광고
광고
광고
광고
광고

진료실에서 알고 있어야 하는 알레르기 비염 진단과 LTRA 처방법(20200707)

연자 김동규 교수(한림의대 이비인후과)

후생신보 | 기사입력 2020/08/21 [14:18]

진료실에서 알고 있어야 하는 알레르기 비염 진단과 LTRA 처방법(20200707)

연자 김동규 교수(한림의대 이비인후과)

후생신보 | 입력 : 2020/08/21 [14:18]

▲ 김동규 교수(한림의대)

알레르기란 무엇인가?

 

많은 환자들과 일부 의료진은 알레르기(allergy), 아토피(atopy), 알레르기 비염(allergic rhinitis)이란 용어를 정확하게 구분하지 못하고 혼재되어 사용하고 있다. 따라서 이 세 가지 용어가 무엇을 의미하는지 간략하게 정리해 본다.

 

먼저, 알레르기란 일종의 면역 반응이다. 어떤 질환이라기 보다는 IgE 매개 반응으로, 제 1형 과민반응인 즉시형 과민 반응을 지칭한다. 좀 더 간략하게 이야기 하면 알레르기란 일종의 '면역 현상'이다. 반면, 아토피는 아토피 피부염과 많이 오용되어 쓰이고 있다. 아토피 자체는 알레르기 질환(아토피 피부염, 천식, 알레르기 비염) 중에서 특별히 유전적 요소를 가지고 있는 상태를 말한다.

 

즉, 아토피는 유전적 소인을 말한다고 이해하면 된다. 알레르기 비염은 알레르기 면역 반응을 바탕으로 코에 염증이 생기는 질환이다. 알레르기라는 면역 반응을 통해서 코에 염증이 나타나면 알레르기 비염이 되며, 알레르기 비염 환자 중에서 유전적 소인이 있는 아토피를 지닌 환자도 있고 유전적 소인을 가지고 있지 않은 비 아토피 환자도 있는 것이다.

 

알레르기 비염의 진단

 

외래 진료에서 알레르기 비염을 진단 하는데 유용하게 쓸 수 있는 몇 가지 팁을 드리고자 한다. 기본적으로 알레르기 비염의 진단은 증상과 그 증상과 연관된 병력을 바탕으로 한다. 알레르기 비염의 진단 시 특정 검사가 필요한 것이 아니다. 환자의 증상과 과거력을 바탕으로 의사가 진료실에서 쉽게 진단할 수 있는 질환이다. 그러나 알레르기 비염으로 진단 후 약물을 처방했으나 효과가 충분치 않을 때가 있다. 또는 처음엔 치료가 잘 되다가 증상이 자주 반복되면서 치료 반응이 줄어드는 경우도 있다.

 

이럴 때는 이 환자가 진짜 알레르기 비염이 맞을까 의구심이 생기기도 하는데, 이런 고민에 빠졌을 때는 어떻게 해야 할까? 먼저, 알레르기 비염이 맞는지 확인하기 위해 객관적인 검사를 해 볼 수 있다.

 

두 가지 종류가 있는데, 생체 내 검사(in vivo test)와 시험관 내 검사(in vitro test)가 있다. 생체 내 검사는 비교적 간단하지만 검사 장비와 도구를 갖추어야 하며, 진료실에서 많은 시간이 소요될 수 있다. 반면, 시험관 내 검사는 혈액 검사를 통해 특정 항원에 대한 특정 항체를 찾아내는 것이다.

 

진료실에서 많이 하는 객관적인 검사로는 MAST, ImmunoCAP 등이 있다. 그러나 현실적으로 모든 환자들에게 이러한 검사를 하기는 어렵다. 또한 객관적인 검사에서 알레르기 비염으로 진단되어 약물을 처방했는데도 치료 반응이 점점 줄어드는 경우도 있다. 이럴 때는 감별 진단 또는 동반 질환이 없는지 확인할 필요가 있다.

