▲ 박정식 교수(울산의대)    1. treatment of diabetes in CKD patients: are sulphonylureas all the same?                                                     김성균 교수(한림의대) Discussion 2. treatment of hypertension in chronic kidney disease(CKD) patients: the role of RAAS blockade                       김수완 교수(전남의대)   Discussion     패널 이태원 교수(경희의대) 조원용 교수(고려의대) 이강욱 교수(충남의대) 김영훈 교수(인제의대) 임춘수 교수(서울의대)

 
Treatment of hypertension in chronic kidney disease (CKD) patients: RAAS blockade in the kidney disease

▲ 김수완 교수/전남의대

만성 신질환에서 혈압조절의 중요성

만성 신질환의 진행에 있어 위험인자로는 혈압의 증가, 단백뇨, 당뇨병 환자에서 혈당의 증가, 과도한 단백질 섭취, NSAIDs, contrast, aminoglycosides 등이 알려져 있다. 이중에서도 고혈압은 신질환으로 인한 사망에서 가장 강력한 위험인자이다.
 
고혈압은 신질환의 악화요인일 뿐만 아니라 신질환 환자에서 심혈관 질환의 위험인자로 작용한다. 또한 고혈압은 만성 신질환에서 신장 및 심혈관 outcome의 가장 강력하고 지속적이며, 변경 가능한 위험인자이다.

따라서, 혈압을 강력하게 조절하는 것은 만성 신질환의 진행을 억제하는데 매우 중요하다. 여러 임상 가이드라인에서 당뇨병이나 신부전이 없는 고혈압 환자에서는 혈압 목표치를 140/90 mmHg 미만으로, 당뇨병 또는 신질환이 있는 환자에서는 130/80 mmHg 미만, 단백뇨가 1 g/day을 초과하거나 당뇨병성 신질환이 있는 환자에서는 125/75 mmHg로 훨씬 더 엄격하게 조절하도록 권고하고 있다.

신질환 진행을 막기 위한 RAAS 차단

RAAS (renin-angiotensin-aldosterone system)는 신질환, 심혈관 합병증을 유발하는데 가장 중요한 위험요소인 것으로 알려져 있다. angiotensin II는 aldosterone 분비를 촉진시켜 신장에서 나트륨의 재흡수를 증가시키고, reactive o2 species(ROS)의 합성을 촉진시키며, 세포성장과 교감신경계 활성(sympathetic activation)을 통한 신질환, 심혈관 질환의 진행에 중요한 위험인자로 알려져 있기 때문에 RAAS를 차단하는 것이 이러한 질환의 진행을 억제하는데 중추적인 역활을 한다<그림1>.


실제로 많은 임상연구들에서 당뇨병이 있거나 전신홍반성낭창(SLE)이 있는 신질환 환자에서 RAAS를 억제하는 것이 신질환의 진행을 막는데 가장 주효한 것으로 보고되었다. 미세알부민뇨가 있는 제1형 당뇨병 환자에서 위약과 칼슘차단제인 nifedipine, 아서틸의 알부민 배설률(albumin excretion rate, AER)을 비교한 결과, 아서틸 투여군에서 AER이 45%까지 감소하였다<그림2>.


 그리고 11,140명의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로한 ADVANCE 연구에서는 perindopril을 기반으로 한 병용요법(perindopril 4mg + indapamide 1.25mg) 군에서 신증의 새로운 발생 또는 악화나 미세알부민뇨의 새로운 발생 같은 신질환으로 인한 사고의 상태적인 위험이 21%나 감소 되었다. 또한, 하위분석 결과 미세알부민뇨를 동반한 환자가 perindopril을 추가로 복용한 경우 심혈관 사망의 위험이 22%나 감소하였다<그림3>


Anderson S et al의 연구에서도 당뇨병성 신질환 환자에서 ACEI를 사용한 경우, 다른 항고혈압제를 사용한 경우보다 뇨알부민 배출량(urinary albumin excretion, UAE)과 FGS를 현저하게 감소시키는 것으로 나타났다. 이와 같이 ACEI는 신질환의 진행을 현저하게 억제시키는 것으로 알려지고 있다.

