광고
광고
광고

뇌졸중 치료의 최신지견

일시 : 2014년 8월 14일 (목) 18:30 장소 : ‘몽’ 일식당

후생신보 | 기사입력 2014/08/14 [11:37]

뇌졸중 치료의 최신지견

일시 : 2014년 8월 14일 (목) 18:30 장소 : ‘몽’ 일식당

후생신보 | 입력 : 2014/08/14 [11:37]

 
▲좌장 이병철 교수(한림의대)

1. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: An Asia Pacific Perspective
유봉구 교수(고신의대)

2. Evaluation of NOAC treatment for Atrial Fibrillation patients
유경호 교수(한림의대)
 
PANEL 
김응규 교수(인제의대), 성상민 교수(부산의대), 차재관 교수(동아의대)<가나다순>


 
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: An Asia Pacific Perspective 
  

▲ 유봉구 교수(고신의대)   

■ 아시아 태평양 지역에서의 뇌졸중 유병률

2004년 WHO 데이터를 보면, 아시아 태평양 지역에서의 뇌졸중 사망률이 높은 것으로 보고되어 있다. 그리고 미국과 아시아 태평양 지역 국가들을 비교했을 때도 아시아 태평양 지역 국가들에서 뇌졸중 사망률이 더 높은 것으로 나타났다. <그림 1>

대만에서 실시된 2001 National Health Interview Survey를 보면, 도시화 수준이 높을수록 뇌졸중 유병률이 높다.
 
2002-2006년까지 진행된 국내 연구에서는 뇌졸중 사망률 및 outcome에 있어서 성별간 차이를 보였는데, 여성에서 특히 나이가 많을수록 뇌졸중 위험인자를 더 많이 가지고 있었다. 이 연구에서는 특이하게도 여성에서 심방세동을 동반한 비율이 더 높았다.


남아시아 지역에서는 지난 40년간 뇌졸중의 유병률이 3~5배 정도 증가하였으며, 남아시아인에서뇌졸중의 사망률은 White Europeans보다 남성에서는 55%, 여성에서는 41% 더 높은 것으로 나타났다. South India에서는 도시와 시골지역의 뇌졸중 위험인자를 비교하는 연구가 진행되었는데, 두 지역에서 뇌졸중 위험인자는 차이가 없는 것으로 나타났다.
 
■ 아시아 태평양 지역에서의 심방세동 유병률, 심방세동 환자에서 뇌졸중 발생

아시아 태평양 지역에서 심방세동(atrial fibrillation, AF)의 유병률은 서구에 비해 약간 낮은데, 코카시아인(Caucasians)의 70% 정도에 해당한다고 보고되어 있다. 연구디자인과 연구대상에 따라 약간의 차이가 있지만, 심방세동의 유병률은 일본이 1.6%, 한국이 0.7%, 싱가포르가 1.5%, 중국이 0.7%, 대만이 1.1% 정도된다. 일반적으로 심방세동의 유병률은 남성에서 더 높은 것으로 알려져 있다.

대만에서 실시된 Community-based prospective study에서는 심방세동이 남성, 고령, 흡연자에서 많이 발생하는 것으로 나타났다. 일반적으로 심방세동이 뇌졸중의 발생위험을 5배 증가시킨다고 알려져 있는데, 이 연구에서는 심방세동이 뇌졸중의 발생위험을 약 4배 증가시키는 것으로 나왔다.

2003년 중국에서 실시된 심방세동 유병률 및 역학에 관한 연구를 보면, 심방세동의 유병률은 남성에서 0.91%, 여성에서 0.65%였고, 심방세동을 가지고 있는 224명의 환자 중 오직 2.6%(6명)만이 와파린을 복용하고 있었고, 6명 중 1명만이 규칙적으로 INR을 평가하고 있었다.

2002-2008년 중국에서 단일기관에 등록한 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 한 연구를 보면, 2,683명 중 13.6%(366명)가 심방세동을 가지고 있었으며 그 중에는 비판막성 심방세동(NVAF)이 58.2%를 차지하고 있었다. 그리고 심방세동 환자에서 장애 및 사망률이 유의하게 더 높은 것으로 나타났다.
 
