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Samil TRIANGLE Symposium(20181027~28)

후생신보 | 기사입력 2019/01/04 [11:24]

Samil TRIANGLE Symposium(20181027~28)

후생신보 | 입력 : 2019/01/04 [11:24]

DAY 1. FD, IBS Overlap Syndrome

▲ 좌장 박효진 교수(연세의대)     © 후생신보

 

1. 기능성 소화기 질환중 중복증후군의 의미   / 최윤진 교수(고려의대))

2. 중복 증후군의 치료   / 박효진 교수(연세의대)

 

DAY 2. 공격인자를 억제하는 방어인자 증강제

▲ 좌장 이선영 교수(건국의대)     © 후생신보


3. H.pylori에 의한 소화성 궤양   / 이선영 교수(건국의대)

4. NSAIDs에 의한 소화기 합병증   / 김지현 교수(연세의대)

 

 

 

1. 기능성 소화기 질환중 중복증후군의 의미

▲ 연자 최윤진 교수(고려의대)     © 후생신보


환자 사례를 소개한다. 67세 여자 환자가 하루 종일 배가 아프고 소화가 안되고 식욕도 없다고 호소하면서 내원하였다. 이 환자는 가스도 많이 차고 변이 무르기도 하고 되기도 하다고 하였으며, 혈액 검사, 내시경 검사, 복부 CT에서 모두 정상 소견을 보였다. 

 

포털 사이트에 올라온 고3 수험생의 글에서도 유사한 사례를 볼 수 있다. 이 학생은 학원 때문에 긴장감이 생겨서 배가 아프기 시작했고 배에서 소리가 나는 것 때문에 긴장하게 되면서 증상은 더욱 심해졌다. 그러나 스트레스 요인이 없어지면 복통도 호전되었다고 한다. 이런 경우에도 기질적 원인이 없다면 기능성 소화기 질환(FGID; functional gastrointestinal disorder)으로 진단할 수 있다.

 

FGID는 원인을 정확히 알기 힘들고 원인이 추정되더라도 증상과의 인과 관계를 밝히기 어렵다. 소화 불량, 복통, 설사, 변비, 구토 등의 소화기 증상이 자주 반복되고 그로 인해 일상 생활에 장애를 초래하지만 혈액 검사, 영상 검사 및 내시경 검사에서는 모두 정상으로 진단될 때가 많다. 따라서 흔히 신경성이다, 심인성 또는 스트레스성이다 라고 간주하기 쉽다. 옛 속담 ‘사촌이 땅을 사면 배가 아프다’도 같은 맥락으로 이해할 수 있다. FGID는 원인을 정확히 알기 어려우므로 증상을 기준으로 진단한다. 전문가들의 협의로 증상을 기준으로 한 FGID의 진단 기준이 제시되어 있다. 

 

오늘은 이 중에서 기능성 소화불량(functional dyspepsia; FD)와 과민성 장 증후군(irritable bowel syndrome; IBS) 및 이 두 질환이 동시에 나타나는 중복 증후군(overlap syndrome)을 중심으로 살펴보겠다. 

 

기능성 소화불량은 어떤 질환인가?

Rome III에서 제시한 FD의 정의는 다음과 같다; 기질적, 전신적 질환을 배제한 후에도 ‘상복부 통증 증후군(EPS;epigastric pain syndrome)’, ‘식후 불편 증후군(PDS; postprandial distress syndrome)’ 중 적어도 1개 이상의 증상이 나타날 때 FD로 정의한다(Gastroenterol hepatol, 1992). 단, 이런 증상이 단발적이어서는 안 되고 6개월 전부터 시작되어 3개월 이상 지속되어야 한다. 

 

Rome IV는 증상의 중증도를 보다 중요하게 여기고 있으며, PDS는 매주 2~3일 반복적으로 발생하거나 EPS는 매주 1회 이상 나타나야 한다. 또한 PDS와 EPS는 중복되어 발생할 수 있으며, PDS와 GERD 및 IBS도 중복되어 발생할 수 있다고 제시하였다. IBS는 복부 통증이 적어도 매 주 한번 이상 있고, 다음 항목 중 2개 이상에 해당할 때 의심해 보아야 한다; 1) 증상이 변을 보면 완화되는 경우, 2) 증상이 나타난 이후 변을 보는 횟수가 늘거나 줄어든 경우, 3) 증상이 나타난 이후 변의 모양이 변한 경우. 과거에는 FD를 순전히 정신적인 문제라고만 여겨졌으나 FD 발병 기전에 대한 많은 연구가 진행되면서 다양한 발병 기전이 밝혀졌다. FD는 하나의 기전에 의해서만 발생하기보다는 여러 가지 요인이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 알려져 있다. FD의 발생 모델은 다음 그림과 같이 요약할 수 있다. <그림 1>

 

위장관의 운동(motility), 감각(sensation) 이상, 염증, 세균총의 이상(altered bacterial flora)과 같은 생리적인 요인과 스트레스, 심리 상태 등의 심리적 요인(psychological factors) 등이 맞물려서 FD 증상을 유발할 수 있다(Gastroenterology, 2006). 

