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자궁내 성장지연증 중 따라잡기 성장이 안된 소아에서의 성장호르몬 치료

일시 : 2013년 8월 28일 (수) 18:30 장소 : 팔래스호텔 로즈룸(3층)

관리자 | 기사입력 2013/08/28 [20:51]

자궁내 성장지연증 중 따라잡기 성장이 안된 소아에서의 성장호르몬 치료

일시 : 2013년 8월 28일 (수) 18:30 장소 : 팔래스호텔 로즈룸(3층)

관리자 | 입력 : 2013/08/28 [20:51]
 
▲ 좌장 한헌석 교수(충북의대)
1. 성장호르몬의 키성장에 대한 효과
 
신영림 교수(순천향의대)

 
 
2. 성장호르몬의 대사증후군 예방에 대한 효과
 
황일태 교수(한림의대)



3. Discussion

 



 
Panel

신충호 교수(서울의대), 심계식 교수(경희의대), 이규덕 평가위원(건강보험심사평가원), 조미현 기준부장(건강보험심사평가원)


 
성장호르몬의 키성장에 대한 효과

▲ 신영림 교수   

SGA의 정의 및 원인, 성장과 발달

저체중 출생아(Small for Gestational Age, SGA)의 정의에 대해 살펴보면, 출생 체중 그리고/또는 출생 신장이 재태기간에 따른 나이와 성별의 평균보다 2 표준편차 이상 작은 경우를 말한다.

SGA의 원인은 여러 가지가 있는데, 산모가 가지고 있는 여러 가지 질환(혈관질환 등), 감염증, 영양상태 부족, 여러 가지 환경적 요소가 원인이 될 수 있다. 또한 자궁내 상황에 따라 태아가 잘 성장하지 못하면 나중에 저체중 출생아로 태어날 수 있다. 그 외 산모의 나이, 산모의 키, 아빠의 키, 인종적 요인, 태아 자체의 유전적 원인이나 선천적 대사질환, 기형도 원인이 된다.

SGA로 출생한 아이들의 따라잡기 성장을 보면, 대개 60-80%는 주로 6개월 전에 따라잡기 성장이 이루어진다. 그리고 약 85-90% 정도는 2세경에 -2SD 이상으로 키가 커진다.

-2SD보다 작게 키가 머물고 있는 아이들이 다 성장한 후 어떤 양상을 보이는지를 보고한 논문에 의하면, 18세에 키가 -2SD보다 작게 머물 상대위험이 출생시 저체중이었던 아이들은 5.2, 출생시 키가 작았던 아이들은 7.2였다.

SGA로 출생한 아이들은 성인 키까지 따라잡기 성장이 잘 이뤄졌다 하더라도 나중에 보면 평균 아이들보다 1SD보다 작게 자라는 것을 확인할 수 있다.

태어날 때 정상체중인 아이들과 태어날 때 저체중인 아이들에서 나중에 체중과 키를 비교한 외국의 논문을 보면, 일단 SGA인 경우는 남자가 174.5cm 여자가 160.5cm였고, 정상체중인 경우는 남자가 178.9cm, 여자는 166.2cm로 정상체중으로 태어난 아이들에서 좀 더 키가 큰 것을 알 수 있다<그림 1>.


SGA로 출생한 아이들에서 성장호르몬 치료 목적

SGA로 출생한 아이들에서 성장호르몬 치료가 필요한 이유를 보면, 따라잡기 성장이 첫 2년간 이뤄지지 않았던 아이들은 성장기가 지나서 성인이 될 때까지 정상 키를 따라 가지 못하기 때문이다. 그리고 그런 아이들은 그 이후로도 다시 따라잡기 성장이 되는 것이 드물기 때문에 성장호르몬 치료가 필요하다. 성장호르몬 치료는 소아들이 정상적으로 성장하여 정상 키까지 따라잡을 수 있도록 해주고, 정상 키를 성인이 될 때까지 유지시켜주는 것을 목적으로 한다.