하지만 ACEI의 사용에 있어서 제한점이 되는 것은 angiotensin escape이다. ACEI를 사용하면 처음에는 혈중 angiotensin II 농도가 감소하지만 지속적으로 사용하면 혈중 angiotensin II 농도가 정상으로 돌아와 버리는 angiotensin escape가 나타나게 된다. 이러한 angiotensin escape가 나타나게 되는 이유는 angiotensin I이 angiotensin II로 변환되는 과정에 ACE가 작용할 뿐만 아니라 chymase pathway가 존재하기 때문이다. 즉, ACEI를 사용하여 ACE를 차단하더라도 chymase pathway가 작용함으로써 angiotensin II 농도가 정상으로 돌아오게 되는 angiotensin escape가 나타나게 되는 것이다.

ACEI의 이러한 단점을 보완하고자 angiotensin 수용체를 차단하는 ARB가 개발되었다. ARB의 효과는 RENNAL 연구 결과에서 볼 수 있다. 당뇨병성 신증 환자에서 ARB인 losartan을 투여 시 대조군에 비해 일차평가지표, 혈청 크레아티닌 농도의 2배 도달 위험, 말기 신질환의 발생 위험, 사망 발생위험이 유의하게 감소되었다.

ACEI와 ARB의 단독요법과 병용요법의 비교

ACEI와 ARB를 각각 단독투여한 경우와 이 두 가지 약물을 병용투여한 경우에 어느 것이 더 우월한 효과를 나타낼 것인가에 대해서는 수년 동안 많은 연구가 실시되어 왔다. Mogensen et al의 연구에서는 lisinopril 20mg 혹은 candesartan 16mg을 각각 단독투여하거나 이 두 약물을 병용투여한 군으로 나누어 비교하였고, 이와 비슷한 몇몇 연구들이 실시되었다.
 
연구결과들을 보면 ACEI와 ARB를 병용했을 때 신질환의 진행이 억제되고 단백뇨도 현저하게 감소하였다. 하지만, 병용투여군에서 단독투여군에 비해 혈압이 현저하게 더 많이 감소되어 이러한 효과가 혈압이 철저하게 조절되어서 나타난 효과인지 병용요법으로 인한 효과인지를 감별할 수 없는 제한점이 있다.
 
Luno et al의 연구에서는 lisinopril 40mg 혹은 candesartan 32mg을 단독투여하는 군과 lisinopril 20mg과 candesartan 16mg을 병용투여하는 군으로 나누어 비교하였다. 그 결과 혈압은 양 군간 차이가 없었지만 병용투여군에서 단독투여군에 비해 단백뇨를 더 많이 감소시키고 신질환의 진행을 억제시키는 것으로 나타났다. 하지만 이 연구는 환자 수가 너무 작은 제한점을 가지고 있다.

이후 대규모 연구들이 진행되었는데, 가장 대표적인 연구로 COOPERATE 연구와 ONTARGET  연구를 들 수 있다. COOPERATE 연구에서는 ACEI와 ARB를 병용투여한 군과 단독투여한 군의 혈압에 유의한 차이가 없었지만 병용투여군에서 요단백 배설량(urinary protein excretion)이 감소하였고 renal end point가 현저하게 감소하였다. 하지만 non-responder에 대한 follow up 데이터를 포함하지 않았고 IRB를 통과하지 않았으며 환자의 동의를 받지 않는 등의 몇 가지 이유로 인해 작년에 이 논문은 철회되었다.