 

중복 증후군의 이해

FD와 IBS가 중복되어 나타난 중복 증후군을 살펴보자. IBS 환자들은 아랫배가 자주 살살 아프다, 찬 음식을 먹으면 설사한다, 술 마신 뒤 변비와 설사가 반복된다, 유제품을 먹으면 설사한다, 배에 가스가 차고 더부룩하고 트림이 잦다는 등의 증상을 주로 호소한다. FD 환자들은 콕콕 쑤신다, 속이 쓰리다, 밥이 내려가지 않고 꽉 차있다, 더부룩하다 등의 증상이 많다. 2006년 DDW에 발표된 연구에 따르면, 상복부 통증과 오심/구토, 조기 포만감(early satiety)이 중복되어 나타날 수 있다. 또한 다양한 상복부 증상과 함께 기능성 설사나 변비, IBS 등의 하복부 증상이 중복되어 나타나기도 한다. 

 

일본 Fujiwara 교수가 제시한 중복 증후군의 정의에 따르면, FGID 간의 중복, 상복부 증상 및 하복부 증상의 중복, 두통, 허리 통증, 만성 피로 등의 신체화 증상(somatic syndrome)이 동반되기도 한다. 일본과 그리스, 스웨덴에서 진행된 중복 증후군 유병률에 대한 연구에 따르면, FD와 함께 IBS, GERD가 중복되어 발생하는 비율이 30%까지 보고되었다(JNM, 2014). Rome III에 의한 중복 증후군의 국내 유병률 조사 자료를 보면, FD와 IBS가 중복된 환자가 FGID 환자의 22%를 차지하였다. 또한 FD 환자의 48.9%는 IBS를 동반하고 있고 IBS 환자의 56.1%는 FD를 동반하고 있다고 한다(JNM, 2011). 이는 비단 우리나라만의 특징이 아니며 전 세계 다른 나라도 마찬가지이다(CGH, 2010). FD 증상인 PDS와 EPS도 서로 중복되는 경우가 흔하다. 실제로 EPS와 PDS가 중복되는 환자가 36% 정도 자치한다고 발표된 바 있다(Neurogastroenterol Motil, 2015). 

 

이와 같이 기능성소화기질환안에서 중복증후군이 빈번하게 발생하는 이유는 무엇일까? 우선 기능성소화기질환들은 증상을 기준으로 진단하므로 필연적으로 여러 기능성 질환에 의한 증상이 중복되기 쉽다. 예를 들어 대표적인 하부소화기기능성질환에는 기능성설사와 변비, 과민성장증후군이 있는데 이를 구분 짓는 중요한 기준은 통증의 유무이다. 복부팽만감 또한 기능성설사와 변비, 과민성장증후군 뿐만 아니라 소화불량에도 흔하게 동반되는 증상이다. 내장통은 상복부 통증과 하복부의 통증으로 뚜렷이 나누어 지지 않는 경우가 많다. 

 

증상자체의 주관성 또한 질환의 중복에 영향을 줄 수 있다. 예를 들어 ‘변비’의 진단 또한 주관적이며 변동가능성이 있다. 변비는 그로 인해 실제 생활에 얼마나 불편을 겪는지가 가장 중요하며, 과도한 힘주기, 딱딱한 변, 불완전 배변감 등의 증상이 3개월 이상 지속될 때 변비로 진단한다. 그러나 대부분의 환자들은 매일 배변을 하는지를 변비에 대한 기준으로 생각하기 때문에 굳은 변을 보아도 매일 화장실에 가므로 변비는 없다고 답하는 환자들이 많다.

 

특정 증상을 일으키는 기전의 중첩이 중복증후군의 원일일 수도 있다. 예를 들어, 위산 역류가 있는 GERD 환자는 상복부 통증 증후군의 발생률도 높다(Gut, 2005). 또한 식후불편감증후군보다는 상복부통증증후군이 NERD의 더 중요한 예측 인자라는 연구도 있다(JNM, 2010). 서양인은 동양인에 비해 역류성 질환 빈도가 더 높은데, 서양인의 상복부통증증후군 증상이 동양인보다 더 흔하다(Gastroenterol Hepatol, 2013). 이런 연구를 바탕으로 위산의 역류가 상복부통증증후군과 관련된 기전 중 하나일 수 있다. IBS 환자에게 가장 많이 중복되는 FGID는 FD(36%)이며, 50%까지 보고하는 연구도 있다. FD 환자에게 IBS 중복의 위험 요소는 식후 포만감(postprandial fullness)이었다(BMC Gastroenterol, 2008). IBS 환자에게 FD가 동반될 위험은 정상인에 비해 8배나 높다고 알려져 있다(Clin Gastroenterol Hepatol, 2010).

 

IBS와 FD의 병태 생리

IBS와 FD가 중복되는 비율이 높은 이유는 증상을 기준으로 진단하기 때문이지만 이 두 질환의 병태 생리 기전이 유사하기 때문이기도 하다. IBS와 FD의 대표적인 병태 생리 기전은 내장 과민증(visceral hypersensitivity), 위장관 운동 이상(gastrointestinal dysmotility), 뇌 신경 전달 체계의 이상(brain processing abnormalities), 유전적 요인, 감염 후유증(post-infection) 등이며, 최근에는 위장관 세균총의 이상에 대한 연구가 활발하다. IBS 환자는 건강한 피험자에 비해 직장 내 삽입한 풍선의 압력이 증가함에 따라 느끼는 통증이 훨씬 급격하게 증가한다. 이와 마찬가지로 FD 환자는 위에 삽입한 풍선이 커질 때 건강한 피험자보다 예민하게 반응한다(Aliment Pharmacol Ther, 2004). 따라서 내장 과민증은 IBS와 FD의 공통적인 병태 생리 기전이라 할 수 있다. 또한 FD 환자와 FD/IBS 중복 증후군 환자의 내장 과민증을 비교한 연구에 따르면, FD/IBS 중복 증후군 환자의 통증 역치가 훨씬 낮고 과민한 상태임을 알 수 있었다(Am J Gastroenterol, 2004). 