성장호르몬 치료의 대상은 만 2~3세경까지 따라잡기 성장이 되지 않은 SGA로 출생한 아이로, 성장속도는 평균적이거나 subnormal rate인 경우를 대상으로 한다. 이 중에서 다른 질환이 동반될 때에는 대상에서 제외되는 경우가 있으나, Silver-Russell syndrome은 자궁내 성장지연이 있는 경우이기 때문에 성장호르몬 치료의 적응증으로 보는 경우가 많다.

대부분 환자를 검사해 보면 성장호르몬 자극 검사에서는 정상으로 반응하게 된다. 지금까지 보고된 연구들을 보면 치료 기간은 4.3~6.7년 정도이며 대상환자들의 기저치 신장 SD score(SDS)는 -4.6~-2.2의 분포를 보이고, 평균 연간 성장속도는 4.7~6.4cm/year로 보고되어 있다. 

SGA성 저신장증에 대한 일본에서의 정의 기준

일본에서는 SGA를 신장 및 체중이 10 퍼센타일 미만인 경우로 정의하고 있고 SGA성 저신장증으로 진단 시의 SGA는 신장 및 체중이 10 퍼센타일 미만이면서 신장 또는 체중이 -2SD 미만인 경우를 말한다. 그리고 SGA성 저신장증은 SGA의 정의를 만족하고, 동시에 역연령 2세 때 신장이 -2SD 미만인 경우로 정의하고 있다. SGA성 저신장증에서 성장호르몬 치료 개시 기준은 SGA성 저신장증의 정의를 만족하고, 역연령 3세 이상이면서 신장이 -2.5 SD 미만이고 성장률이 0SD 미만인 경우이다. 
 
SGA성 저신장증에서 성장호르몬 치료 효과

SGA성 저신장증에서 성장호르몬 치료의 경우, 미국은 2001년에 FDA 승인이 이뤄졌고 유럽은 2003년에 EMEA 승인이 이뤄졌다.

일본, 미국, 유럽의 성장호르몬 치료 개시 기준을 비교해 보면<그림 2>, 연령의 경우 미국은 2세 이상, 유럽은 4세 이상, 일본은 3세 이상이다. 신장 SDS의 경우 미국은 기준이 없고, 유럽과 일본은 -2.5 SD 미만이다. 치료전 성장속도의 경우 미국은 따라잡기 성장이 되지 않은 경우를 기준으로 하였고 유럽과 일본은 0SD 미만을 기준으로 하였다.


부모중간키(midparental height, MPH)의 차이는 미국과 일본은 기준이 없고, 유럽은 1SD 이상을 기준으로 하고 있다. 치료 양은 나라마다 조금씩 차이가 있다.

SGA로 출생한 저신장증 환아에서 3년 정도 성장호르몬 치료를 했을 때 1.2~2.0 SD의 치료효과를 얻을 수 있다는 보고가 있다.

성장호르몬 결핍증, 특발성 저신장증, 터널증후군, 자궁내 성장지연인 환아들에서 성장호르몬의 효과를 비교했을 때 자궁내 성장지연(IUGR)인 환아들도 치료 3~4년 정도되면 성장호르몬이 결핍된 환아 이상으로 효과가 좋은 것을 확인할 수 있다.

SGA성 저신장증 환아에서 성장호르몬의 치료 효과를 알아본 연구들을 살펴보면, 1994년과 1997년에 발표된 논문에서는 신장 SDS가 1.3, 1.4 정도의 비율로 효과가 있는 것으로 나타났다<그림 3>.


그리고 치료했을 때 첫 2년 동안에 효과가 가장 좋다고 알려져 있고 대부분 이 기간 동안 2/3 정도가 정상범위 안으로 신장 SDS가 들어갈 수 있는 정도의 효과가 유지되고 있다. 4~6년 정도 치료를 계속하면 대부분의 환자가 정상범위 내로 신장이 커져 있는 것을 확인할 수 있고 신장 SDS는 1.4~2.7 정도로 증가하는 것으로 보고되어 있다. 또한 1996년, 1998년, 2001년, 2003년, 2005년도의 논문에서도 최종 신장을 봤을 때 기저 신장과 비교해서 신장 SDS가 올라가는 것을 확인할 수 있다.

