통해 심사를 통한 부작용을 많이 줄이자는 방향성을 취하고 계신 것 같은데, 그런 면에서 심평원에서 그러한 노력을 같이 하면 좋을 것 같습니다.

 

■ 이규덕 심사위원 : 가이드라인 개발이라는 것은 일반적으로 심평원에서 할 수는 없습니다.

 

■ 황태주 이사장 : 그것은 학회에서 해야 할 일입니다. 올해 심평원에 심사위원님도 많이 바뀌셨고, 심평원 분들이 많이 바쁘시겠지만 혈우병연구회에서 이러한 모임을 가지면 참석해 주시면 좋을 것 같습니다. 현안 문제에 대해 대화를 많이 하면 무엇인가 consensus가 많이 이뤄질 것이라 생각합니다. 서로 의견 교환할 수 있는 장을 마련하도록 하겠습니다.

 

■ 좌장 유철우 교수 : 혹시 보건복지부에서 센터화하는데 뜻이 없다면 심평원에서라도 현재까지 경험이 많은 병원을 인정해 줄 수 있는 방법은 없는지요?

 

■ 이규덕 심사위원 : 그런 것은 약간의 규제인데, 세브란스병원, 경희대병원 등 몇 개병원만 인정한다는 것은 굉장한 규제입니다. 복지부에서 11개 지정병원을 해제한 것도 규제 때문에 유지하지 못한 것입니다. 복지부도 못하는 것을 심평원이 할 수는 없습니다. 실제적으로 많이 진료하는 병원과 모임을 자주 하면 자연스럽게 그 병원이 센터화되고 그 병원 선생님들과 모여서 의견을 나누면 조정될 일은 거의 없어질 것이라 생각합니다.

 

■ 조윤제 교수 : 식약처에서 용량이 정해지기 때문에 어쩔 수 없다고 하셨는데 용량이 턱없이 부족한 경우가 있습니다. 노보세븐도 kg당 90U로 안되는 경우가 많습니다. 환자마다 반응이 다 다르기 때문입니다. 노보세븐에서 제시한 90~120U 중 최하한선을 식약처에서 만들어 놓은 것입니다. 그것만 따라서 치료하면 굉장히 많은 합병증이 생길 가능성이 높습니다. 그것을 개선할 수 있는 방법이 없을지요?

 

■ 이규덕 심사위원 : 저는 노보세븐이고 훼이바도 어떤 것도 그것 자체로 100% 치료가 되는 것은 아니라고 생각합니다. 둘 다 듣지 않는 환자에서 그냥 factor를 투여해서 좋아진 사례도 있습니다. 노보세븐이 안듣는다고 해서 용량을 올린다는 것에 식약처는 동의를 안할 것이고 만약 그렇게 듣지 않으면 훼이바를 같이 사용하는 방법을 우선 선택해야 합니다. 그런 경우 실제 구체적인 사례를 제시해서 허가사항에 없는 것을 사용하게 할 수는 있지만 용량을 올려주는 것은 안될 것입니다.

 

■ 황태주 이사장 : 제가 알기로는 용량문제는 제약회사에서 허가를 새로 받아야 합니다.

 

■ 좌장 유철우 교수 : 오늘 바쁘신데도 이 자리에 참석해 주셔서 감사합니다. 저희의 어려운 점을 이야기 할 수 있는 자리가 되었고 어떻게든 의사소통할 통로를 만들어 주신다고 해서 성과가 있었다고 봅니다.

■ 황태주 이사장 : 혈우병 환자가 많다면 많고 적으면 적은데, 실제로 혈우병을 치료하고 있는 의사들은 손에 꼽을 정도입니다. 일본 혈우병 환자수 대비 치료의사 수에 비하면 한국은 굉장히 적습니다. 활발하게 진료를 보고 있는 의사가 25명도 안될 것 같습니다. 우리가 합심하여 치료환경을 개선하고, 치료맹점을 해결해 나가야 할 것입니다. 국가에서 희귀난치병 환자를 많이 지원해주고 있지만 그래도 힘든 환자가 있으므로 단순히 약을 사용하는 것 외에 정신사회적 도움도 줘야 합니다. 치료자가 합심하여 흔들리지 않고 잘 해나갔으면 좋겠습니다.

 

■ 문영중 기자 : 이런 자리에 참석해 주셔서 감사드리고, 이런 모임이 정말 중요하다는 것과 소통을 많이 해야 한다는 것에 대해 consensus가 생긴 것 같습니다. 심평원에서 소통할 수 있는 통로를 간구하시겠다고 말씀하셨고 여러 가지 문제가 거론되었지만 상당부분 해결되지 않을까 하는 기대감도 없지 않아 있습니다. 앞으로 잘 진행되고 발전적인 방향으로 나가길 바랍니다. 저희도 많이 노력하겠습니다. 감사합니다. ▣