 

아울러, 일반인과 FD 환자에게 capsaicin 캡슐을 투여하면 FD 환자는 일반인에 비해 훨씬 적은 용량에서 심한 통증을 호소한다(Neurogastroenterol Motil, 2013). 다음은 위장관 운동 이상으로 인한 위 배출 지연(delayed gastric emptying)이다. 위 배출이 지연되면 쉽게 포만감을 느낀다. IBS 환자에 비해 IBS/FD 중복 증후군 환자는 위 배출율이 유의하게 낮다(Am J Gastroenterol, 2002). FD 환자들은 십이지장의 산도가 빨리 중화되지 않는데, 그 이유는 장관 수축력이 저하되기 때문이다(Gastroenterol, 1999). 따라서 상부와 하부 위장관 운동이 모두 저하되면 FD와 IBS가 중복되는 중복 증후군이 발생할 수 있을 것이다. 대장 통과 시간(colonic transit time)도 중요하다. 2012년 Am J Gastroenterol에 발표된 연구에 따르면, 대장 통과 시간과 BSFS 사이에는 뚜렷한 반비례 관계가 성립하였다. 그러나 복부 통증이나 복부 팽만감 등의 증상과는 유의한 관계가 없었다. 

 

최근에는 MRI를 이용하여 소화기 통과 시간(whole gut transit)을 측정함으로써 IBS-M, IBS-C, IBS-D로 분류하는 연구가 발표되었다. 이 연구를 보면, IBS-C 환자는 소화기 통과 시간이 증가되어 있으나 IBS-nonC 환자는 반대로 감소한 상태였다. 또한 MRI를 이용하여 소장 내 수분 함유량을 측정하였는데 IBS-nonC 환자의 수분 함유량이 적었고, IBS-C 환자는 대장 부피가 상당히 늘어난 상태였다.

 

분석 결과, T-colon의 부피가 팽만감(bloating)과 가장 밀접하게 연관되어 있음을 밝혔다(Am J Gastroenterol, 2016). 장염을 앓고 난 후 소화기가 계속 불편하다고 호소하는 환자들이 상당히 많다. 실제로 Salmonella 감염증을 앓고 난 후 IBS뿐만 아니라 FD 유병률도 유의하게 증가함이 보고되어 있다(Gastroenterology, 2005). 이와 같은 증상이 나타나는 이유는 FD 환자의 십이지장에 비만 세포(mast cell)이 증가하기 때문이라고 한다. 또한 IBS 환자의 복부 팽만감은 비만 세포의 침윤 정도와 밀접한 관련이 있었다(Aliment Pharmacol Ther, 2009). FD 환자는 일반인에 비해 십이지장에 호산구(eosinophil) 발현이 증가되어 있으며, 십이지장 내의 비만 세포 과다 증식이 IBS와 FD 발병에 영향을 미친다고 보고되어 있다. 

 

그렇다고 해도 이와 같은 반응을 알러지 반응으로 보기는 어려우며, 비만 세포를 안정화시키는 montelukast를 투여해도 뚜렷한 반응은 없다. 이에 대해서는 더 많은 연구가 필요하겠다. 한편, rifaximin은 IBS-D 환자의 설사를 개선시킬 수 있으며(NEJM, 2011), 여성 FD 환자의 증상도 호전시킬 수 있다고 한다(Aliment Pharmacol Ther, 2017). 

 

심리적인 요소도 중복 증후군에 큰 영향을 미친다. IBS 환자보다 IBS/FD 중복 증후군 환자는 훨씬 더 많은 심리적 장애 요인을 가지고 있었다(BMC Gastroenterol, 2011). 실제로, 불안(anxiety)은 중복 증후군 환자의 중요한 위험 인자로 밝혀진 바 있다(Digestion, 2009). fMRI(functional MRI)를 이용한 연구에서 ACC(anterior cingulate cortex)의 활성과 IBS 또는 FD와 관련이 있음을 제시하였다(Neurogastroenterol Motil, 2014). 참고로 ACC는 통증을 감지하고 조절하는 부위이다. 

 

최근에는 IBS 환자의 serotonin transporter와 관련된 유전자 발현에 대한 연구도 활발한데, 국가 별, 인종 별로 차이가 있으므로 좀 더 연구가 필요할 것으로 생각된다. FODMAP을 많이 함유한 식품을 많이 섭취하면 장 내의 삼투압을 증가시키므로 수분을 많이 끌어들이게 되고, 다량의 수분과 가스로 인해 불편감을 초래할 수 있다. IBS 증상을 악화시키는 대표적인 식품은 양파, 커피, 초콜릿 등이며, FD 유발 음식도 크게 다르지 않다. 특히, 커피와 초콜릿은 위산도 많이 분비하게 하므로 더욱 좋지 않다. 한국인 약 1,100명을 대상으로 소화기 불편감을 많이 유발하는 음식에 대해 설문 조사를 실시하였다. 조사 결과, 매운 음식이라고 답한 사람이 가장 많았고, 술, 아이스크림, 육류, 밀가루 음식, 커피 순이었다. 