■ 심방세동 환자에서 뇌졸중 위험인자

2000~2002년 3,425명의 비판막성 심방세동 환자를 대상으로 한 중국연구를 보면, 뇌졸중/일과성허혈발작을 보이는 환자가 827명으로, 총 유병률은 24.15%에 해당했다. 뇌졸중을 가지고 있는 환자는 대조군에 비해 유의하게 더 나이가 많았고, 고혈압과 당뇨병을 더 많이 가지고 있었다. 그리고 이러한 환자에서 10% 미만만이 경구용 항응고제를 복용하고 있었다.

비판막성 심방세동 환자를 대상으로 한 일본의 연구에서는 평균 2.0±0.4년간 추적 관찰했는데, CHADS2 score가 높아질수록 와파린을 복용하는 환자비율이 증가하였다. 와파린을 복용하고 있는 환자에서 INR 수치는 연구시작 당시와 비교해서 event 당시에 조금 감소하는 경향을 보였다.
비판막성 심방세동 환자를 대상으로 한 대만의 연구에서 뇌졸중의 가장 중요한 위험인자가 이전의 TIA 혹은 허혈성 뇌졸중 병력, 고혈압인 것으로 나타났다.

심방세동 환자에서 두개내 출혈 위험에 대한 인종적 차이를 살펴본 연구도 있는데, 항응고제를 복용하는 환자의 0.12%에서 ICH가 발생하였고, 와파린을 복용하는 환자의 1.75%에서 ICH가 발생하였다. <그림 2>


이에 비해 서구인에서는 항응고제를 복용하는 환자의 0.15%, 와파린을 복용하는 환자의 0.34%에서 ICH가 발생하는 것으로 보고되어 있다. 아시아인에서 항응고제를 복용할 경우 ICH의 발생위험은 4배 정도 된다.
 
■ AF 및 SPAF(stroke prevention in AF) 관리에 대한 지침

심방세동에 관한 치료지침이 있는 나라도 있지만, 우리나라에는 심방세동 환자에서 일차 및 이차 뇌졸중 예방에 관한 치료지침만 있다.

2001년 호주의 Non-Valvular Atrial Fibrillation and Stroke Prevention 지침을 보면, 중등도 위험을 가진 환자를 뇌졸중 위험이 연간 2~5%되는 경우로 정의하고, 이러한 환자에서는 와파린 혹은 아스피린을 복용하도록 권고하고 있다.

2010년 중국의 Current Knowledge and Management Recommendations in AF을 보면, 1개의 intermediate risk factor를 가지거나 1개 이상의 low-level risk factor를 가지는 비판막성 심방세동 환자에서는 와파린 혹은 아스피린을 복용할 수 있다고 제시하고 있다.

2012년 말레이시아의 Clinical Practice Guidelines on Management of Atrial Fibrillation에서는 1개의 주요 위험인자를 가지거나 2개 이상의 “clinically relevant nonmajor” 위험인자를 가지는 경우에 경구용 항응고제 치료를 권고하고 있다.

특히 HAS-BLED score가 0~2점이면 dabigatran 150 mg bid를, HAS-BLED score 3점 이상이면 dabigatran 110 mg bid를 고려하도록 권고하고 있다.

2008년 일본의 Current Knowledge and Management Recommendations in AF에서는 고위험인자와 중등도 위험인자를 따로 분류하여 제시하고 있으며, INR을 한 달에 한 번 이상 모니터링하도록 권고하고 있다. 70세 이상이면 target INR을 1.6~2.6으로 맞추도록 하고 있다.

2011년 업데이트된 일본 지침에서는 CHADS2 score가 1점일 때 dabigatran을 권고하고 있다.

2010년 우리나라의 Clinical Practice Guidelines for Stroke을 보면, 75세 이상의 심방세동 환자에서 뇌졸중의 일차예방을 위해 와파린을 권고하고 있고 INR을 2.0~3.0으로 맞추도록 하고 있다. 항응고제를 이미 복용하고 있는 심방세동 환자에서 뇌졸중, TIA가 재발될 때는 target INR을 2.5~3.5로 올리거나 항혈소판 치료를 병용하는 것을 고려하라고 제시하고 있다.

2009년 싱가포르의 Stroke and TIA: Assessment, Immediate Management and Secondary Prevention에서는 75세 이상이거나 몸이 약하고 체중이 적게 나가는 경우, 출혈위험이 높은 환자에서는 target INR을 1.6~2.5 정도로 낮추는 것이 좋다고 명시하고 있다.
 
■ 심방세동의 동반질환

아시아인에서 심방세동의 가장 중요한 동반질환은 고혈압이다. Lone AF는 아시아 환자에서는 드문 것으로 알려져 있다.
RecordAF-Asia Pacific Registry의 데이터를 보면, 심방세동 환자에서 고혈압을 동반한 비율은 58%, 뇌졸중을 동반한 비율은 9%였다.
 