ONTARGET 연구는 대부분 신기능이 정상인 환자를 대상으로 하였는데, primary outcome에서 병용투여군과 단독투여군은 현저한 차이를 보이지 않았다. ONTARGET 연구의 제한점은 대부분의 환자가 신기능이 정상이고 단백뇨가 있는 환자들이 거의 없었다는 것이다. 신질환의 진행을 억제하는데 있어서 병용요법이 단독요법보다 훨씬 더 우월한지에 대해서는 단백뇨를 가지고 있는 환자를 대상으로 한 The VA NEPHRON-D study의 결과가 발표되면 확실하게 논의할 수 있을 것으로 생각된다.

ACEI, ARB 사용시 제한점; aldosterone escape

ACEI나 ARB를 사용했을 때 또 하나의 제한점으로는 aldosterone escape가 있다. ACEI나 ARB를 투여하면 혈중 aldosterone 농도가 감소하지만, 많은 환자들에서는 혈중 aldosterone 농도가 다시 상승하면서 단백뇨가 나타나게 되는데 이를 aldosterone breakthrough이라고 하며 10-53%의 환자에서 발생하는 것으로 알려져 있다.

Aldosterone breakthrough이 나타나는 기전을 살펴보면, ARB를 사용하는 경우에는 angiotensin II 농도가 증가하게 되고 angiotensin II가 AT2 수용체와 결합하여 aldosterone 농도를 증가시킨다. ACEI를 사용하는 경우에는 chymase pathway를 통해 angiotensin II 농도가 증가하게 되고 angiotensin II가 AT1 수용체와 결합하여 aldosterone 농도를 증가시키거나 칼륨 농도의 증가로 인해 aldosterone 분비가 증가된다.

실제로 Hypertension 2003에 발표된 논문에 따르면 aldosterone escape가 나타난 환자들에 있어서 UAE와 PAC가 증가되어 있었고, spirolactone 25mg을 투여 시 UAE가 현저하게 감소하는 것으로 나타났다.
따라서 aldosterone 차단제도 신질환의 진행을 억제하고 단백뇨를 감소시키기 위해 사용될 수 있다. 실제로 Clin J Am Soc Nephrol 2006에 발표된 연구에서는 ACEI 투여군에 ARB를 추가했을 때 단백뇨가 조금 더 감소하였고 ACEI에 aldosterone 차단제를 사용 시 단백뇨가 현저하게 감소되는 것으로 나타났다<그림4>.

Aldosterone에 대한 새로운 개념
 
최근들어 aldosterone에 대한 개념이  조금씩 변화 하고 있다. 예전에는 aldosterone이 부신피질(adrenal cortex)에서 분비되어 혈중으로 순환하여 나트륨을 저류시키고 칼륨을 분비시킨다고 알려져 있었는데, 최근에는 aldosterone이 부신피질뿐만 아니라 신장, 혈관, 뇌 등 다양한 기관에서 만들어지고, 많은 조직에 mineralocorticoid receptors가 존재하여 aldosterone이 많은 조직에서 paracrine fashion으로 작용하는 것으로 밝혀지고 있다. 
 
Hypertension 2005에 발표된 논문에서는 정상 쥐의 kidney cortex와 당뇨병 쥐의 kidney cortex에서 aldosterone을 합성하는 CYP11B2 mRNA의 발현 정도를 비교하였는데, 당뇨병 쥐에서 CYP11B2 mRNA의 발현이 현저하게 증가되어 있으며, ARB인 valsartan을 처리하면 CYP11B2 mRNA의 발현이 현저하게 감소하는 것으로 보고되었다. 
 
Aldosterone은 조직에 존재하는 수용체에 작용하여 염증을 유발하고 growth facotr를 활성시키며 extrACEllular matrix를 촉진시키고 세포 증식을 촉진하여, 사구체경화증과 신세뇨관 간질섬유화를 일으켜 renal scarring, 신질환의 진행에 중요한 역할을 한다<그림5>. 따라서 spironolactone과 같은 aldosterone 차단제를 사용하면 신질환의 진행을 억제할 수 있는데, 실제로 aldosterone 농도와 단백뇨는 좋은 상관관계를 가지고 있는 것으로 보고되었다. 2006년 Kidney Int에 발표된 연구에서도 spironolactone을 추가로 투여 시 GFR의 감소를 현저하게 감소시키는 것으로 나타났다.