 

IBS-C 환자는 복부 팽만감과 조기 포만감을 심하게 느낀다. 조기 포만감은 PDS 타입의 FD 증상이므로 IBS-C와 PDS의 공통된 병태 생리 기전이 있지 않을까 생각해 볼 수 있다. 2008년 CGH에 발표된 연구는 기능성 변비 증상이 있는 소아의 위 배출 시간을 조사하였다. 기능성 변비 소아의 위 배출 시간은 변비가 없는 소아에 비해 유의하게 지연되어 있었다. 따라서 장 운동이 저하되는 것이 위 배출에도 영향을 미치고 있음을 알 수 있다(cologastric break). IBS-C 환자 또는 CIC(chronic idiopathic constipation) 환자는 연하 곤란(dysphagia), 가슴쓰림(heartburn), 오심(nausea) 등의 상부 위장과 증상도 많이 호소한다(J Neurogastroenterol Motil, 2018). IBS/FD 중복 증후군 환자 중 어떤 유형이 가장 흔한지 조사해 보았는데, PDS 유형과 IBS-C가 중복되는 환자 비율이 가장 높았다(J Gastroenterol Hepatol, 2017).

 

최근에는 장내 세균총(microbiome)과 중복 증후군의 상관 관계에 대한 연구가 활발하다. 또한 장내 세균총의 이상(dysbiosis)이 위장관 운동이나 감각, 투과성(permeability), 면역 반응 등에 영향을 미칠 수 있다는 보고가 많다(Clin Gastroenterol Hepatol, 2018). 

 

성별에 따른 중복 증후군의 차이

FD/IBS 중복 증후군 환자들은 FD 또는 IBS만 앓고 있는 환자에 비해 증상을 심하게 느끼고 건강 관련 삶의 질(health-related quality of life)도 상당히 저하되어 있다(J Gastroenterol Hepatol, 2010). <그림 2>

 

수면의 질 역시 저하되며(J Nippon Med Sch, 2013), 우울증을 동반하고 있는 비율도 높다(Gen Hos Psychiatry, 2010). 성별에 따른 차이를 보면, 대체적으로 여성의 중복 증후군 유병률이 높은데 특히 IBS-C가 흔하다. 또한 위 배출이 지연되는 비율도 여성이 남성보다 높다(Am J Gastroenterol, 2012). 대장 통과 시간은 남녀간 큰 차이가 없었지만 여성은 생리 주기에 따라서 대장 통과 시간이 크게 달라지는 경향을 보였다(KJG, 2003). 한국 여성 398명에 대한 설문 조사 결과, 생리 기간 중 복부 불편감이 있다고 답한 비율은 41%였고, 생리 전 또는 생리 중에 불편을 느끼는 여성이 대부분이었다(98%). 이와 같은 성별에 따른 차이가 있는 이유는 여성은 감정적으로 더 예민하고 주기적인 생리와 임신, 출산 등 소화기와 관련 없는 요인들의 영향도 많이 받기 때문으로 보인다. 

 

결론 및 요약

FD/IBS 중복 증후군 유병률은 상당히 높고, FD 또는 IBS만 앓고 있는 환자보다 심한 증상을 호소하므로 삶의 질도 크게 저하된다. 아형 별 중복 증후군에 대한 연구가 더 필요하며, 남녀 성별에 따른 발병 기전과 치료 전략이 다를 수 있음을 염두에 두어야 한다. 증상을 우선으로 진단과 치료를 하되, 공통적 기전을 바탕으로 한 치료가 필요하겠다. ▣

 

 

2. 중복 증후군의 치료 

▲ 연자 박효진 교수(연세의대)     © 후생신보


사람이 행복하기 위해서는 3쾌가 필요한데, 쾌식(快食), 쾌변(快便), 쾌면(快眠)이다. 중복 증후군 환자들을 잘 못 먹고 변을 잘 못 보게 되므로 이 중 2개나 누릴 수 없게 된다. FD와 IBS가 중복되는 경우가 가장 흔하기 때문이다. 중복 증후군의 역학, 원인 및 기전, 임상적 의미, 치료에 대해 살펴보겠다. 

 

중복 증후군의 원인

 

1) 위장관 운동 이상

위, 대장 내시경 검사에서는 전혀 이상이 없다고 하는데, 중복 증후군은 왜 발생하는 것일까? 중복 증후군 발병 원인은 장관 운동 이상, 유해균의 과다증식, H. pylori 감염, 감각 이상, 정신적 요인, 감염 후유증, 유전적 요인 등이다. 1997년 국내에서 진행된 연구는 서행형변비에서 위 배출 시간은 유의하게 증가되어 있었다(문윤재 등, 1997). 또한 식후 팽만감은 중복 증후군의 주된 증상 중 하나인데, 그 기전은 위 배출의 지연이라 할 수 있다(Wang A et al, 2008). 위 내의 음식물은 저절로 소장으로 넘어가지 않는다. 

위 근위부에서 누르는 힘과 원위부에서 음식물을 잘게 분쇄하는 힘에 의해서 소장으로 전달된다. 흔히 물만 먹어도 체한다고 하는 환자들은 위 근위부의 누르는 힘이 약하기 때문이라 볼 수 있다. 또한 소화가 어려운 딱딱한 음식들은 MMC phase lll에 의해 제거되는데, 소장 내에 세균증식이 되면 MMC phase lll가 감소하므로 위 배출이 지연될 수 있다. 