아시아 태평양 지역에서 심방세동의 관리

2000~2001년에 심방세동으로 입원한 207명을 대상으로 retrospective analysis를 한 홍콩 연구를 보면, 와파린을 복용하고 있는 환자는 44%였다. 그리고 류마티스 심질환과 승모판막 협착증(mitral stenosis)이 와파린 복용과 유의한 관계가 있는 것으로 나타났다.

2003~2004년 Taiwan NHI medical claims database의 자료를 보면, 대부분의 환자는 적절한 항혈전 치료를 받고 있지 않았으며, 고혈압, 관상동맥질환, 갑상선중독증, 고령, 출혈 위험인자가 있는 경우에는 와파린을 적게 처방하고 있었다.

2005~2007년에 대만에서 실시된 관찰연구에서는 경구용 항응고제가 과소사용(underuse)되고 있었고, 특히 80세 이상의 고령환자에서 적게 사용되고 있었다. 경구용 항응고제 복용률이 80세 미만에서는 47.9%였지만 80세 이상에서는 26.7%로 떨어졌다.

2000~2007년에 우리나라에서 vitamin K antagonists를 복용하고 있는 5,616명의 심방세동 환자를 대상으로 실시한 retrospective analysis에서도 INR이 조절되는 환자는 절반 미만인 것으로 나타났다. <그림 3>

 
■ 요약

심방세동 환자에서 뇌내출혈(ICH)의 발생위험은 아시아인에서 서구인에 비해 2~4배 더 높다. 그리고 아시아의 심방세동 환자에서는 INR이 낮음에도 불구하고 주요 출혈이나 뇌졸중이 잘 발생하며, high TTR을 유지하는데 어려움이 있다.

또한 target INR이 좁고 명확하지 않으며, INR이 낮게 조절된다. 아시아인과 서양인에서의 이러한 차이는 P450 cytochrome CYP2C9의 polymorphism의 차이, Vit.K epoxide reductase complex 1 (VKORC1) 유전자 변이 때문이 아닐까 추정하고 있다.

아시아의 심방세동 환자에서 동반질환으로는 고혈압이 많고 만성심부전도 1/3에서 동반한다. 그리고 뇌졸중의 병력이 있는 경우도 많고 valvular heart disease도 흔하게 동반된다.

심방세동 환자에서는 뇌졸중의 상대위험이 서양인에서는 5배 높아지고, 중국인은 2.78배, 싱가포르인은 3.6, 일본은 3.7배 높아진다. 그리고 CHADS2와 CHA2DS2-VASc scores에 의해 평가된 annual stroke risk도 서양인보다 아시아인에서 더 낮다. ▣
 
 


Evaluation of NOAC treatment for Atrial Fibrillation patients

▲ 유경호 교수(한림의대)    

새로운 경구용 항응고제(New Oral AntiCoagulants, NOACs)로서 현재 상품화 되어 있는 것은 dabigatran, apixaban, rivaroxaban이고, edoxaban은 곧 데이터가 발표될 예정에 있다. NOACs은 non VKA oral anti-coagulants를 지칭한다고 볼 수 있다.

우리나라에서 14개 센터, 14,000명의 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 한 연구를 보면, 심방세동을 위험인자로 가지고 있는 비율은 19%였고, 이 환자들이 퇴원하는 시점에 와파린을 사용하는 비율은 18%였다.

현재 우리나라의 뇌졸중 진료지침을 보면, 이차예방에 관한 진료지침은 2009년에 발표된 것으로서 NOACs에 대한 언급은 없다. 이에 현재 이차예방에 관한 진료지침이 개정 중에 있다.

일차예방에 관한 진료지침은 2012년에 개정되었는데, 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위해 항혈전 치료(와파린, dabigatran, rivaroxaban, apixaban 또는 아스피린)가 필요하며(권고수준A, 근거수준Ia), 항응고 치료에 심각한 부적응증이 없는 고위험도(1년뇌졸중위험도4% 이상) 비판막성 심방세동 환자에서는 와파린(INR 2.0~3.0) 사용이 권장되고(권고수준A, 근거수준Ia), 이 경우 와파린의 대체재로 dabigatran, rivaroxaban 및 apixaban을 사용할 수 있다(권고수준A, 근거수준Ib)라고 권고되고 있다.
 