Aldosterone 차단제를 사용시 가장 큰 문제가 되는 것이 고칼륨혈증인데, 실제로 spironolactone를 사용했을 때 고칼륨혈증 발생률은 9%로 정도로 심하지 않으며, 고칼륨혈증이 발생하는 환자의 거의 대부분이 GFR이 60ml/min 미만인 것으로 나타나 GFR이 60ml/min 이상인 환자에서는 안전하게 사용할 수 있음을 알 수 있다.

지금까지의 내용을 요약하면, ACEI나 ARB를 사용함에도 불구하고 지속적으로 단백뇨를 보이는 환자에서는 GFR이 60ml/min 이상이라면 spironolactone 25mg은 안전하게 선택적으로 추가할 수 있다.

ACEI, ARB 사용시 제한점; 혈장 renin 농도와 활성도 증가

ACEI나 ARB를 사용하여 RAAS를 억제하는데 있어 또 하나의 제한점은 negative feedback에 의해서 혈장 renin 농도와 활성도가 증가한다는 것이다.
 
최근에는 renin이 renin/prorenin 수용체에 작용하여 TGF-β 합성을 촉진시키고 섬유화를 조장하는 것이 증명되고 있다. renin이 renin/prorenin 수용체에 작용하여 erk pathway를 활성화시키고 TGF-β 합성을 촉진시키며 TGF-β는 fibronectin, collagen I의 합성을 촉진시키는 이러한 경로가 존재하기 때문에 혈장 renin의 활성을 억제하는 renin inhibitor가 개발되었다<그림6>.

직접적 레닌 억제제(direct renin inhibitor, DRI)가 당뇨병성 신증의 치료제로 사용될 수 있을 것인가에 대해서 최근 발표된 논문에 따르면 고혈압을 동반한 당뇨병 쥐에 DRI를 투여 하였더니 알부민뇨, 사구체경화증이 현저하게 감소하였다. 또한 AVOID 연구에서는 ARB를 사용하고 있는 환자에 dri를 추가 하면 혈압에는 유의한 차이를 보이지 않지만 urine ACR(urine albumin-creatinine ratio)은 유의하게 감소하는 것으로 나타났다

결론
RAAS를 억제하는 것은 혈압강하 효과와 상관없이 신질환의 진행을 억제하는데 있어 중요한 치료제가 될 것이다. RAAS를 억제하는데 있어서 ACEI와 ARB의 병용요법과 각각의 단독요법 중 어느 것이 더 우월할 것인가에 대해서는 많은 연구들을 종합해 볼 때 병용요법이 더 우월한 것으로 생각되나 VA NEPHRON-D trial 연구가 완료되면 보다 더 확실한 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다. 

 
Panel Discussion

좌장 박정식교수: 아주 좋은 발표를 해주셨습니다. 혈압조절이 신질환의 진행을 억제하는데 있어 굉장히 중요하다는 것은 잘 알려져 있습니다. 그럼 RAAS가 혈압강하 및 다른 부분에 있어서 어떠한 중추적인 역할을 하는지 말씀해 주십시요.

이강욱교수: 사실 RAAS는 우리 몸에 혈압과 수분, 나트륨을 일정하게 유지시키기 위해 존재합니다. 신장내과 의사들이 RAAS 차단제를 사용하는 큰 이유는 혈압을 감소시키는 효과도 있지만 신장 내에 부분적으로 RAAS가 모두 존재하기 때문입니다. 혈관, 사구체 등에 전부 자체적으로 RAAS가 있고 그것이 섬유화나 염증과 직결되기 때문에 혈압 효과와 더불어 그런 것을 억제함으로써 항염증 효과를 나타냅니다. 신장내과 의사가 RAAS를 차단하기 위해 노력하는데 그러한 이유가 있는 것 같습니다.