2000년 JCEM에 발표된 논문에서는 성장호르몬 치료를 하지 않은 SGA성 저신장증 환아와 성장호르몬 치료를 한 저신장증 환아를 비교했는데, 성장호르몬 치료를 한 경우에 신장 SDS의 증가가 있음을 보여 주어 효과가 있는 것으로 나타났다<그림 4>.


여러 가지 성장호르몬 적응증을 가진 질환과 SGA성 저신장증 환아에서 2년간 성장호르몬 치료의 효과를 비교하는 연구가 실시되었는데, SGA성 저신장증 환아들도 치료 전에 비해 치료한 1, 2년째에 효과가 있음을 확인할 수 있다.

SGA성 저신장증 환아에서 성장호르몬 치료의 outcome과 치료시작 연령에 대한 데이터들을 정리해 보면, 치료한 지 1~2년 정도되면 신장 SDS가 1.7에서 2.5 정도로 올라가는 추세를 보인다.

극미숙아로서 SGA로 태어난 아이들에서 첫 2년 정도 성장호르몬을 사용했을 때의 효과를 알아본연구에서는 치료 전 신장 SDS가 -1.9 정도였는데 치료함에 따라 점점 증가하는 것을 볼 수 있다. 

성장호르몬 치료 시 안전성

다른 질환과 마찬가지로 SGA성 저신장증에 성장호르몬을 사용했을 때 암이나 다른 위험은 없는 것으로 알려져 있고, 당대사에 있어서는 더 효과가 좋은 것으로 보고되어 있다.

2004년 Horm Res에 발표된 논문에서는 SGA성 저신장증에 성장호르몬을 장기간 사용했을 때 효과가 우수하고 안전한 것으로 보고하였다. 또한 2012년 일본에서 발표된 논문에서도 SGA성 저신장증 환아를 대상으로 8년간 성장호르몬의 효능과 안전성을 알아보았는데 효과적이고 안전한 것으로 나타났다<그림 5>.


결론

SGA성 저신장증 환아에서 성장호르몬 치료는 효과가 있다고 알려져 있으며 2~3세 이후에 치료를 고려하는 것이 좋다.

성장호르몬으로 4~6년 정도 치료했을 때 대부분의 환아들은 정상범위 내로 신장이 올라가고 평균 신장 SDS가 1.4~2.7 정도로 올라가는 것으로 보고되어 있다. ▣

 


성장호르몬의 대사증후군 예방에 대한 효과

▲ 황일태 교수    

저체중 출생아의 증가

통계청에서 발표한 1995~2011년까지의 연도별 출생아수를 보면, 1995년에 715,020명에서 2005년에 438,062명으로 점차 감소하다가 2011년에는 471,265명으로 약간 증가하는 추세다. 그 중에서 1.5kg 미만의 초극소 저체중 출생아는 1995년에 0.16%에서 2007년에 0.46%, 2011년 0.62%로 점점 증가하고 있으며, 2.4kg 미만의 저체중 출생아는 1995년에 3.0%, 2007년 4.6%, 2011년 5.2%로 점차적으로 증가하고 있다. 이는 불임치료의 발전으로 인한 다태아 증가, 35세 이상의 고령 출산 증가, 산모의 흡연, 음주 및 만성질환의 문제 때문인 것으로 생각되고 있다.

저체중 출생아는 키가 작고, 대사증후군이 잘 발생하며, 이외에도 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 등과 같은 신경인지기능에 문제가 발생할 수 있고 신기능, 폐기능, 청력이 문제가 되며, 사춘기나 다낭성난소증후군(PCOS)등 전반적인 부분이 문제가 될 수 있다고 보고되어 있다. 

저체중 출생아에서 대사증후군 발생

저체중 출생아에서 인슐린저항성, 2형 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 관상동맥질환과 같은 대사증후군의 발병률이 높으며 인슐린 저항성이 대사증후군의 발생 기전에 중요한 역할을 한다.