 

2) H. pylori 감염

IBS/FD 중복 증후군 환자에서 H. pylori 감염은 어떤 영향을 미치는가에 대한 연구도 있다. IBS/FD 중복 증후군 환자는 H. pylori 감염률 높고, 여성, 스트레스가 많은 경우 빈번하게 관찰되었다(Am J Gastroenterology, 2000). 우리나라 40세 이상 성인의 60%는 H. pylori 양성이며, 이는 FD의 주된 원인이라 생각되고 있다. 

 

3) 감각 이상 등

IBS/FD 중복 증후군 환자들은 감각의 역치가 낮다. 스트레스 호르몬이 과다 분비되면 위 배출은 지연되고 장 수축은 증가한다. 따라서 FD와 IBS를 유발시킬 수 있다. 실제로 FGID 환자들은 심리적 스트레스가 많고 우울, 불안 등이 증가한다(JNM, 2011). 또한 감염 후 FD나 IBS가 발생할 수 있다(Spiler et al, 2009). 

 

■ 중복 증후군의 임상적 의미와 치료

중복 증후군 환자들은 증상이 심하고 삶의 질이 저하된다. 최소한의 치료로 효과는 극대화시킬 수 있는 전략이 필요하다. 증례를 하나 살펴보자. 

 

48세 남자 환자가 복부 팽만감과 묽은 변을 호소하면서 내원하였다. 내시경 검사에서 H. pylori 양성이었고 가스 배출이 많았다. 이 환자에게 rifaximin 400mg을 1일 3회 복용하도록 처방하였다. 이후 IBS 증상은 호전되었으나 FD 증상은 여전히 남아 있었다. H. pylori 제균 요법을 시도하였고, 이후 FD 증상도 호전되었다. 

 

어떻게 하면 최소한의 치료로 최적의 치료 효과를 얻을 수 있을까? 이런 측면에서 trimebutine을 생각해보자. 1988년 제가 발표했던 연구는 trimebutine의 임상적 효능과 안전성에 대핸 연구였다. Trimebutine은 알면 알수록 장점이 많은 약물이다. 위 운동 촉진 작용(prokinetic effect)이 있고 MMC phase lll를 조절하는 작용이 있으며, sensory neuron에 작용하여 내장 과민증을 조절하는 효과도 있다. 

 

아울러, 대장의 과도한 수축을 완화시키는 효과를 갖고 있다. 따라서 다양한 중복 증후군의 발병 기전 중 trimebutine은 장관 운동 이상, 감각 이상, 감염 후유증 등에 대한 맞춤 처방에 적합하다. Trimebutine은 enkephalin agonist로 작용하여 대장에서는 진경 작용(anti-spasmodic effect)을 나타내고 위에서는 위 배출 촉진 작용을 발휘하는 2중 작용을 갖고 있다. <그림 1>

 

즉, 수용체의 분포와 밀도에 따라서 위와 대장에서 각기 다른 작용을 나타낸다. Trimebutine이FD/IBS 중복 증후군 환자에서 효과적임을 보고한 중국의 임상 연구가 있고, opioid 수용체에 작용하여 통증을 조절하는 효과에 대한 보고도 있다(J Pharm Pharmacol, 1998). 

 

흥미롭게도 trimebutine은 어떤 기전에서인지 정균 작용(bacteriostatic effect)를 나타낸다고 한다. 그렇다면, H. pylori 감염과 소장의 유해균이 증식된 FD/IBS 중복 증후군 환자에게 rifaximin을 포함한 H. pylori 제균 요법을 하면 좀 더 효과적이지 않을까? 이에 대한 연구도 진행되었다. 그러나 이 연구에서 rifaximin을 포함한 제균 요법은 성공률이 70% 정도로 그리 높지 않았다(Gasbarrini A et al, 2006). 만약, trimebutine이 진정한 항균 작용을 갖고 있다면 rifaximin based regimen에 trimebutine을 추가하는 데에 따른 H. pylori 제균율에 대한 연구를 진행해 보는 것도 상당히 흥미로울 것이다. FD 환자 중에서 itopride나 mosapride를 투여해도 증상이 호전되지 않는 환자들이 가끔 있다. 이 때는 trimebutine을 추가로 함께 처방해 본다. 이 때는 보험 급여도 인정이 된다. 

 

과도한 스트레스를 주면 뇌에서 CRF 분비가 증가하는데, CRF는 위 배출은 지연시키고 대장 수축은 증가시킨다. CRF를 인위적으로 주입하여 중복 증후군을 유발시킨 동물 모델을 만들었다. CRF를 주입한 기니피그 역시 위 배출이 감소하였으나 CRF 길항제인 astressin을 투여하면 감소한 위 배출이 회복되었다. 또한 CRF 투여에 의해 증가했던 배변 횟수와 배변 량도 astressin을 투여하면 정상화되었다. 

Trimebutine도 동물 모델에서 동일한 효과를 발휘하는지 실험해 보았다(J of Neurogastroenterology & Motility, 2018). 연구 결과, CRF에 의해 저하된 위 배출 저하가 trimebutine 투여 후 정상화되었고 대장 통과 시간은 유의하게 감소하였다. 따라서 trimebutine은 스트레스에 의한 중복 증후군 동물 모델에서 유의한 효과가 있음을 확인할 수 있었다. <그림 2>



결론 및 요약

한국인의 FD/IBS 중복 증후군 유병률은 높은 편이며, 중복 증후군은 발병 기전과 원인이 다양하므로 적절한 맞춤형 치료가 필요하다. Trimebutine은 상부 및 하부 위장관에 모두 작용하므로 FD/IBS 중복 증후군 치료에 효과적인 약물이라 하겠다. ▣

 

 

Q&A

Q : IBS 환자에서 FMT(fecal microbiota transplantation)의 치료 효과는 어느 정도인가?