 

대한알레르기천식학회에서 알레르기 비염 진료 지침 가이드라인을 제정하였는데, 여기서 제시하는 알레르기 비염 진단에 필수적인 진찰과 검사법 중에는 '전비경 또는 내시경을 통한 비강 검진'이 포함되어 있다. 사람마다 코의 모양이 모두 다르듯이 코 안의 모양도 마찬가지이다. 정상인과 달리 알레르기 비염 환자들의 코는 점막이 부어있고 창백하고 물이 찬듯하며, 수성 분비물(watery discharge)을 관찰할 수 있다. <그림 1>

▲ 정상인과 알레르기 비염 환자의 비 내시경 소견


그러나 전형적인 경우 외에 실제 임상에서는 환자들의 비강 내시경 소견은 매우 다양하다. 과연 이 중에서 내시경 소견만으로 어떤 환자가 알레르기 비염인지 찾는 것이 가능할까? 아마 불가능할 것이다. 비강 내시경 검사에서 전형적인 알레르기 비염 소견을 보인다면 쉽게 진단이 가능하지만 전형적인 소견을 보이지 않는 환자들도 많다. 알레르기 비염 진단에 있어서 비 내시경 검사는 감별 진단 또는 동반 질환이 있는지 찾아 내는데 중요한 의미가 있다.

 

대표적인 예가 비중격 만곡증이다. 비중격 만곡증은 말 그대로 비중격이 휘어져 있으며 뼈가 돌출되어 있는 경우를 말한다. 이로 인해서 증상이 유발되므로 알레르기 비염 치료만으로는 쉽게 호전되지 않는다. 또 다른 예가 비용종이다.

 

비용종은 알레르기 비염으로 오인되어 비염 치료를 지속하다가 발견되는 경우가 많다. 비용종을 알레르기 비염으로 오인되는 이유는 비내시경 검사를 통한 정확한 검진을 생략하기 때문인 경우가 가장 흔하다. 비내시경으로 코 안을 보면 비용종은 아주 쉽게 진단할 수 있다. 형태는 다양하지만 비용종은 주변 정상 점막과는 모양과 색깔 등이 다르다.

 

비중격 만곡증이나 비용종이 알레르기 비염으로 오인되었거나 알레르기 비염에 동반된 경우에는 알레르기 비염 치료가 잘 되지 않는다. 따라서 알레르기 비염으로 진단하고 치료를 했음에도 치료 반응이 충분치 않다면 비강 내시경 검사를 통해 동반 질환이나 감별 질환을 확인해 보아야 한다.

 

■ 알레르기 비염의 치료와 LTRA의 활용

 

알레르기 비염 치료 시 LTRA는 어떻게 활용하는 것이 가장 효과적일까? LTRA는 leukotriene을 타깃으로 하는 약물이다. 세포 인지질막에 존재하는 arachidonic acid는 lipoxygenase에 의해 leukotriene이 된다.

 

생성된 leukotriene 중에서 LTC4, LTD4, LTE4가 알레르기 반응에 관여한다. Arachidonic acid는 leukotriene 외에 prostaglandin으로 분해되는데, prostaglandin은 염증을 유발하는 인자이다. Leukotriene은 염증보다는 알레르기 반응을 주로 유발하는데, 기본적으로 leukotriene도 알레르기 반응과 더불어 염증 반응을 일으킬 수 있다.

 

LTC4, LTD4, LTE4는 천식과 주로 관련된 기도 과민성(AHR; airway hyper-responsiveness)을 증가시키고 점막 분비물(mucus secretion)을 증가시키거나 plasma leak을 유발하여 기도 수축을 일으키는 알레르기 반응도 증가시킨다. Leukotriene을 생성시키는 데에는 호산구, 비만세포 등 알레르기 반응과 관련 있는 선천 면역 세포만 관여하는 것이 아니라 중성구나 대식세포 등의 선천 면역 세포도 관여한다.

 

대식세포나 호중구 등은 알레르기 반응에만 나타나는 것이 아니다. 우리가 흔히 감기라고 말하는 모든 종류의 상기도 감염에서 유발되는 선천성 면역 세포들이다. 즉, leukotriene은 알레르기 반응에서만 만들어지는 물질이 아니라 모든 종류의 상기도 감염에서 생성되는 물질이다. Leukotriene 증가에 따라 나타나는 증상으로는 점액질 증가가 있다.

