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소아알레르기 환자의 진단과 치료

일시 : 2013년 10월 15일 (화) 19:30 장소 : 광주 라마다호텔 4층 중소연회장

관리자 | 기사입력 2013/10/15 [20:15]

소아알레르기 환자의 진단과 치료

일시 : 2013년 10월 15일 (화) 19:30 장소 : 광주 라마다호텔 4층 중소연회장

관리자 | 입력 : 2013/10/15 [20:15]

▲ 좌장 김병희 원장(미래아동병원)   

1. 1차진료에서 소아천식과 알레르기비염의 진단과 관리 
   // 박용민 교수(건국의대)



2. 개원가에서 증례를 통한 소아알레르기질환의 Care 
  // 정대봉 원장(기쁨소아청소년과)


 
3. Q & A

 

1차진료에서 소아천식과 알레르기비염의 진단과 관리

▲ 박용민 교수(건국의대)    

알레르기 질환의 진단

알레르기 질환을 진단할 때 가장 중요한 것은 임상병력을 체크하는 것이다. 어떠한 증상이 오랫동안 지속되거나 호전과 악화가 반복되는 경우, 계절성을 보이거나 원인 항원에 노출된 후 증상이 나타나면 알레르기 질환을 의심해 볼 수 있다.

그 이후 시진 혹은 청진의 신체검사를 통해 확진 할 수 있다. 만약, 원인항원을 알고 싶다면 보조적으로 특이 IgE 항체검사를 실시할 수 있지만, 임상병력의 청취와 신체검사만으로도 충분히 진단을 내릴 수 있다<그림 1>.

원인항원과 증상과의 인과관계를 확인 하기 위해서는 눈, 코, 기도점막에 직접 유발시험을 시행하는 것이 가장 확실한 방법이지만 시간적, 경제적, 기술적인 문제의 제약이 있기 때문에 3차 의료기관에서만 가능한 실정이다. 


천식 진단

천식의 가장 최근 가이드라인은 2012 GINA 가이드라인이다. 대한소아알레르기학회에서는 2008년 우리나라 실정에 맞춘 소아·청소년 천식 진료 가이드라인을 발표하였다. 가이드라인에 따르면, 한 달에 1회 이상 나타나는 빈번한 천명(weezing)이 있는 경우, 일상 활동으로도 유발되는 기침/천명이 있는 경우, 바이러스성 상기도 감염과 상관없이 발생하는 기침/천명이 있는 경우(특히 야간), 생후 3세 이후에도 증상이 지속되는 경우 천식을 의심해볼 수 있다. 그러나, 천명이 있는 경우라고 무조건 천식이라고 진단할 수는 없다. 천식예측인자인 Asthma Predictive Index (API)를 평가해 봐야 한다.

Asthma Predictive Index (API)에는 주인자와 부인자가 있는데, 주인자로는 부모가 병원에서 진단받은 천식 환자인 경우, 환자가 병원에서 진단받은 아토피피부염 병력이 있는 경우, 1개 이상의 흡입항원에 감작한 경우가 해당한다. 부인자로는 1개 이상의 식품항원(계란, 우유, 땅콩 등)에 감작된 경우, 감염과 관련 없이 발생한 천명이 있는 경우, 말초혈액 호산구 수가 4% 이상인 경우가 해당한다. 주인자가 1개 이상인 경우 또는 부인자가 2개 이상인 경우 천식일 가능성이 높은 고위험군에 해당한다. 이와 같은 천식예측척도는 양성 예측률이 약 97% 정도로 굉장히 높다.

요약해 보자면, 천식 진단기준 4가지 중 한 가지 이상을 만족하고 Asthma Predictive Index (API)에서 고위험군으로 확인되면 천식으로 진단 내릴 수 있다. 

알레르기 비염 진단

알레르기 비염의 진단에 관한 지침은 2010년 ARIA 가이드라인이 대표적이다. 우리나라의 경우 2009년 소아·청소년 알레르기비염 진료 가이드라인을 참고할 수 있다. 알레르기 비염의 주 증상은 맑은 콧물, 코막힘, 재채기, 코 가려움증인데, 이러한 증상을 감기 증상과 감별하는 것이 제일 중요하다.

코 가려움증과 눈 가려움증이 자주 동반되면 알레르기 비염일 가능성이 높으며 환자가 입을 벌리고 있거나 눈, 밑이 거무스름한 allergic shiners를 보이거나, 코를 문지르는 allergic salute, 코를 자주 문질러서 콧잔등의 피부가 약간 접힌 transversenasal crease를 보이는 경우에는 알레르기 비염을 의심해 볼 수 있다. 가족력이나 아토피피부염, 천식의 과거력이 있는 경우에도 알레르기 비염으로 진단 내리기 쉬워진다. 증상의 기간 측면에서는, 1주 이상 지속되고 자주 반복되는 경우에도 알레르기 비염을 의심해 볼 수 있다. 