저체중 출생아에서 대사증후군의 발생을 설명하기 위해 절약체질형가설(thrifty phenotype hypothesis)이 제시되고 있는데, 이 가설의 내용은 태아기에 충분한 영양분을 공급받지 못하는 상황에서 저체중 출생아로 태어난 경우 태아가 절약체질형으로 프로그램화되어 있으나 출생 후 충분한 영양공급이 이루어지면 오히려 과영양 상태에 놓이게 됨으로써 각종 만성 대사성 질환이 발생할 가능성이 있다는 것이다. 또한 영양분이 부족한 자궁내 환경에서 생존에 유리한 인슐린 저항성을 잘 일으키는 유전자를 가진 개체만이 선택적으로 생존하기 쉽다는 절약유전자(thrifty genotype) 가설이 제안되는데 저체중출생아에서 대사증후군의 발생에는 환경적 요인과 더불어 유전적 요인이 함께 관여한다고 할 수 있다.

저체중 출생아에서 인슐린 저항성은 매우 이른 시기에 발생하는데, 따라잡기 성장이 이루어지는 0~2세 사이에 발생하고, 비만이 되면 인슐린 저항성이 더 많이 증가하게 된다. 따라잡기 성장이 되고 체질량지수(BMI)가 높은 저체중으로 태어난 아이에서 인슐린 저항성이 가장 높은 것으로 보고되어 있다.

대사증후군 유병률은, 50세 성인에서 출생체중이 2.5kg 미만인 경우 4.5kg이상인 경우보다 대사증후군이 10배 이상 많이 발생한다고 보고되었고, 22세의 성인을 대상으로 한 연구에서는 대사증후군 유병률이 저체중 출생아군이 2.3%, 적정 체중군이 0.3%였다.

저체중 출생아에서 제2형 당뇨병의 발생위험은 U-shape으로 증가하게 된다. 그리고 모든 발표된 연구를 메타분석한 결과, 저체중 출생아와 과체중 출생아에서 제2형 당뇨병 발생의 상대위험이 증가하는 것으로 나타났다.

또한 저체중 출생과 고콜레스테롤혈증은 상관관계가 있는데, 코카시안보다 아프리카-아메리카인에서 저체중 출생아로 태어난 소아에서 고콜레스테롤혈증이 더 잘 발생하는 것으로 보고되어 있지만 인종적인 차이가 있는 것으로 생각되고 있다.

출생 체중에 따른 심혈관질환의 발생위험은 출생 체중이 증가함에 따라 심혈관 질환 발생의 상대위험이 감소하는 것으로 나타났고, 저체중아에서 상대위험이 가장 높은 것으로 나타났다<그림 1>.


저체중아에서 따라잡기 성장이 되면, 비만, 인슐린 저항성, 대사증후군, 음모조기발생(premature adrenarche), 조기 사춘기 발생이 증가할 수 있고 따라잡기 성장이 안되면 저신장, 인지능력이 떨어지는 문제가 생길 수 있다.

대사증후군에서 성장호르몬의 효과

성장호르몬 치료를 계속하면 체질량지수 표주편차점수(BMI SDS)가 점차 정상화되며, 총 콜레스테롤 수치, LDL콜레스테롤, HDL콜레스태롤이 치료 후 유의하게 개선된다<그림 2, 3>. 또한 성장호르몬 치료로 수축기 및 이완기 혈압도 감소하는 것으로 보고되어 있다.

 

 

 

또 다른 연구에서는 성장호르몬 치료 전과 후의 인지능력을 비교하였는데 performance IQ와 total IQ는 유의하게 증가하였으며<그림 4>. 이는 성장호르몬을 사용하면 키나 체중이 증가하지만 두위도 커지기 때문에 인지능력이 좋아지는 것으로 알려져 있다. 성장호르몬 치료를 하면 골밀도(bone mineral density)도 개선되며, 정상 체형비율(body proportion)을 유지하게 된다.


결과적으로 성장호르몬 치료를 하면, 체질량지수, 지질 수치, 혈압, 인지능력이 개선되며 골밀도도 좋아진다. 골성숙이 빨라지거나 상절과 하절의 비율의 변화나 사춘기가 빨리 오거나 고혈당이 생기는 문제는 아직까지 없는 것으로 보고되고 있다. 