 

점액질이 코에서 증가하면 콧물이, 기도에서 증가하면 가래가 된다. 혹은 상기도에 여러 가지 염증을 유발할 수 있다.

 

Leukotriene 생성을 억제하는 약물 중에서 특별히 LTC4, LTD4, LTE4와 관련된 부분에 대한 수용체를 타깃으로 하는 약물이 LTRA(leukotriene receptor antagonist)이다. 대표적인 약물로는 pranlukast, zafirlukast, montelukast가 있다. Leukotriene은 알레르기 면역 반응에서 early response보다는 late response에서 주로 나타난다.

 

즉, 지연형 반응에서 증가하므로 코 막힘과 관련된 증상을 많이 유발한다. 따라서 LTRA는 코 막힘 증상 개선에 효과적이다. ARIA 가이드라인은 2008년 이후부터 알레르기 비염의 중증도와 상관 없이 1차 치료제로 권고하고 있다. 일반적으로 알려져 있는 LTRA의 효과를 정리해 보자. LTRA는 계절성 및 통년성 알레르기 비염에 모두 투여 가능하고 특히, 천식을 동반한 알레르기 비염 환자에게 더욱 효과적이다.

 

다만, 다른 종류의 알레르기 비염 약물과의 상대적인 효과에 대해서는 아직까지 의견이 다양하다. 그러나 대부분의 연구를 종합하면 코 막힘 개선 효과는 LTRA가 항히스타민제보다 효과적이라고 알려져 있다. 우리나라 심사평가원의 진료 지침을 보면, 항히스타민제의 효과가 적으면 서로 다른 2가지의 항히스타민제를 처방할 때가 종종 있으나 2가지 또는 그 이상의 항히스타민제 병용 요법은 1가지 항히스타민제보다 더 효과적이라는 증거는 없다고 밝히고 있다.

 

따라서 2가지 이상의 항히스타민제를 병용하기 보다는 다른 기전의 약물을 병용하도록 권하고 있다. 항히스타민제와 LTRA를 병용하면 더욱 효과적이며, 모든 종류의 알레르기 비염 증상을 조절할 수 있다. <그림 2>

▲ 항히스타민제와 LTRA 병용 요법의 우수한 증상 조절 효과

 

한편, 일본알레르기학회 지침에 따르면, LTRA는 항히스타민제와 달리 투여 기간이 길수록 효과도 커진다. 즉, LTRA는 residual effect가 있다. 또한 2세대 항히스타민제는 졸음 발생률이 많이 감소하긴 하였으나 일부 환자들은 여전히 졸음을 호소하는데, LTRA는 졸음을 거의 유발하지 않는다고 제시하고 있다.

 

국내 소아알레르기학회 지침은 비강 내 스테로이드를 사용하기 힘들거나 거부하는 환자에게는 1차 약물로 LTRA 단독 또는 LTRA/항히스타민제 병용 요법을 권고하였다. 소아 환자는 비강 내 스테로이드를 적절히 사용하기 힘들 때가 많은데 이런 경우 LTRA가 큰 도움이 될 수 있겠다.

 

마지막으로 최근의 LTRA에 대한 이슈를 한 가지 소개하겠다. FDA는 montelukast의 신경정신과 부작용에 대한 경고를 최고 수준인 블랙박스 경고(Black Box Warning)으로 제시하였다. Montelukast 복용 후 우울증이나 초조함, 수면 장애, 자살 생각, 자살 기도가 증가한다는 것이다. FDA의 이러한 조치 이후 montelukast 완제품의 겉 포장까지 바뀌었고, 겉포장에는 ‘the benefit did not overweigh the risk’라는 문구가 삽입되었다. 이 약물을 복용하면 치료 효과를 얻는 만큼 신경정신과 부작용이 발생할 수 있음을 FDA가 경고하고 있다는 점을 다시한번 말씀 드린다. 따라서 montelukast 대신 pranlukast나 zafirlukast를 처방하는 것이 바람직하다고 생각한다. Pranlukast 중에서 pranlukast hydrate 제제인 씨투스정은 삼아제약에서 개발한 다중제어기술(multifactor control technology)을 적용한 제제이다.