■ ARISTOTLE 연구

△연구배경 및 방법 : 데이터의 신빙성이 높고 확고한 것으로는 ARISTOTLE 연구가 있다.
뇌졸중에 대해 1개 이상의 위험인자를 가지고 있는 비판막성 심방세동 환자를 apixaban 5.0 mg oral BD 투여군과 와파린 투여군으로 나누어 추적 관찰하였는데, 뇌졸중 및 전신적 색전(systemic embolism) 예방에 있어서 apixaban이 와파린에 비열등성(non-inferiority)하다는 것을 목표로 연구가 진행되었다. 하지만 연구결과가 모두 apixaban에서 더 우월한 것으로 나왔다.

이 연구에서는 연구초기에 약물을 중단한 비율이 1/4 정도되는데, 고위험군을 대상으로 한 연구라는 점을 고려하면 그리 많지 않은 편이라 생각된다.
그리고 일반적으로는 시험약물군에서 약물중단율이 더 높은데, 이 연구에서는 와파린 투여군(27.5%)에 비해 apixaban 투여군(25.3%)에서 약물중단율이 더 낮아 안전성이 높은 약물이 아닌가 생각된다. 또한 주목할 점은 연구가 잘 control되었다는 것이다.

와파린을 투여한 환자에서 mean TTR이 62.2%, median TTR이 66%로 연구가 잘 매우 잘 조절되지 않았나 생각된다. TTR은 time in therapeutic range인데, TTR 값은 굉장히 중요하며 TTR값이 poor하면 차라리 와파린을 사용하지 않는 것이 더 낫다.
 
와파린을 사용하지 않는 그룹을 대조군으로 정하고 와파린을 사용한 그룹의 TTR 값을 floating해보면 뇌졸중이 발생할 OR값이 굉장히 높게 나온다. TTR값이 30% 미만이면 와파린을 사용하지 않은 경우보다 뇌졸중 발생위험이 오히려 2~3배 높고, TTR값이 70%에 가까워야 OR 값이 통계학적으로 better쪽으로 가게 된다. TTR값은 적어도 60~70%는 되어야 한다는 것이 통계학적으로 인정되는 수치이다.

2010년 Lancet에 발표된 국가별 mean TTR을 보면, 우리나라 mean TTR이 55%로 보고되어 있는데 개인적으로는 음식 때문에 그렇지 않나 생각한다.
ARISTOTLE 연구시작 시점에서 환자 특성을 보면, 무작위 배정이 아주 잘 된 연구라는 것을 알 수 있다.

△ 연구결과 : 뇌졸중 또는 전신적 색전(systemic embolism) 예방에 있어서 apixaban 투여군은 와파린 투여군에 비해 21%의 상대위험도 감소를 나타냈다. <그림 1>


그리고 주요 출혈 위험에 있어서도 apixaban 투여군은 와파린 투여군에 비해 31%의 상대위험도 감소를 나타냈다. <그림 2>


모든 원인으로 인한 사망률도 apixaban 투여군에서 와파린 투여군에 비해 11%의 상대위험도 감소를 보였다. <그림 3>


뇌졸중의 type에 따라 살펴보면, 허혈성 뇌졸중보다 출혈성 뇌졸중의 발생위험을 훨씬 더 많이 줄이는 것으로 나타났는데, 이로 인해 전체적인 뇌졸중 발생위험을 줄이는데 있어서 apixaban이 와파린보다 더 이점이 있다고 할 수 있다.

Apixaban의 일차효능 결과는 주요 subgroup에서도 일관되게 나타났다. 연구이전에 뇌졸중 혹은 일과성허혈발작(TIA)이 있었던 그룹과 없었던 그룹 간에 apixaban의 효과는 차이를 보이지 않았다. 이를 좀 세분해서 보면, 허혈성 뇌졸중보다 출혈성 뇌졸중의 발생위험을 줄이는데 있어서 이전에 뇌졸중 혹은 일과성허혈발작(TIA)이 있었던 그룹에서 apixaban이 더 이점이 있는 것으로 나타났다. 그리고 CHADS2 score를 봤을 때 고위험군에서 apixaban이 좀 더 이점이 있었다.
 