해외 적응증 현황

SGA성 저신장증에서 성장호르몬 치료가 적응증을 받고 있는데 호주에서는 Norditropin만 적응증을 받았고 캐나다에서는 Humatrope, Saizen, Norditropin, 일본에서는 Genotropin, 미국에서는 Genotropin, Norditropin, Humatrope, Saizen, Omnitrope, 유럽에서는 Norditropin, Omnitrope Humatrope, Saizen이 적응증을 받았다. 우리나라에서는 현재 유트로핀, Genotropin, Saizen이 치료 적응증을 받았다<그림 5>.


해외 보험급여 기준 현황을 보면, 미국, 영국, 일본이 SGA 환자에서 성장호르몬 치료의 보험급여를 인정하고 있다. 미국의 경우 주마다 보험급여 인정이 다른데, Aetna, Bluecross Blueshield New jersey에서는 인정하고 있다. 유럽의 경우 영국에서 인정하고 있고, 일본에서는 Genotropin의 보험급여가 인정된다.

SGA성 저신장증에서 성장호르몬 치료 비용

2011년 통계청 자료에 의하면, 전체 신생아수는 47만명 정도이며 출생체중이 -2SD 미만인 경우는 1만명 정도된다. 그 중 따라잡기가 안 된 신생아수는 약 10%로 천명 정도이다.

즉 매년 성장호르몬 치료를 해야 하는 아이들이 1,000명 정도 출생한다. 4세 때 따라잡기 성장이 안되어서 성장호르몬 치료를 해야 할 경우 치료비용을 계산해 보면, 평균 체중을 15kg로 보면 한 달에 40단위가 필요하다. 1년에는 480단위가 필요하고 약제마다 단위 비용이 조금씩 다르지만 평균 1단위당 비용이 5,500원이라고 하면 480단위×5,500원으로 264만원이 된다. 결국 매년 264만원×1,000명이므로 28억 5,000만원의 비용이 발생하게 된다<그림 6>.


하지만 실제로 우리나라에서 성장호르몬 치료를 받고 있는 SGA 환자수는 얼마 되지 않는다. 매년 1,000명의 SGA 환아 중에서 성장호르몬 치료를 받는 환아는 70명 정도로 7% 정도에 불과하며 나머지 환아들은 치료 혜택을 받고 있지 못하다. 

결론

저체중 출생아는 유아기, 소아기, 청소년기, 성인기에 이르기까지 일련의 문제들이 발생할 수 있으므로 지속적인 관리가 필요하다고 생각된다. ▣



Panel Discussion

좌장 한헌석 교수 : 두 분께서 저체중 출생아, 그 중에서 따라잡기 성장이 안되어서 키가 작은 아이들에서의 효과와 대사증후군에서의 효과에 대해 말씀해주셨습니다. 궁금한 점이 있으시면 말씀해주시기 바랍니다.

이규덕 평가위원 : 미국에서 SGA 환자에 대해 보험급여를 인정해 주는 것을 알고 있습니다. 물론 각 주별로 다른데, 원칙적으로 그 주의 재정을 가지고 판단합니다. 우리나라는 아직 급성기 질환에 대한 치료가 많이 있고 미국은 예방적 차원의 치료를 많이 하므로 그것을 쫓아 가기는 어려운 점이 있습니다.

저희도 내부적으로 검토를 한 적이 있는데 아직은 조금 빠른 것이 아닌가 생각되었습니다. 언제부터 보험급여를 인정해 줄 것인가에 대해서는 저희가 결정할 수 있는 문제가 아니고 재정과 정부의 의지가 중요하다고 말씀드릴 수 있습니다. 그럼 왜 3% 미만에서는 해주는지에 대해 생각할 수 있는데 3% 미만은 약간 병적인 것으로 정의하고 출발했다고 합니다. 실제 3% 미만에서는 보험급여를 인정해 주고 있고 제일 문제점은 SGA 환자에서 인정을 안해주는 것입니다. SGA성 저신장증 환자에서 대사증후군이나 인슐린 저항성이 증가하는데, 그런 환자에서 성장호르몬을 사용했더니 실제적으로 대사증후군이 증가되더라는 논문도 있습니다.

성장호르몬을 사용해서 대사증후군이 다 해결된다고 하셨는데 미국 Aetna, Bluecross Blueshield New jersey의 자료를 보면, SGA 환자에서 인슐린 저항성이 문제가 될 정도로 있다고 보고하고 있습니다. 좋은 점도 있지만 나쁜 점도 있습니다. 특발성의 경우도 있고, 선천성인 경우도 있지만 SGA 환자에서 성장호르몬 치료를 나중에는 인정해주어야 하지 않을까 합니다.