좌장: 우리가 RAAS를 억제하는 것에는 대부분 consensus가 있는 것 같습니다. 우리는 신질환을 당뇨병성(diabetic)과 비당뇨병성(non-diabetic)으로 나누어 얘기하는데, 오늘은 일단 당뇨병성 신질환에 대해 이야기 했으면 합니다. 제1형 당뇨병에 대한 연구는 많은데, 제2형 당뇨병에 대해서는 ADVANCE 연구가 나오기 전까지 ACEI를 가지고 한 대규모 연구는 없었던 것 같습니다. 반면에 ARB를 가지고 실시한 대규모 연구들이 먼저 나왔습니다.그럼 우선 ARB와 관련된 연구결과를 정리해 보는 것이 좋을 것 같습니다.

김영훈 교수: ARB를 가지고 실시한 연구로는 미세알부민뇨가 있는 경우부터 해서 단백뇨 까지 매우 다양하게 연구가 되어 있는 것 같고, Micro-HOPE 연구, LIFE 연구, RENNAL 연구 등 여러 가지가 많이 있는 것 같습니다. 거기서 공히 얘기하는 것이 혈압조절을 어느 정도로 할 것이냐이며, 일반적으로 받아들여지고 있는 것은 130/80mmHg, 단백뇨가 더 많을 때는 125/75mmHg 이하로 조절해야 한다는 것입니다. 또한 ARB 및 ACEI 공히 심혈관질환 예방 효과가 좋다고 보고있습니다. ACEI와 ARB는 post-MI에 대한 효과에서 차이가 있는데 ACEI가 ARB에 비해 조금 더 좋다는 것 같습니다.

좌장: ARB 연구로 대표적으로 IDNT, RENNAL 연구가 있는데 이는 overt nephropathy가 있는 사람들을 대상으로 했고 미세알부민뇨 환자를 대상으로 한 것으로는 IRMA-2 연구가 있습니다. IRMA-2 연구에서는 overt nephropathy로 가는 것을 막아주는 것으로 나왔습니다. 
 
IDNT 연구는 irbesartan을, RENNAL 연구는 losartan을 가지고 했는데 ESRD 또는 doubling serum creatinine의 예방 등에서 비교적 다 비슷한 결과가 나타났습니다. 개인적으로 아서틸로 대규모 연구를 실시한 것이 대단하다고 생각됩니다. 제2형 당뇨병이 있는 고혈압 환자를 대상으로 ACE 억제제를 사용한 대규모 연구로는 ADVANCE 연구가 처음이자 마지막일 것 같습니다. 그럼 ADVANCE 연구에 대해 자세한 소개 부탁드립니다.

임춘수 교수: ADVANCE 연구는 2×2 factorial로 철저한 혈압 조절을 했을 때와 철저한 혈당 조절을 했을 때의 결과를 평가하기 위해 실시되었습니다. ADVANCE 연구 결과 중 혈압조절 평가군에 대한 결과만 말씀드리면, 이 연구의 문제점은 perindopril과 indapamide의 고정용량 복합제로 철저한 혈압조절을 실시한 군과 표준적인 혈압조절을 실시한 군의 혈압이 동일하지 않았다는 것입니다.
 
그러나 이 연구가 암시하는 가장 중요한 점 중의 하나는 혈압이 낮은 환자에게도 perindopril과 indapamide를 사용해서 혈압을 강하시킬수록 이점이 있었다는 것입니다. 한마디로 threshold가 없었다는 것입니다. 예전에는 수축기 혈압의 threshold를 120 또는 110mmHg으로 생각했는데 그 경계를 없애주는 중요한 결과인 것 같습니다.