 

좌장 박효진 교수 : FMT는 C.difficile 감염에 대해서는 유효성이 이미 입증되어 있고, IBS에 대해서는 적극적으로 시행하는 기관이 있기는 하다. IBS-D 치료에 효과적이었다는 연구가 있기는 하나, 아직은 시기 상조라는 느낌이 든다. 

 

Q : trimebutine의 용량을 늘릴 때 더 효과적인가?

 

좌장 : 그에 대해서는 연구된 바가 없다.

 

Q : trimebutine의 prokinetic potency를 기존의 약물과 비교한 연구가 있는가? 또는 scopolamine과 진경 작용을 비교한 연구도 있는지 궁금하다. 

 

좌장 : 제가 알기로는 없다. 그러나 trimebutine은 분명 prokinetic effect를 갖고 있다. 참고로 trimebutine의 진경 작용은 scoplamine이나 cimetropium보다는 다소 약한 것 같다. 

 

Q : H. pylori 제균 요법을 2차까지 했는데도 성공하지 않으면 어떻게 해야 하는가? 

 

최윤진 교수 : 먼저 환자 순응도를 확인해 보아야 한다. 증상이 자꾸 재발하는 환자 등에게는 제균 요법을 고려하게 되는데, 필요한 경우 MIC를 측정하여 보다 적극적인 치료를 하기도 한다. 

 

Q : 복통이 있는 환자에게 trimebutine이 도움이 되는가?

 

■ 최윤진 교수 : 긴장성 복통 등 근 긴장도가 증가하는 경우에는 도움이 될 수 있다. 

 

좌장 : trimebutine은 진경 작용과 함께 통증을 조절하는 효과도 있다. 변비와 설사가 반복되면서 복통을 동반한 환자에게는 도움이 된다. 

 

Q : 여러 가지 약물 요법에 잘 반응하지 않는 IBS-C/FD 중복 증후군 환자에서 rifaximin, polyethyleneglycol 병용 요법에 대한 연구가 있는가?

 

■ 최윤진 교수 : 아주 심한 변비 환자에게는 polyethyleneglycol을 쓰기도 하지만 그에 대한 연구는 좀 더 찾아봐야 할 것 같다. 

 

좌장 : 흔히 말하는 숙변 제거 목적으로 장 세척을 하는 것은 전혀 의학적인 근거가 없는 것임을 말씀 드 린다. 

 

Q : trimebutine은 장기 투여해도 이상반응에 대한 우려 없이 안전한가?

 

좌장 : 30년 전부터 trimebutine에 대한 연구를 진행할 만큼 친숙한데, 이상반응은 크게 문제가 되지 않았다. 급여 기준 상 투여 기간의 제한이 있는가?

 

삼일 : 투여 기간에 대한 제한은 없다. 

 

Q : 중복 증후군 환자에게 유산균 제제가 효과적이라는 보고가 많다. 실제로 처방을 해보면 크게 도움이 된다고 느끼지는 못하였는데, 주로 어떤 환자들에게 효과적인가? 또 어떤 환자들에게는 투여해서는 안 되는지 궁금하다. 한편, 중복 증후군 환자들에게 alprazolam이나 항우울제를 처방하면 상당히 치료 반응이 좋은 경우가 많다. 이런 약물을 치료에 많이 활용하시는지 궁금하다. 

 

■ 최윤진 교수 : 유산균에 대한 연구도 해보았는데, 변비나 통증이 뚜렷하게 호전되지는 않았다. 환자에게도 즉각적인 효과를 기대하기 보다는 장기적으로 복용했을 때 도움이 된다고 설명하고 있다. 일부 환자들은 유산균 복용 후 갑작스럽게 변비나 설사가 발생하기도 한다. 임산부나 암 환자 등도 유산균을 피해야 하는 것은 아니지만 뚜렷한 처방 기준은 아직 없으므로 추가적인 연구가 필요하다. 

 

좌장 : H. pylori 제균 요법에 생균제, 즉 프로바이오틱스를 꼭 포함시키고 있다. 항생제로 인한 설사를 줄이기 위한 목적도 있고 H. pylori와 경쟁시키기 위한 목적도 있다. IBS 환자에서 메디락 캅셀은 통증 조절 효과가 있다는 연구가 있고, 비오플은 예민한 환자들의 삶의 질을 개선시켰다는 연구가 있으므로 이를 참고하여 약물을 선택하고 있다. 유산균 제제는 주로 IBS-D 환자들에게 많이 처방한다. 중복 증후군 환자들은 불안이 높다. 따라서 항불안제가 도움이 될 수 있다. 항불안제와 항우울제는 각기 다른 특장점을 가지고 있다. Clotiazepam은 항궤양 작용이 있으므로 궤양형 소화불량증에 효과적이고 etizolam은 온 몸이 쑤신다는 등의 신체 증상을 호소하는 경우 효과적이다 Tianeptine은 진경 작용이 있으므로 IBS-D 환자에게 도움이 된다. 항우울제인 amitriptyline은 통증 조절 효과가 있다. 항우울제와 항불안제는 이와 같이 약간의 차이가 있으므로 적절하게 선택하면 되겠다.