성장호르몬을 오랫동안 사용해 왔는데 우리나라의 경우 소아에서 1인당 1년에 천만원 정도 소요됩니다. 보험재정을 보면 작년에 235억 정도 사용했다고 합니다. 그 동안 성장호르몬을 이만큼 사용해왔으면 데이터를 집중적으로 모아서 좋은 데이터를 내서 사회와 정부를 설득해주셔야 합니다.

학계 차원에서 좋은 논문도 만들고 이를 제시해주시면 저희도 힘을 받을 수 있습니다.

신충호 교수 : 사실 논문 발표를 잘 안하게 됩니다. 이미 많이 알려진 사실이라 국내 학회지에도 실리지 않게 되고 해서 그런데, 이제 저희도 준비를 해야겠습니다.

이규덕 평가위원 : 한 군데 병원 데이터로는 발표할 것이 없을지 모르지만 학회차원에서 소아환자를 대상으로 성장호르몬을 사용한 데이터를 모아 발표하면 좋을 것 같습니다. 우리가 미국의 Aetna보다 훨씬 후합니다. 언제 끊어야 하는지에 대해서도 불분명하고, 저희도 환자가 약을 끊어야 하는데 잘 끊고 있는지, 주사를 잘 맞고 있는지, 평균 어느 정도의 용량을 사용하고 있는지 궁금합니다.

신충호 교수 : 사실 환자 치료는 논문과는 다릅니다. 선생님께서 말씀하신 부분은 자료를 거의 다 가지고 있습니다. LG 유트로핀으로 2,000명 이상의 데이터를 모아 놓고 있지만 이미 다 알려진 사실이라 논문 발표를 안하고 있는 것이고 결과도 외국 논문이랑 별다른 부분도 없습니다. 저희 입장에서는 정부에서 요구하는 자료를 제출해야 하는 의무가 있는데 그 부분에 좀 소홀했던 것 같습니다.

이규덕 평가위원 : 우리나라에서 실시한 업적 아니겠습니까, 그것을 외부적으로 알려주시면 좋을 것 같습니다.

좌장 : 개별 병원 몇 군데에서 연구결과를 발표하기도 했습니다. 세계적으로 인정받고 있는 적응증에 사용한 데이터를 굉장히 많이 모아 놓았습니다. 저희끼리는 그것을 발표하기도 하는데, 실제로 그것을 논문에 발표하지는 못했습니다. 그것은 학회에서 잘못한 것 같습니다. 그런 좋은 데이터를 가지고 있기 때문에 이를 제시하면 심평원에서도 많이 도와주실 것이라 생각합니다.

신충호 교수 : 아이들을 진료하다 보면 키가 작은 것은 건강이랑 상관이 없기 때문에 처방을 잘 안해주는데, 저체중 출생아의 경우, 1SD는 성인 키로 6cm 정도 차이가 나고 2SD는 12cm 이상 차이가 납니다. 초등학교를 거치면서 심리적인 문제가 계속 쌓입니다. 저체중 출생아의 경우 초등학교 1학년 때부터 키때문에 스테레스를 많이 받는 경우만 치료해 줍니다.

그렇지 않으면 너무 비싸기 때문에 사용하지 않습니다. 2SD가 안되면 3SD 혹은 4SD라도 인정을 해주면 좋겠습니다. 그렇게 하려면 학회가 어떤 전략을 가지고 어떤 자료를 준비해야 하는지 궁금합니다. 4SD는 성인에서 20cm가 차이가 나며, 5세에서도 16cm가 차이가 납니다.