 

씨투스정은 다른 LTRA 제제와 달리 독특하고 고유한 기능 2가지를 가지고 있다. 첫 번째는 약물의 생체이용률을 극대화시켰다는 점이고, 두 번째는 최고 혈중 농도 도달 시간을 크게 앞당겼다는 점이다. 약물 복용 후 빠른 증상 개선 효과를 기대하는 환자의 기대를 충족시키는 데 적합하다고 할 수 있다. 이러한 씨투스정 고유의 특징은 LTRA 제제 중에서 돋보이는 장점이라 하겠다. 씨투스정의 효과는 다양한 국내 학회지에 보고된 연구에서 입증된 바 있다.

 

■ 결론 및 요약

 

진료실에서 치료가 난해한 알레르기 비염 환자를 접할 때 비내시경 검사를 사용하면 매우 유용하게 정보를 얻을 수 있고 이를 바탕으로 진료를 할 수 있다. LTRA는 알레르기 비염 환자의 증상 조절에 효과적이며, 특히 코 막힘 증상 개선에 도움이 된다.

 

또한 LTRA는 알레르기 이외에 상기도 감염성 질환의 염증으로 인한 증상 조절에도 유용하며, 최근 montelukast의 신경정신과 부작용으로 인해 처방의 제한이 따르므로 pranlukast 처방을 적극 고려할 수 있겠다. ▣

 

Q & A

 

■ Q : 비용종을 동반하는 알레르기 비염 환자의 적절한 치료법을 알고 싶다.

 

■ 김동규 교수 : 비용종을 동반하는 알레르기 비염 환자를 볼 때는 후각 소실 여부를 먼저 확인해야 한다. 초기 비용종 환자에게는 즉각적인 수술이 필요하지 않지만 어느 정도 진행된 비용종은 수술이 필요하다. 수술이 필요한지 판단하는 데 있어서 가장 중요하게 고려하는 증상은 후각 소실 여부이다. 물론 비용종의 크기로 인해 또는 비용종으로 인한 주변 조직의 비후로 인해 후각 소실이 있을 수 있다. 그러나 비용종 자체가 후각 신경이 나오는 부위에 있거나 염증으로 인해 노출된 후각 신경이 손상된 경우가 있다. 손상된 신경은 재생이 되지 않으므로 자칫하면 환자는 평생 후각을 상실한 채로 살아야 할 수도 있다. 코 막힘이나 심한 콧물 등의 증상이 심하지 않다면 후각 소실 여부를 확인하고, 후각 소실이 있는 환자는 CT 촬영 등 다양한 검사를 시행하여 수술 여부를 종합적으로 판단해야 한다. 코 막힘이나 콧물이 심하지 않고, 후각 소실도 없다면 장기적인 약물 치료를 해도 무방하다.

 

■ Q : 비강 내 스테로이드를 쓰기 어려운 환자에게 LTRA를 처방한다고 하셨는데, 장기적으로 투여해도 되는가?

 

■ 김동규 교수 : montelukast는 앞서 말씀 드린 대로 가능하면 처방하지 않는 것이 좋다. 다른 LTRA는 국내외 연구에서 장기 투여 시 특별한 이상반응을 일으키지 않았다. 일부 소아 환자들은 비강 내 스프레이 분사 후 콧물이 더 난다고 하기도 하고, 분무할 때 느낌이 싫어서 사용을 꺼리기도 한다. 이런 소아 환자에게 저는 개인적으로 LTRA를 지속적으로 복용하도록 권한다. 또한 염증을 조절하는 의미에서도 어느 정도 증상 조절이 된 후에도 장기적으로 복용하도록 권하고 있으며 특히, 편도나 아데노이드 비대증이 있는 환자에게는 더욱 적극적으로 권한다.

 

■ Q : 씨투스정은 특별한 부작용은 없는가?

 

■ 김동규 교수 : 부작용이 있을 수 있다. 그러나 항생제나 NSAID보다 부작용이 적고, 심지어는 항히스타민제보다도 부작용이 적다고 생각한다. 개인적으로 LTRA는 졸음을 유발하지 않는다는 점이 가장 큰 장점이라 여겼다. 모든 약물이 아나필락시스 쇼크를 유발할 가능성이 있기 때문에 씨투스정 허가 사항에도 포함되어 있는 것으로 생각된다. 실제로 이와 관련된 경험이나 사례를 들은 바는 아직 없다.