CHADS2 score이든 CHA2DS2VASc로 보든 효능의 차이는 없었으며 특히 고위험군으로 갈수록 apixaban의 이점이 더 많은 것으로 나타났다. 주요 출혈의 발생에 있어서도 baseline risk scores에 관계없이 apixaban의 효능이 더 우월한 것으로 나타났다. Geographic region에 따라 보면, 아메리카인 혹은 유럽인에 비해 아시아인에서 apixaban이 좀 더 이점이 있는 것으로 나타났다.

ARISTOTLE 연구에는 총 39개국, 18201명의 환자가 참여했는데 중국인 843명, 일본인 336명, 한국인 310명 등 동아시아인이 총 1993명이 포함되어 있다. East Asian과 Non-East Asian간에 효능 및 안전성 결과를 살펴보면, 두 그룹간에 결과에 차이를 보이지 않지만 출혈성 뇌졸중에 대해서는 East Asian 그룹에서 apixaban이 더 이점이 있는 것으로 나타났다. <그림 4>

 
■ Case Review
 
<증례 1> 63세 남성 환자로 처음으로 NVAF로 진단되었다. 12년간 고혈압을 앓아 왔고 항고혈압 약물로 ACE 억제제를 복용해왔다. CHADS2-VASc가 1점이었다. 환자가 VKA를 거부하였다. 이처럼 환자가 VKA를 거부하면 어떻게 할 것인가?

ESC 2012년 가이드라인을 기준으로 하면, CHADS2-VASc가 1점일 때 OAC 치료를 고려해야 한다(should be considered)고 되어 있다(Level A, Class IIa). 물론 CHADS2-VASc가 2점 이상이면 OAC 치료를 권고해야 한다(is recommended)고 되어 있다. 그리고 환자가 OAC 치료를 거부하는 경우에는 항혈소판 치료를 고려해야 하는데, 1일 aspirin 75?100 mg+clopidogrel 75 mg을 투여할 것을 권고하고 있다. 물론 주요 출혈 위험은 OAC와 유사하다는 것을 염두해야 한다. 와파린을 사용할 수 없는 환자에서는 아스피린을 사용하게 되는데, AVERROES 연구에서는 아스피린과 NOACs을 비교하였고, NOACs이 뇌졸중 및 전신적 색전의 감소에 있어서 더 우월한 결과를 보였다.

<증례 2> 73세 남성환자로 2년 전 NVAF로 진단받았고, 고혈압을 앓아 왔으면 TIA로 진단되었다. CHA2DS2-VASc가 4점으로 중등증-중증의 위험을 가지고 있었다. 와파린 사용 시 TTR에 잦은 변동이 있었다. CHA2DS2-VASc가 2점 이상이면 evidence level A로 반드시 OAC 치료를 해야 하는데, VKA 혹은 direct thrombin inhibitor 혹은 NOACs을 쓸 수 있다. NOACs이 와파린보다 더 좋은 약이라고 말하려면 우월성을 입증해야 하는데, primary outcome, secondary outcome에서 모두 우월성이 입증된 것은 apixaban (ELIQUIS) 하나 밖에 없다.
 
<증례 3> 77세 여성환자로 3년 전 NVAF로 진단받았다. 고혈압, 경증 신장애가 동반되어 있었다. CHA2DS2-VASc가 4점으로 고위험군인데, 나이가 더 들게 되면 와파린을 사용해야 할지 말아야 할지 고민이다. 고령 환자에게 도움이 되는 약이 무엇인지를 생각해 보게 되는데, ARISTOTLE 연구에서는 연령에 따라 그룹을 나누어 효능을 살펴봤을 때 75세 이상의 고령에서 apixaban이 와파린보다 더 이점이 있는 것으로 나타났다. 또한 신기능에 따른 효능 결과도 봤는데 신기능에 관계없이 apixaban이 와파린보다 더 이점이 있는 것으로 나타났다.
 
■ NOACs 요양급여 기준

비판막성 심방세동 환자 중 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우는 와파린에 과민반응이 있는 경우, INR 조절에 실패한 경우, 금기인 경우이며 이런 경우에 NOACs 사용에 대한 급여인정을 하고 있다. <그림 5>


와파린 투여 금기는 다음과 같은데, 와파린 투여 중 주요 장기출혈이 있거나 2unit 이상의 수혈이 요구되는 심한 출혈의 과거력이 있었던 경우이다. INR 조절실패의 경우는 다음과 같은데, 초치료 기간에서는 1 mg 이하로 5일 이상 투여 후 1회 측정한 INR 검사치가 3.0을 초과한 경우, 10 mg 이상으로 5일 이상 투여 후 1회 측정한 INR 검사치가 2.0 미만인 경우, 최초 2개월 와파린 용량조절기간 동안 INR 검사결과가 7일 간격 3회 이상 3.5를 초과한 경우이고, INR target range 도달 이후 유지기간에서는 와파린 투여 중 최근 6개월 간 시행한 INR 검사가 target INR 2.0~3.0 범주를 40% 이상 벗어난 경우이다. ▣
  