이규덕 평가위원 : 요즘 ‘한방에서 키 크는 비장의 무기가 있다. 정형외과에서 키를 늘려주는 수술을 한다’고 해서 진료를 왜곡시키는 측면이 있고 이를 막아줘야 한다고 생각합니다. 성장호르몬 치료는 근거가 있고 좋은 치료방향입니다. 키 크는 약을 먹는다든지 수술하는 방법은 근거도 없고 돈도 많이 들며 오히려 유해할 수 있습니다. 이에 대해 학회차원에서 고지를 해야 하지 않을까 합니다. 그리고 SGA 환자 중 -3SD 미만만 해준다는 것은 옳지 않습니다. 원칙은 원칙대로 가야 합니다. 산모연령이 높고 불임으로 인한 다태아 출산이 많아지고 있기 때문에 SGA 환자들을 국가적으로 키워줘야 합니다. 캠페인도 하고 근거가 없는 치료에 대해서는 학회에서 의견을 분명히 제시해서 잘못된 치료는 잡아줘야 한다고 생각합니다.

좌장 : 여러 매체를 통해 그런 입장을 표명은 했습니다. 성장호르몬이 효과가 있다고는 여러 가지방법을 통해 제시했는데 ‘어떤 치료는 하면 안된다든지 이런 부정적인 이야기는 하기가 참 힘듭니다. 심평원에서도 보험급여를 해주고 싶지만 재정 문제로 아직은 힘들다고 거론하셨는데 비용을 따져보면 1년에 들어가는 돈은 전체적으로 크지는 않을 것 같습니다. 여기 계신 분들이 희귀난치성 질환 아이들도 진료를 하시는데, 이런 아이들의 경우 1년에 1억5,000 혹은 2억씩 쓰는데 그 돈을 정부에서 다 지원해 줍니다. 그런 환자에 비하면 SGA 환자는 큰 부담이 되지는 않을 것 같습니다.

이규덕 평가위원 : 돈으로만 따지면 큰 부담이 되지 않지만, 사회적으로 여건을 조성해야만 합니다. 미숙아가 증가하고 있고 정부차원에서 이 아이들을 잘 키워야 하지 않을까 합니다. 미국 Aetna를 보면, 성장호르몬 치료를 아주 잘 정립된 시스템 하에서 잘 규제를 하고 있는 것을 볼 수 있습니다. 우리나라도 이런 것이 필요하지 않을까 합니다.

신충호 교수 : 우리나라는 환자 1인당 진료 보는 시간이 많지 않기 때문에 어려운 점이 있습니다. 저희도 부작용 검사는 다 하고 있고 효과도 다 검사하고 있습니다. 지금의 처방에서는 규제를 할 수도 없고 할 이유도 없고 시간도 없습니다. 이것이 같이 발전하지 않으면 방법이 없습니다.

이규덕 평가위원 : 규제가 아니라 제 생각에서는 6개월에 한 번씩 성장호르몬 수치를 측정하는 것이 필요하고 잘 관리하는 것이 필요하다는 것입니다. 저희 입장에서는 성장호르몬에 대한 치료, 관리를 잘 하고 있다는 것을 들어야 더 일을 진척시키기가 쉽습니다. 그리고 저희가 아닌 학회측에서 보건복지부에 건의를 해주시는 것이 좋을 것 같습니다.

황일태 교수 : 환자를 치료하다 보면 미숙아의 경우 처음 태어났을 때 부모의 맘 고생이 너무 심한데 겨우 애가 살아나서 키우다 보면 또래보다 너무 작으니깐 또 걱정이 커지게 됩니다. 하지만 성장호르몬 치료를 하다 보면 GHD만큼 1년에 10cm 이상 크게 되어 아이도 좋아하고 엄마도 너무 좋아합니다. 그리고 이런 아이들은 몸무게도 굉장히 적게 나갑니다. 성장호르몬을 맞으면 렙틴이 결핍되면서 식욕이 증가하여 밥도 잘 먹게 되고 엄마들이 굉장히 좋아합니다. 불치병을 치료하는 것도 중요하지만 아이들의 삶의 질을 좋아지게 하는 것도 의미있는 일이라 생각합니다.

이규덕 평가위원 : 혹시 제약회사에서 지원하는 부분은 없는지요?

좌장 : LG에서 각 병원에서 추천하고 경제적으로 어려우며 저신장증이 심한 아이들을 선별해서 지원을 해줍니다.

이규덕 평가위원 : SGA에 해당하는 아이를 선별하여 인터뷰를 해서 매체에 발표해 좋은 효과가 있다는 것을 알리는 것도 중요한 것 같습니다.