좌장: ADVANCE 연구에서는 양 군간 혈압이 5mmhg 정도 차이가 나서 비교적 많은 차이를 보이긴 합니다만, 미세혈관 또는 대혈관 합병증 예방효과를 입증한 연구이므로 제 생각에는 의의가 있는 연구라고 생각합니다. 이 연구를 통해 제2형 당뇨병 환자에서 ACEI의 효과를 증명했다고 봅니다. 다만 양 군간의 혈압차이가 존재하였다는 문제점이 있었지만, ADVANCE 연구 이외에도 REIN, AASIT 연구 등에서도 마찬가지로 양군간의 혈압차가 존재 하였습니다. 그리고, 사실 ACEI와 ARB를 비교한 것은 DETAIL 연구 하나 밖에 없습니다. Telmisartan과 enalapril을 비교했는데, 차이가 없는 것으로 나타나 그 동안 제2형 당뇨병 환자에서 ACEI를 사용하는 근거가 되어 왔습니다. ADVANCE 연구도 ACEI 사용에 있어서 하나의 근거가 될 수 있을 것으로 보입니다

최근 결과가 발표된 ONTARGET 연구는ACEI와 ARB 병용요법에 대해 부정적인 결과를 보였으나 이는 대상환자군이 단백뇨가 많은 사람이 아니었고 동맥경화가 심한 환자들이 많이 포함되었기 때문이 아닐까 생각됩니다. 단백뇨가 많은 환자에게는 ACEI와 ARB의 병용요법의 효과가 좋을 것 같은데, 우선 이 경우 환자의 신기능이 좋아야 할 것 같습니다.

조원용 교수: 실제적으로 저는 병용요법을 많이 하는 편입니다. ARB나 ACEI의 ceiling dose라는 것이 거의 대부분 혈압을 기준으로 하여 정해진 것이었기 때문에 단백뇨에 대해서는 아직까지 결과가 나오지 않고 또 두 약제를 병용하는 경우 보험문제도 걸리는 것이 있습니다. 저는 솔직히 대규모 연구에서 evidence를 찾고 있지는 않지만 단백뇨에 대한 ceiling dose를 믿을 수 없어서 병용요법을 하는 경우도 있습니다.
 
이론적으로 따지면 김수완 선생님이 말씀하신대로 ACEI를 사용하면 angiotensin i이 증가되고 다른 경로를 통해 escape가 나타나서 AT1 수용체을 자극하고, 또 AT1 수용체만 억제해주면 다시 angiotensin II가 증가되고 그것때문에 aldosterone이 증가해 작용할 수 있기 때문에 병용요법을 하면 이론적으로 양쪽을 다 억제해 주기 때문에 아직 명확한 evidence가 없어서 그렇지 이론적으로는 충분한 근거를 가지고 있다고 봅니다.
 
두 번째는 단백뇨에 대한 ceiling effect가 없다는 것입니다. 세 번째는 혈압 목표치를 130/80mmHg으로 정해야 한다 아니면 더 낮춰야 한다는 말이 있는데 저희들 경험으로 봐서 환자가 견딜 수 있고, 이전에 심근경색이나 심혈관계 사고가 없었던 경우라면 혈압을 충분히 낮추면 낮출수록 kidney sparing effect는 있는 것 같습니다. 이런 상황에서 혈압을 낮출 때 칼슘차단제보다는 ARB나 ACEI를 사용하면 더 효과적이지 않을까라고 생각합니다.
 
조직 수준에서 ACE, angiotensin I 등 여러 가지 수치가 증가해서 좋을 것은 없을 것 같습니다. 아까 김수완 선생님이 의미있는 데이터를 보여 준 것 중 하나가 aldosterone 합성이 정상에서는 거의 신장에 나타나지 않는데 당뇨병에서는 신장에서 굉장히 증가됩니다. ACE에 관련된 aldosterone이나 다른 것에 대해 잠자고 있는 유전자를 깨우는 것입니다. 그런 면에서 신장 내에서 angiotensin을 억제하고 수치를 낮게 유지하려는 노력을 해야 한다고 봅니다. 그래서 ACEI와 ARB를 병용하는 것이 꼭 evidence가 없다고 해도 신기능 등을 자주 체크를 한다는 전제하에서는 나쁘지 않다고 생각합니다.

