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FMC Luncheon Symposium -1

The Best Practice in Dialysis Patients

관리자 | 기사입력 2009/12/03 [14:44]

FMC Luncheon Symposium -1

The Best Practice in Dialysis Patients

관리자 | 입력 : 2009/12/03 [14:44]
 제 29차 대한신장학회 추계학술대회가 최근 무주리조트에서 열렸다.

이날 학술대회 런천 심포지엄에서 연세의대 최규헌, 서울의대 오국환 교수는 투석환자에서의 혈압 조절과 투석환자의 생존율에 있어 잔여 신기능의 중요성에 대해 각각 발표를 했다.

본지는 이날 런천 심포지엄에서 발표된 내용을 요약, 정리해 게재한다. <편집자주>
 

 
 
▲ 좌장 황승덕 교수(순천향의대) 
 1. Update on management of hypertension in dialysis patients
                                       최규헌 교수/연세의대 신장내과
 
 
2. Preserving residual renal function in CAPD patients
                                       오국환 교수/서울의대 신장내과
 

 


Update on management of hypertension in dialysis patients


▲ 최규헌 교수    
오늘은 투석하는 환자에서의 고혈압과 일반 환자에서의 고혈압이 어떤 차이가 있는지, 투석 환자에서 혈압을 어느 정도로 조절해야 하는지, 투석 환자의 고혈압 치료를 위해 혈압강하제를 사용해야 좋은지 아니면 volume control이 더 좋은지, volume status 평가를 하는 것이 중요한지에 대해 발표하고자 한다.

투석 환자에서의 고혈압과 일반 환자에서의 고혈압의 차이점
 
투석 환자에서 발생하는 고혈압의 원인 중 하나가 본태성 고혈압이다. 투석 환자에서 고혈압의 원인은 한 가지가 아니라 매우 다양하다. 투석 환자에서 고혈압의 치료는 이러한 요인을 모두 고려해야만 한다. 투석 환자에서 고혈압은 일반 환자의 고혈압과 달리 작용기전보다 원인이 많기 때문에 치료가 조금씩 달라져야 한다.
 
기본적으로 투석 환자는 만성적인 volume expansion을 가지고 있기 때문에 이런 몇 가지 요인에 의해 기본적으로는 혈관수축(vasoconstriction)을 일으키는 mediator에 대한 유전자 발현이 증가되어 있는 상태이다. 이미 증가되어 있는 상태에서 체액을 조금씩 낮춰주면 그 때마다 mediator가 많이 변동하기 때문에 혈압이 일정하지 않고 쉽게 오르내리게 된다. 그러므로 일반 환자의 고혈압과는 달리 투석 환자에서의 고혈압은 치료하기가 쉽지 않고 이러한 요인들을 배경지식으로 가지고 치료에 접근하는 것이 중요하다.

투석 환자에서 어느 정도로 혈압을 조절해야 하는가?
 
투석 환자에서는 투석에 따라서 혈압이 달라지기 때문에 어느 시기에 혈압을 측정하는가도 문제가 된다. 또한 일반적인 본태성 고혈압 환자에서 적용되는 혈압 목표치가 과연 투석 환자에서도 적용될 수 있는가에 대해서도 논란이 되고 있고 확실치 않다. 현재까지 2005년 K/DOQI 가이드라인에서는 투석 전 혈압은 140/90mmHg 미만, 투석 후 혈압은 130/80 mmHg 미만으로 권고하고 있다.
 
특히 투석하는 환자의 특징으로 reverse causation이 있어서 초기에는 혈압이 낮을수록 예후가 좋지 않다. 투석 환자에서는 투석하는 기간이 길어질수록 목표 혈압이 달라져야 할 것으로 생각되며, 대조연구를 통해 혈압과 심혈관계 사건의 직접적인 상관관계가 명확하게 증명되지 않아 아직까지 뚜렷한 가이드라인이 없는 것으로 생각된다. 1998년 Zager 등의 연구에서는 1992년에서 1996년까지 투석 환자에서 투석 후 수축기 혈압과 심혈관계 사망률의 관계에 대해 알아보았는데, 수축기 혈압이 낮을수록 사망률이 높은 것으로 나타났다<그림 1>.


2008년 Kidney International에 발표된 연구에서는 투석 전 혈압 목표치를 140/90mmHg으로 했을 때 그 수치에 도달하는 환자가 많을수록 투석 중 저혈압(intradialytic hypotension)인 환자가 더 많은 것으로 나타나 혈압 목표치로 140/90mmHg이 타당한가에 대한 의문이 생기게 되었다.
 
2009년 Hypertension에는 현재까지의 8개의 무작위 대조연구를 메타 분석한 연구가 발표되었다. 적극적인 치료를 실시한 군에서 대조군에 비해 심혈관계 사건의 발생이 감소하는 것으로 나타났다. 즉, 적극적인 치료를 통해 수축기 혈압을 5mmHg 정도 낮추었을 때 모든 원인으로 인한 사망률 및 심혈관계 사망률이 줄여드는 것으로 나타났다<그림2>. 따라서 앞으로 새로운 가이드라인이 나오면 수축기 혈압을 지금보다 조금 더 낮추지 않을까 추측하는 바이다.



투석 환자에서 혈압강하제를 사용하는 것이 좋은가 아니면 volume control이 좋은가?
 