 

Q : 대장 내시경 검사 후 IBS-D 증상이 발생하는 환자들이 있다. 어떻게 치료하면 좋은가? IBS 환자에게 trimebutine과 함께 처방하는 약물은 무엇이 있는가? 

 

■ 최윤진 교수 : 대장 내시경 후 설사가 지속되는 경우 유산균 제제를 주면서 경과를 관찰하면 호전되는 편이다. 

 

좌장 : 오히려 IBS 환자 중 대장 내시경 후 증상이 호전되는 경우도 많다. 반대로 검사 뒤 IBS 증상이 생기는 경우도 있다. 이 때는 대증 요법으로 치료를 한다. IBS 치료에 trimebutine과 함께 처방하는 약물로는 생균제도 있고 tianeptine 등을 활용하기도 한다. 긴 시간 토론에 참석해 주신 분들께 감사 드리면서 이상으로 마치겠다. ▣

 

 

3. H. pylori에 의한 소화성 궤양

▲ 연자 이선영 교수(건국의대)     © 후생신보

 

H. pylori에 의한 소화성 궤양의 병태 생리, 진단, 내시경 소견, 치료 및 예후에 대해 차례로 살펴보기로 한다. 

 

소화성 궤양의 병태 생리

소화성 궤양(peptic ulcer)이란 점막이 손상되어 점막 하층까지 노출된 경우로 점막 방어 인자와 공격 인자 사이의 균형이 깨질 때 발생한다. 가장 중요한 공격 인자는 H. pylori이며, NSAID와 같은 약물도 공격 인자로 작용한다. 

 

우리나라와 일본의 소화성 궤양의 70%는 H. pylori와 관련이 있다(J Gastroenterol Hepatol, 2015). 따라서 소화성 궤양을 진단 할 때에는 궤양 병변 뿐 만 아니라 궤양 주변의 배경 위점막도 함께 살펴야 하며 H. pylori 감염 유무를 반드시 확인해야 한다. 

 

원인 불명의 특발성 소화성 궤양(idiopathic peptic ulcer)의 예로써 후쿠시마 원전 사고 때 급증한 소화성 궤양이 있다. 원전 사고 이후 한 달 동안 출혈을 동반한 소화성 궤양 유병율이 64.1%까지 증가했다고 한다. 이 연구는 후쿠시마 대학병원과 주변의 2차 병원 6곳에서 조사한 자료로서 지진 발생 당시의 혼란스러운 상황을 잘 반영하는데, 급격한 스트레스 때문에 궤양성 출혈이 증가한 것으로 생각된다(Intern Med, 2018). 

 

우리나라의 H. pylori 감염율도 높은 편이며 대도시 보다는 지방의 감염률이 높다. 또한 우리나라의 소화성 궤양 유병률은 H. pylori 감염율과 밀접하게 연관되어 있고 H. pylori 감염률이 감소하면 소화성 궤양 유병률도 그에 비례해 감소한다. 

 

특히 우리나라와 일본은 H. pylori 감염에 의해 십이지장 궤양 보다는 위 궤양을 많이 유발되는 특징이 있다.  반면, 다른 나라는 H. pylori에 감염이 되더라도 십이지장 궤양만 앓고 지나가는 경우가 많다. 

그 원인은 우리나라와 일본에서 주로 감염을 일으키는 H. pylori의 특정 독성인자 때문이다. East-Asian cagA 유전자를 가지고 있는 H. pylori는 위염, 위 궤양, 위 암 유발 위험이 크다. 

 

H. pylori 소화성 궤양의 진단

내시경 상에서 점막이 파여있고 그 주변이 부어 있다면 active stage로 진단한다. 재생 상피가 자라기 시작하면서 평평해지면 healing stage, 재생 상피가 병변을 다 덮고 흉터가 남아 있는 상태는 scar stage로 진단한다. 이러한 변화를 혈액 검사로 알 수 있는 방법이 pepsinogen(PG) 검사이다. 

 

PG I이 70ng/mL 이상이고 상한선인 160ng/mL에 가까울수록 급성 H. pylori 감염에 의해 active stage로 진행하고 있음을 시사한다. 또한 PG II가 15ng/mL 이상이면 급성 위염 상태임을 뜻한다. 궤양이 점점 진행되어 위산을 분비하는 세포조차 손상되면 PG I, II가 더 이상 분비되지 못한다. PG I은 위 기저부에서만 분비되므로 기저부가 망가지면 PG I이 감소하며 위 점막이 전반적으로 손상되면 PG II가 감소한다. 따라서 PG I과 II의 비율로 위 체부까지 위축이 진행되었는지 판단할 수 있다. 만약 PG I이 70ng/mL 이하이고 PG I/II 값이 3.0 이하라면 위 체부의 위축(gastric corpus atrophy)을 진단할 수 있다(Korean J Intern Med, 2016). 

 

환자 사례를 살펴보면 68세 남자 환자가 Giemsa staining에서 양성 반응을 보였다. 내시경 상에서 십이지장 궤양과 위 궤양이 확인됐다. 혈액 검사에서 anti-H. pylori IgG는 131.5AU/mL로 양성이었고 PG I은 103ng/mL, PG II는 22.9ng/mL였으므로 PG I/II 값은 4.5였다. 