좌장: 그럼 병용요법 중 aldosterone과 renin inhibitor에 대해 요약을 부탁드립니다.
김수완 교수: DRI가 나오게 된 이론적 배경 중의 하나가 ACEI나 ARB를 최대용량(full dose)으로 써도 aging change의 GFR 감소만큼 GFR의 감소 정도를 감소시키지 못한다는 것입니다. ACEI와 ARB의 단점 중 하나가 renin과 pro-renin이 증가하고 결국은 ACEI나 ARB를 최대용량으로 쓴다고 해도 renin/pro-renin receptor의 작용으로 신질환의 진행이 촉진되기 때문에 이것을 차단시켜야 하지 않느냐는 개념으로 나오게 된 것 같습니다.

만약에 이 세 가지 약물을 한꺼번에 다 쓰게 되면 완전히 차단될 것인지 즉, ACEI, ARB, DRI를 최대용량으로 쓰면 aging change에 의한 GFR 감소만큼 GFR의 감소 정도를 감소시킬 수 있을 것인가 질문할 수 있을 것 같은데, 그것은 아마도 쉽지 않고 또 다른 경로가 활성화되지 않을까 생각됩니다.

그리고 aldosterone에 대한 가장 중요한 개념은 부신피질에 의해서만 만들어지지 않는다는 것입니다. 혈관에도 존재하고, 신장에서는 특히, 사구체의 mesangial cell에 aldosterone synthase가 존재합니다. 또한 좌심실에도 존재하는데 aldosterone이 TGF-β의 합성을 촉진시키고 섬유화를 촉진시키기 때문에 심부전에서도 spironolacton은 그것을 차단하기 위해 치료제로 사용하고 있습니다. Spironolacton을 사용하게 되면 단백뇨가 감소한다는 임상 데이터가 있었는데 그 작용기전은 잘 몰랐습니다.
 
최근 2005년 Hypertension에 발표된 논문이었던 것 같은데 신장의 mesangial cell에서 aldosterone이 합성되며, 당뇨병을 동반할 때 aldosterone 합성이 확연하게 증가하고 당뇨병을 조절하거나 ARB를 사용하면 이것이 차단된다는 것이 보고되었습니다. 이는 aldosterone이 신장에서 특히 사구체에서 autocrine 또는 paracrine으로 사구체경화증을 촉진시킨다는 이론적인 확실한 증거를 보여주는 데이터입니다.

좌장: 이상의 내용들을 요약해 보니 이제 aldosterone, gliclazide mr, spironolacton, perindopril이 르네상스 시대를 맞이할 것 같습니다.

조원용 교수: 저희도 aldosterone을 제한적인 환자에서 쓰고 있는데, REIL study라고 해서 aldosterone을 쓰면 outcome이 좋아진다고 해서 심장내과에서 굉장히 많이 사용하는데 문제는 aldosterone을 쓰고 나서 6개월이든 1년이든 칼륨농도 체크를 안해서 고칼륨혈증으로 응급실에 실려오는 경우가 굉장히 많습니다. Spironolacton 25mg을 쓴다고 하더라도 고칼륨혈증을 굉장히 조심해야 할 것 같습니다.

좌장: 이상으로 ADVANCE 연구는 ACE억제제인 perindopril을 사용하여 제2형 당뇨병환자를 대상으로 당뇨 합병증 예방 및 신장보호 효과를 입증한 최초의 대규모 임상연구로 그 나름의 임상적 의의를 가진다고 할 수 있겠습니다. 이것으로 좌담회를 마치도록 하겠습니다. 참석해 주신 교수님들께 감사드립니다.