황일태 교수 : 일본의 경우, 지금 SGA에 대해 Genotropin을 보험급여를 인정해 주고 있고 실제로 환자도 많아서 데이터도 많이 내고 있는데 우리나라와 보험재정에 차이가 많이 나는지요?

이규덕 평가위원 : 2011년도에 일본은 GDP 대비 9.5% 정도, 우리나라는 7.4% 정도 됩니다. 2% 정도 차이 납니다. 제가 5년 전과 올해 일본을 갔다 왔는데 5년 전에 우리나라는 30조원이었는데, 일본은 30조엔이었습니다.

GDP가 워낙 차이가 나기 때문에 우리보다 9배 정도 큽니다. 미국도 주마다 재정이 다르니까 보험급여 인정도 다릅니다.

신충호 교수 : 사실 키가 작다는 것은 건강과는 관련이 없기 때문에 대중을 어떻게 설득해야 하는지 참 어렵습니다. 키 작아서 고민하는 사람은 저체중 출생아 외에도 많습니다. 저체중 출생아에서 보험급여 인정은 어떻게 포인트를 잡는 것이 좋을지요?

이규덕 평가위원 : 요즘은 다들 키가 큰 것을 원하고 있습니다. 키가 작다고 머리가 나쁜 것은 아닙니다. 3% 미만에서 보헙급여를 인정해주는 이유는 병적이라고 정의하고 있기 때문입니다. 즉, 100명 중 3명 미만은 병적인 것이라고 정부가 결정을 내렸기 때문에 성장호르몬 치료를 인정해 주는 것입니다. 사실 비용이 많이 드는 것이 아니므로 보건복지부를 잘 설득하면 될 수 있을 것 같기도 합니다.

심계식 교수 : 급여 확대나 인정 시 중요하게 생각하는 면은 어떤 것인지요?

이규덕 평가위원 : 과학적 근거가 가장 중요합니다. 두 번째는 사회적 관심도입니다. 이런 경우는 사회적 관심도를 어떻게 끌어내는지가 관건입니다 그 다음은 재정부담입니다. 재정부담이 크면 해주기 어렵습니다. 혈우병 환자는 혼자서 1년에 5억씩 사용하는 사람도 몇 명 있습니다. SGA 환자의 경우 모든 환자가 1년에 30억이며 해결되기 때문에 이를 늦출 필요는 없지 않을까 합니다. 대사증후군이 좋아진다고 하셨는데 좋아지지 않는다는 보고도 있는데 어떻게 생각하시는지요?

황일태 교수 : SGA 자체가 인슐린 저항성의 고위험군입니다. 그래서 일단 당 내성이나 제2형 당뇨병이 생기는지를 주기적으로 관찰해 주어야 하는데, 2001년 외국의 consensus는 SGA에서 성장호르몬을 사용한다고 했을 때 인슐린 저항성이나 대사증후군이 더 생긴다는 보고는 없다고 되어 있습니다. 성장호르몬 자체가 SGA에서 안전하다고 되어 있습니다.

이규덕 평가위원 : 제가 보고 있는 것은 Aetna가 지금 가지고 있는 논문입니다.

황일태 교수 : 최근 나온 consensus는 그렇게 되어 있습니다.

이규덕 평가위원 : 하지만 반대 논문도 있으니까 너무 좋은 부분만 제시해서는 안될 것 같습니다.

신충호 교수 : 저희도 저체중 출생아에서 성장호르몬 치료 시 혈당이 올라갈 수 있음을 얘기해 줍니다. 저는 개인적으로 성장호르몬을 사용하는 것을 좋아하지 않아서 그런 부작용 측면을 고지는 하지만 보호자가 사용하겠다고 하면 처방을 해줍니다. 2011년 미국에서 성장호르몬의 사용을 보고한 자료에 따르면 별 차이가 없다고 나왔습니다.

좌장 : 장시간 많은 의견을 주셨습니다. 저희 학회가 좋은 방향으로 갈 수 있게 많은 도움을 주신 것 같습니다. 감사드리며 오늘 모임을 마치도록 하겠습니다. ▣

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