알레르기 질환의 치료

천식과 알레르기 비염 치료의 학문적인 첫째 원칙은 원인물질을 회피하는 것이다. 하지만 실제 임상에서 원인물질을 정확히 짚어내기는 어려우므로, 확진이 되면 치료를 바로 실시해야 한다. 약물 치료에 있어서는 올바른 약물 선택과 일정기간 이상 꾸준히 치료하는 것이 중요하다. 

천식의 약물치료

흡입용 약물이 경구용 약물보다 훨씬 더 효과가 좋고 부작용도 적다. 1가지 약물로 최소 6개월을 치료해야 한다. 그리고 약물반응이 좋으면 사용하고 있는 약물을 지속하고 약물반응이 나쁘면 다른 약물로 대체하거나 또 다른 약물을 추가할 수 있다.

GINA 가이드라인에서 Step2의 환자에게 권고하는 천식 유지치료 방법을 보면(0~5세 소아), 저용량의 ICS와 leukotriene 조절제(LTM) 혹은 theophylline 중 하나를 선택하여 치료를 시작하라고 권장하고 있다<그림 2>.


이러한 약을 1개월 정도 사용한 후 환자를 평가하게 되는데, 주간증상, 야간증상/수면장애가 없고 일상 활동의 제한이 없으며, 증상완하제가 필요하지 않으면 천식이 조절되는 것으로 판단하고 잘 조절이 된다면, 그 약물을 6개월~1년간 지속해서 사용하면 된다.

주간증상은 없는데 야간증상이 어느 정도 있고 증상 완화제를 한 달에 1~2번 사용해야 되면 부분조절 되는 것으로 볼 수 있다. 그리고 증상 중에 부분적으로만 조절되는 항목이 1주일 동안 3개 이상 나타나면 치료에 실패한 것으로 봐야 한다. 이 경우에는 ICS 흡입횟수를 늘리거나 leukotriene 조절제(LTM) 혹은 theophylline을 추가해야 한다.

우리와 비슷한 일본의 JSA 가이드라인은 GINA 가이드라인과 권장하고 있는 치료 방법이 약간 다르다<그림 3>.


Step 1의 환자에서도 Step 2에 준해서 leukotriene 조절제를 사용하라고 권장하고 있으며, Step 2에서도 ICS보다 leukotriene 조절제를 더 우선적으로 권장한다.

특히 전세계 대부분의 가이드라인에는 2세 미만에 대한 내용이 없는데, 유일하게 JSA 가이드라인에서만 2세 미만에서 leukotriene 조절제를 첫 번째 약물로 선택해야 한다고 제시하고 있다. 

알레르기 비염의 약물치료

알레르기 비염의 경우, 경구용 약물보다 비강분무용(스프레이) 약물이 훨씬 효과가 좋은 것으로 알려져 있다. 또한, 한가지 약물을 최소 2개월 꾸준히 사용하는 것이 좋다. 약물을 투여한 후 일정간격으로 환자를 평가하는데, 약물반응이 좋으면 사용하고 있는 약물을 지속해서 투여하고, 약물반응이 나쁘면 다른 약물로 대체하거나 약물을 추가 한다.

알레르기 비염은 증상의 지속기간에 따라 간헐성과 지속성으로 나눌 수 있고, 증상의 중증도에 따라 경증과 중등증-중증으로 나눌 수 있다. 간헐성 알레르기 비염의 경우, 환자의 증상에 맞게 치료하면 된다. 최소 2~4주 정도 치료한 뒤 효과를 평가하는데, 약물반응이 좋으면 동일약물을 1개월간 더 지속한다. 약물반응이 좋지 않으면 치료 단계를 높인다<그림 4>.


알레르기 비염의 주 증상에 대한 약물들의 효과를 보면, 비강내 스테로이드제는 모든 증상에 효과적이므로 1차로 권장한다. 알레르기 비염으로 내원한 환자 혹은 보호자를 대상으로 한 설문조사 결과에 따르면(Treat Respir Med 2005;4:439-46), 여러가지 증상 중 병원을 내원하는 가장 큰 원인이 코막힘(약 80%)이라고 한다. 그만큼 약물을 선택함에 있어 코막힘에 효과가 있는지를 고려해야 하는데, 이 경우 비강용 비충혈제거제는 오래 사용할 경우 약물성 비염을 유발할 수 있으므로 10세 미만의 소아에게는 절대 사용해서는 안된다.