  
Panel Discussion
 
■ 좌장 이병철 교수 : 심방세동 환자에서는 일차, 이차예방을 위해 OAC 치료를 해야 합니다. 와파린은 모니터링을 계속 해야 하고 TTR을 유지하기 힘들며 모니터링을 위해 병원을 자주 방문해야 한다는 여러 가지 불편함때문에 사용이 감소하고 있는 실정입니다. 또한 사용하더라도 제대로 치료가 안되는 경향이 있었습니다.

새로 개발된 NOACs은 모니터링을 안해도 되고 약물상호작용이 적다는 장점이 있는데, 대부분의 NOACs이 사실 우월성보다는 비열등성으로 나와 있는 상태입니다. 가격이 비싸서 문제가 되고 있는데 그 중 우월성을 보이는 것이 apixaban뿐입니다. 물론 dabigatran 150mg이 우월성을 보이는 연구를 발표했지만, 연구결과가 다 제출되지 않아 문제가 되고 있습니다.

Edoxaban도 아직까지 우월성을 보이지 못했고, rivaroxaban과 edoxaban은 하루 한 번 복용이라는 장점이 있다. Apixaban과 dabigatran은 1일 2회 복용해야 하는데, 환자에 따라 1일 2회 복용을 좋아하는 사람도 있고 한 번 복용을 좋아하는 사람도 있습니다. 제일 문제는 심평원의 삭감문제인데, 경제적 효용을 따지면 이차예방을 위해 장애가 있는 사람에서는 급여제한을 풀어 줘야 하지 않나 생각하고 학회차원에서 여러 가지 노력을 하고 있는 것으로 알고 있습니다.

Q : TTR 데이터가 cardiology 데이터이지요?

A : Cardiology RCT international data입니다.

A : 아까 mean TTR이 60% 미만으로 나왔는데, 현실적으로 우리나라에서 그렇지 않나 생각됩니다.

A : 임상시험에서도 TTR 값이 확 좋아지지 못하는 것이 임상시험에서는 더 약을 조절하지 못하기 때문입니다.

A : TTR이 안되어서 바꾸게 되는 경우가 많은데 심평원에서는 일단 삭감을 시키는 것 같습니다.

Q : QD로 alternate로 사용하게 되면 TTR이 좋아질까요?

A : 그런 것에 대한 근거는 없습니다.

A : 보통 INR 조절이 안되어서 약을 바꾼다고 하면 삭감이 되고 fluctuation때문이라고 하면 dosing에 대한 의료진의 노력이 미흡하다고 합니다. 그 동안의 dosing에 대한 자료를 보내면 어떨 때는 인정이 되고 어떨 때는 인정이 안됩니다.

A : 의료진은 많은 노력 끝에 결단을 내려 약을 바꾸게 되지만 일단 심평원으로 심사가 올라올 때는 근거가 하나도 안 올라갑니다. 자료를 나중에 내면 인정이 되기도 하는데, 심사원의 입장에서는 노력이 부족하다고 볼 수 있습니다.

A : 현실에서는 결국 환자가 고생을 더 하든지 돈을 더 부담하는 방향 밖에 없는 것 같습니다.

A : 한동안은 아주 심하게 삭감이 되다가 이제는 여러 병원에서 소견서를 올리고 해서 그런지 삭감이 조금 덜 한 것 같습니다.

좌장 : 우리나라 경제수준 상 과거에 있던 항혈소판제제와 비교할 때 가격이 그렇게 많이 차이나는 것 같지 않지만 비용적 측면 때문에 사용에 있어서 위축되고 있습니다. 특히 이전에 뇌졸중을 경험했거나 아주 고령 환자에서는 조건이 완화되어 좀 더 좋은 치료를 받을 수 있도록 해야 하지 않을까 생각합니다. ▣
 

닉네임 패스워드 도배방지 숫자 입력
내용
기사 내용과 관련이 없는 글, 욕설을 사용하는 등 타인의 명예를 훼손하는 글은 관리자에 의해 예고 없이 임의 삭제될 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.
 
관련기사목록
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고