투석 환자의 고혈압 치료 시 혈압강하제를 사용하는 것이 더 좋은가와 volume control이 더 좋은가에 대해서는 두 가지를 모두 실시하는 것이 더 좋다고 말할 수 있다. 1998년 Charra B 등의 연구에 의하면 건체중(dry weight)을 낮추어도 혈압은 조금 더 천천히 떨어지기 때문에 초기 투석을 시작하는 환자에서는 혈압강하제가 더 우세하고 투석하는 기간이 길어지면 길어질수록 volume control에 따라서 혈압강하제를 끊을 수 있기 때문에 투석 기간이 길수록 volume control이 더 대두된다는 것이 현재까지의 경향이다<그림3>.


 
투석 환자에서의 혈압강하제 치료 알고리듬은 그림4와 같다.

이러한 약제를 선택할 때는 동반질환에 따라서 약제의 선호도가 달라지므로 초기 투석 환자에서는 이런 사항을 고려하여 혈압강하제를 선택해야 한다. 2009년 Hypertension에서 발표된 메타 분석 연구에서는 베타차단제, ACE 억제제, ARB, 칼슘차단제의 다양한 약제를 사용하여 적극적인 치료를 실시하였는데, 이러한 약제에 따른 결과의 차이는 없는 것으로 나타났다.
 
투석기간이 길어질수록 volume control은 강조된다. 투석 기간이 길어질수록 혈압강하제를 사용하는 환자들이 줄어든다는 것이 이미 잘 알려져 있고 이를 통해 ultrafiltration이나 volume control이 중요함을 알 수 있다. 지금까지 건체중만을 조절해서 유의하게 혈압이 떨어지는 결과가 보고된 논문은 없었다. 하지만 2009년 Hypertension에는 혈액투석을 하는 환자에서 건체중을 낮추어서 4, 8주째에 혈압을 측정한 결과, 약제는 투여하지 않고 건체중을 낮춤으로써 혈압이 감소한다는 연구 결과가 보고되었다<그림5>.
 
이 연구에서는 건체중에 대한 반응이 코카시안에서 잘 맞지 않는 것으로 발표하였다. 동양인에서는 volume control만으로 혈압조절이 잘 되지 않을까 생각하며 혈압강하제 투여는 가능한 중단하고 volume을 효과적으로 조절하여 혈압을 조절하는 것이 앞으로 나아가야 할 방향이 아닐까 생각된다.

Volume status의 평가
 
Volume control이 중요하다는 것은 2006년 hd adequacy 가이드라인에 나와 있다. Volume control이 혈압과 직접적인 관계가 없다고 하더라도 volume control 자체만으로도 예후에 영향을 주는 것으로 발표하고 있다. 그렇기 때문에 환자의 volume status를 정확하게 평가하는 것이 중요하다.
 
보조적으로 염분과 수분의 제한, 염분섭취가 체액에 영향을 준다는 것은 잘 알려져 있지만, 핵심적인 것은 환자의 정확한 volume status를 평가할 수 있는 방법이다. 건체중의 정의를 보면, 체액(fluid volume)이 적절해야 하는데 대부분의 환자는 수분과잉(silent overhydration)이 있기 때문에 주당 1kg씩 조금씩 체중을 낮춰가면서 환자의 최소한의 건체중에 접근하도록 노력해야 한다고 되어 있으며, K/DOQI에서는 투석시간을 늘려서라도 ultrafiltration을 증가시켜 건체중에 접근하는 것이 좋을 것으로 제시하고 있다.
 
현재 실시되고 있는 건체중 평가방법으로는 P/E, 흉부 X-ray, 심장초음파검사(echocardiography), 초음파검사(ultrasonogram), 생체지표(biomarkers), multifrequency bioimpedance spectroscopy가 있다. 이 중 어떤 방법이 가장 좋은가에 대해서는 개인에 따라서 다르겠지만 2007년 Hemodialysis International에 발표된 연구에 의하면 ECV overload detection capacity, EVC depletion detection capacity, plasma volume measuring capacity, interstitial space measuring capacity, 정확도, 재현성, 비용 등을 고려할 때 bioimpedance의 방법이 가장 나은 것으로 나타났다<그림6>.

 
현재는 bioimpedance가 많이 보급되어 있는 상태이고, 객관적인 방법을 사용하고자 한다면 bioimpedance를 사용하는 것이 좋지 않을까 생각된다. 2007년 Sem Dial에 발표된 연구에서도 기존의 건체중을 임상적으로 판단해 보고 그것이 안되면 IVC diameter보다는 bioimpedance의 방법을 사용하는 것이 더 낫다고 보고하고 있다<그림7>.
 
가능한 bioimpedance의 방법을 통해서 건체중을 평가하는 것이 volume control 뿐만 아니라 혈압조절에 도움이 될 것으로 보이며 최근까지의 경향인 것 같다.
 
Bioelectrical impedance analysis (BIA)는 8-point tactile electrode를 붙이는 것인데, 이것의 장점은 전신(whole body) 혹은 부분적으로 평가할 수 있다는 것이다. 객관적인 방법으로는 IVC diameter와 bioimpedance를 다 감안하지만 가급적이면 bioimpedance가 더 이상적이지 않을까 생각하는 바이다.
 
요약하면, 투석을 통해서 목표혈압에 도달하려면 반드시 건체중을 알아야 하는데, 건체중을 알기 위한 GPS / landmark로는 BIA, IV diameter가 있다.

결론
 
투석 환자의 고혈압 치료에서 기존의 140/90mmHg의 혈압 목표치도 적절하겠지만 현재까지 사망률 등이 그대로 유지되고 있는 것을 봐서는 좀 더 혈압을 낮추는 것이 좋지 않을까 생각되며 혈압강하제의 선택은 개인에 따라 차이를 두어야 한다. 앞으로는 volume control이 더 중요할 것으로 생각되며 volume status의 평가에 있어서 최근에는 bioimpedance가 권고되고 있는 경향이다.
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#20091017
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