또한, 경구용 비충혈제거제는 의외로 코막힘에 효과가 높지 않으며 구강건조증, 졸림 등의 부작용이 있기 때문에 주의해서 사용해야 한다.

코막힘에는 비강내 스테로이드제나, 안전한 leukotriene 조절제를 사용하는 것을 권장한다. 예를 들면, 코막힘이 동반되면 비강내 스테로이드제를 2~4주간 사용하게 하고 비강내 스테로이드제를 2~4주 정도 사용 후에 증상이 호전되면, leukotriene 조절제를 1~2개월 복용하게 해볼 수 있다. 

천식 및 알레르기 비염의 치료에서 leukotriene 조절제의 역할

천식 치료에서 leukotriene 조절제는 2세 미만에서 step 2에 해당하는 경우, 첫 번째로 고려해 볼 수 있는 약물이다. leukotriene 조절제는 theophylline과 효과는 유사하나 안전성 측면에서는 조금 더 나은 것으로 알려져 있다.

운동 유발성 천식에는 leukotriene 조절제를 우선적으로 고려해야 하며, 때에 따라 바이러스에 의해 악화된 천식에도 leukotriene 조절제가 도움이 된다.

알레르기 비염에서 leukotriene 조절제는 2차 선택약물이다. 비강내 스테로이드제 보다는 효과가 낮으며 항히스타민제와는 비슷한 효과를 보인다.그러나, 안전성은 비강내 스테로이드제나 항히스타민제보다 더 우수하다.

따라서 비강내 스테로이제를 오래 사용하는 것보다 1개월만 사용하고 나머지 1~2개월은 leukotriene조절제로 대체하는 것을 생각해 볼 수 있고, 천식과 알레르기 비염이 동반된 환자의 경우에는 우선적으로 고려해 볼 수 있다. 알레르기 비염에 운동 유발성 천식이 동반된 경우에도 우선적으로 고려해야 한다. ▣

   

개원가에서 증례를 통한 소아알레르기질환의 Care

▲ 정대봉 원장(기쁨소아청소년과)   

■ Case 1

1일전부터 기침과 맑은 콧물이 나타나 내원한 2세 남아 환자이다. 과거력으로는 세기관지염(주로 가을철, 3개월 이내 3회 이상 발생)으로 진단받은 경험이 있으며, 반복되는 기침과 콧물로 의원을 자주 방문해왔다. 가족력으로는 어머니가 알레르기 비염이 있었다. Physical examination상으로는 양쪽 중비갑개가 부어있었고 흰 점액이 보였으며 양쪽 비점막에도 맑은 콧물이 나타났다. 그러나 천명은 나타나지 않아 CBS(Clear Breathing Sound)가 들렸다.

바이러스성 상기도 감염으로 진단하고 Codenal 시럽과 levocetirizine을 투여하였다. 2일 뒤 환자가 다시 내원했는데 기침과 콧물이 악화되었으며, 신체 검사상 양쪽 폐에 호기성 천명이 들렸으며 양쪽 후엽에 Rale(라음)이 들렸다. 비강도 양쪽 모두 부어있었으며, 맑은 콧물과 점액이 보였다. 천식과 폐렴이라는 진단하에 Leukotriene 조절제, Tulobuterol 패취, Klarithromycine을 처방하였으며 병원내에서 Nebulizer요법을 실시했다. 이후 경과가 좋아져서 경미한 코막힘만 보였으며 Leukotriene 조절제만 투여 했다.

Case 2

한달전 부터 시작된 코감기와 코막힘으로 내원한 6세 남아 환자이다. 아토피와 부비동염의 과거력이 있었으며 특별한 가족력은 없었다. 신체 검사상으로는 양쪽 중비갑개가 부어 있었고 하얀 점액이 보였으며 양쪽 비점막에 노랗고 두껍게 nose가 보였다. 또한, 코 주위와 끝에 노란 crust가 관찰 되었다. 그러나 천명은 없었다.

알레르기 비염, 부비강염, 농가진이라는 진단 하에 Amocla, Levocetrizine을 투여하였다. 10일 후 다시 내원했을 때 환자는 젖은 기침을 했고, 노랗고 두꺼운 nose, 눈꺼풀 위쪽에 노란 crust가 나타났으며 매우 피곤해 보였다. 양쪽 중비갑개와 비점막의 증상도 더 심해져 있었다. 이전의 치료로 증세의 호전이 없었으므로 Leukotriene 조절제, Amocla를 처방하였고 Meyer’s cocktail 영양요법을 실시하였다. 이후 지속되던 코감기와 코막힘이 호전되고 농가진이 소실되었으며 컨디션도 양호해졌다. 현재는 leukotriene 조절제를 사용하고 있다. 