 

■ Q : montelukast는 신경정신과 부작용이 보고되었는데, pranlukast는 안전한가?

 

■ 김동규 교수 : 미 FDA는 montelukast에 대해서만 경고하였다. Pranlukast와 zafirlukast는 미 FDA의 승인은 아직 받지 못하였고 유럽과 일본 등에서만 시판 중이므로 FDA의 경고는 없다. 그러나 pranlukast와 zafirlukast는 유럽에서 이미 안전성이 입증되어 있고 유럽 알레르기 천식 학회에서도 1차 치료로 권고하는 약물이므로 안전하게 투여할 수 있다고 생각한다.

 

■ Q : 비강 내 스테로이드의 적절한 사용 기간은 어느 정도인가? 학령기 아동의 키 성장에 영향을 미치지 않는가?

 

■ 김동규 교수 : 비강 내 스테로이드를 처방할 때 항상 고민하게 되는 부분이다. 비강 내 스테로이드가 학령기 아동의 성장을 방해한다는 보고는 아직 없다. 따라서 장기 처방 시 위험이 밝혀진 바가 없다고 말씀 드릴 수 있으나 안전하다고 단언하기는 어렵다. 위험성이 밝혀진 바가 없다는 것과 100% 안전하다는 것은 별개의 문제이다. 현재까지는 키 성장에 영향을 미친다는 어떠한 증거가 없다, 여기까지 말씀 드릴 수 있겠다.

 

■ Q : 만성 부비동염에도 LTRA가 효과적인가?

 

■ 김동규 교수 : 만성 부비동염에서 LTRA의 효과를 입증한 RCT 연구는 아직 없으며, 단면 연구, 케이스 보고 등에서는 효과적이라고 보고되어 있다. 저는 개인적으로 만성 부비동염 수술 후 재발하지 않도록 잘 관리하기 위한 항염증 효과를 목적으로 LTRA를 주로 처방하고 있다.

 

■ Q : 알레르기 비염 환자에서 IgE 확인은 6종으로 제한되어 있어서 MAST를 체크하는데, 정확도는 어느 정도인가?

 

■ 김동규 교수 : IgE 검사가 6종으로 제한되어 있다는 것은 ImmunoCAP 검사를 말씀하시는 것 같은데, ImmunoCAP 검사 6종이면 충분히 커버할 수 있다. 흔히 보는 집 진드기, 잔디 꽃가루(grass pollen), 나무 꽃가루(tree pollen), 동물, 곰팡이 등 6종이면 충분하다. ImmunoCAP 검사로 MAST로 볼 수 있는 모든 항목을 커버할 수 있고, 정확도(민감도, 특이도) 면에서는 두 검사가 비교가 되지 않는다. 엄밀히 따지면 6종 ImmunoCAP 검사가 보험이 인정되는 현 상황에서 MAST는 퇴출되어도 무방하다. MAST 검사는 민감도와 특이도가 훨씬 낮다.

 

■ Q : 비강 내 스테로이드를 써도 코 막힘이 지속되면 LTRA를 병용 투여하시는가?

 

■ 김동규 교수 : 저는 비강 내 스테로이드 처방 후에도 코 막힘이 지속되면 LTRA 처방을 결정하기 전에 비강 내 검진을 먼저 한다. 비중격 만곡증 또는 비용종, 하비갑개 비후가 심하지 않은지 확인하고, 이런 것들이 동반되지 않았다면 LTRA를 처방하고 있다. 비강 내 스테로이드만 단일 처방하는 경우는 흔하지 않고, 환자들도 먹는 약을 원하는 경우가 많으므로 비강 내 스테로이드와 LTRA를 함께 처방하는 경우가 많다. ▣

닉네임 패스워드 도배방지 숫자 입력
내용
기사 내용과 관련이 없는 글, 욕설을 사용하는 등 타인의 명예를 훼손하는 글은 관리자에 의해 예고 없이 임의 삭제될 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.
 
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
광고
학술좌담회/심포지엄 많이 본 기사