Case 3

3일전 부터 시작된 맑은 콧물, 재채기, 코와 목의 가려움증으로 내원한 17세 남아 환자이다. 잦은 상기도감염 과거력이 있었으며 특별한 가족력은 없었다. 신체 검사상의 소견으로는 양쪽 중비갑개가 부어있었고 흰 점액이 보였으며 양쪽 비점막에도 맑은 콧물이 나타난 반면 천명은 없었다.

알레르기 비염이라는 진단하에 Mequitazine, Olopatadine HCl을 처방하였다. 7일 뒤 다시 내원하였는데 증상이 거의 호전되지 않았다. 인후염이 생겼고 맑은 콧물은 악화되었으며 신체 검사상 인후가 충혈되었으며 양쪽 비강이 붓고 맑은 콧물, 흰 점액이 관찰 되었다. 부비동염이라는 진단하에 Mequitazine, Olopatadine HCl, Amocla duo를 처방 하였다. 12일 뒤 다시 내원하였는데 여전히 인후염이 있었으며 이전보다 증상이 악화 되었다. 증상이 호전되지 않아 Leukotriene 조절제, Bepotasine, Saline nasal irrigation+mometasone nasal spray를 처방하였고, Meyer’s cocktail영양요법을 실시 하였다. 이후 증상이 호전되어 leukotriene 조절제를 사용중에 있다. ▣

 
Q & A

Q : 2~4세 사이의 천명이 들리는 소아 환자에서 세기관지염과 천식을 어떻게 구별하는가?

박용민 교수 : 세기관지염과 천식의 구분은 감기와 알레르기 비염의 감별과 유사하다. 환자가 열이 있다면 세기관지일 가능성이 높다. 반면, 아이가 세기관지염을 반복적으로 앓을 경우, 그리고 가족력에 알레르기 요소가 있다면 천식일 확률이 높다. 물론 천식으로 의심될 경우 API를 적용시켜 평가 하는 것이 좋다. 소아의 나이에 따라 구분을 해보자면, 2세 미만의 아이들은 기관지가 좁기 때문에 세기관지염에 걸릴 확률이 높다. 3세 이상부터는 세기관지가 넓어 지기 때문에 세기관지가 막혀서 천명이 생길 확률은 거의 없다. 그러므로 3세이상의 환자에게는 천식에 무게중심을 두고 진료한다.

Q : 개인적으로 LABA를 습관적으로 많이 처방한다. 혹시 부작용의 우려는 없는가? 처방 패턴은 어떠한지?

박용민 교수 : 비강용 ICS를 써도 효과가 만족스럽지 않을 때는 LABA를 추가 투여 하는 것이 가장 효과가 좋다. leukotriene조절제보다는 효과면에서 더 우월하기 때문이다. 그러나 만약에, 경구용 제제를 사용한다면 엄밀하게는 작용 시간이 Long acting 할 수 없다. 따라서 개인적으로는 LABA를 사용해야 할 경우 ICS와 LABA가 모두 들어있는 흡입제를 많이 쓴다. 안전성을 보자면 우려할 만한 부작용은 거의 나타나지 않으며, 간혹 손떨림이 나타나는 정도이다. 

Q : 신생아의 코막힘은 어떻게 대처하는가? 식염수로 세척 하는것은 어떠한가?

박용민 교수 : 신생아가 코가 막혀 내원하면 우선적으로 온도는 낮게 습도는 높게 조절하라고 얘기한다. 겨울철너무 온도를 높이면 건조한 환경이 형성되 코가 막힐 확률이 높다. 신생아의 코에 식염수를 넣는것은 가급적으로 하지 않는 것이 좋다. 2세 미만의 아이들은 해부학적으로 콧구멍이 작기 때문에 콧물이 나고 코가 막히는 것은 자연스러운 현상이다. 여기에 식염수 세척을 하면 오히려 코가 더 부어 오를수 있다. 식염수는 소아환자에게 증명이 안되었으며, 오히려 염증을 악화 시킨다는 얘기도 있다. 약물을 살펴보자면, 임상 자료가 충분치 않기 때문에 비강용 ICS(2세이상)나 leukotriene 조절제(6세이상)들이 보험상으로 나이 제한이 있다. 그러나 워낙 안전성이 높은 약들이기 때문에 개인적으로는 2세 미만의 아이들에게 써도 안전할 것으로 예상 한다(사용 해본 경험은 없음).

Q : 눈 가려움증이 너무 심하면 어떻게 하나요?

박용민 교수 : 증상이 나타날 경우 항히스타민제를 사용하고 단독 요법이 효과가 없을 경우에 cromolyn sodium을 병용한다. ▣

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