이 환자는 PG I과 II가 모두 증가되어 있었으므로 active stage에 있음을 알 수 있다. H. pylori 제균 요법과 PPI 3주 요법을 시행하고 UBT(urea breath test)로 완전히 제균 되었는지 확인했다. 이 환자는 2년 후 다시 내원했는데 그 당시 혈액 검사에서 anti-H. pylori IgG는 6.6AU/mL까지 감소되어 있었고 PG I 및 II도 정상 수준으로 개선되었다. 내시경 검사에서도 호전된 상태를 확인할 수 있었다. 

 

이와 같이 소화성 궤양 환자를 진료할 때에는 H. pylori 감염 여부를 반드시 확인해야 한다. H. pylori 검사 방법은 침습적 검사와 비침습적 검사로 나눌 수 있다. 침습적 검사는 조직 검사가 필요한 병리검사와 rapid urease test(CLO)가 있고 비침습적 검사로는 UBT, 대변 항원 검사(stool antigen), anti- H. pylori IgG 검사가 있다. 조직 검사는 위음성율이 비교적 높아서 5명 중 1명 꼴로 H. pylori 감염 양성임에도 불구하고 음성으로 확인된다. 위음성율의 위험성은 CLO 검사도 김자염색(Giemsa stain)과 크게 다르지 않다. 

 

UBT는 유용하기는 하지만 제균 요법 후 성공 여부를 확인할 때만 보험 급여가 인정된다는 단점이 있고 제균 요법 후 다른 질환으로 인해 항생제 등의 약제를 복용하면 제균이 되지 않았음에도 H. pylori가 검출되지 않을 수 있다. 대변 항원 검사는 검사의 정확도가 높지만 검사 방법이 불편하며 IgG를 검사하는 혈액 검사도 간편하게 시행할 수 있으나 H. pylori 감염 2개월 이내에는 음성으로 확인되므로 주의해야 한다. 

 

2015년에 건국대병원에서 발표한 2010년 이후의 최근 자료에 따르면 40세 이상부터 H. pylori 감염율이 유의하게 증가한다. 또한 국내에 도입되어 있는 IgG 검사용 키트에서 H. pylori 양성으로 확인된 환자들의 80.5%는 대변 항원 검사에서도 양성을 보였다. 따라서 국내에서 쓰이고 있는 IgG 키트로 H. pylori 양성으로 확인되는 환자의 80%는 타인에게 H. pylori를 전염시킬 수 있는 상태라고 할 수 있다(Helicobacter, 2015). 

 

환자 사례를 하나 더 살펴보면 김자염색에서 음성으로 확인된 61세 남자 환자이다. 그러나 혈액 검사에서 anti-H. pylori IgG가 200AU/mL 이상이었으므로 분명 H. pylori 감염 상태였다. PG I은 28.6ng/mL, pesinogne I/II는 1.9였으므로 혈청학적 위축이 있음을 알 수 있었다. 검사 당일 대변 항원 검사도 함께 진행했는데 양성이었다. 

 

H. pylori 제균 치료를 하고 치료 완료 후 UBT에서 음성으로 확인되었다. 4년 후 다시 시행한 혈액 검사에서는 anti-H. pylori IgG는 8.6AU/mL까지 감소했고 PG I은 28.5ng/mL, PG I/II는 2.7로 다소 개선된 상태였다. 이 환자와 같이 김자염색에서 위음성으로 나타나는 이유는 위축성 위염은 점막이 가장 얇은 부위부터 진행되기 때문이다. H. pylori는 antrum에서 시작해 위 체부로 올라가서 위 전체에 퍼졌다가 antrum부터 위축을 일으키고 장상피화생을 유발한다. 

 

Antrum의 위축성 위염과 장상피화생이 심해지면 H. pylori는 더 이상 그 부위에서 살지 못하고 결국 점막이 가장 두꺼운 부위에만 남아 있게 되며 이 부위마저 손상되면 제균 요법을 하지 않더라도 H. pylori는 스스로 소멸한다. 따라서 anti-H. pylori IgG 역가는 감소하고 혈청학적 검사에서 음성으로 확인되는데 이런 환자는 위 암 발생 위험이 상당히 높다. 또한 위축성 위염이 전정부에서 체부로 진행하는 과정 중에 조직 검사를 하면 antrum에서는 H. pylori 음성, 체부에서는 양성으로 확인된다. 

 

건국대병원 환자 872명에게 같은 날 Giemsa staining과 anti-H. pylori IgG를 확인했는데 Giemsa staining에서 위음성을 보인 비율이 19.8%나 되었다. 즉, 5명 중 1명은 Giemsa staining에서 위음성 반응을 보인 것이다. 또한 조직 검사에서 gasrtic adenoma 또는 adenocarcinoma로 확인된 환자들은 H. pylori가 존재하더라도 조직 검사 검체에서는 H. pylori가 확인되지 않는 비율이 높았다. 위 점막이 너무 손상되어 더 이상 PG ll를 분비하지 못하는 환자들은 PG II가 7.45ng/mL 이하로 확인되며, H. pylori도 존재하지 않는다(Helicobacter, 2018).

 

H. pylori 감염의 내시경 소견

H. pylori 감염 여부를 내시경 검사에서 어떻게 판단할 수 있는지 자세히 살펴보면 정상 점막은 아주 균일한 혈관 구조를 보인다(RAC; regular arrangement of collecting venules). 그러나 H. pylori에 감염되면 건강한 점막의 색깔이 변하고 RAC이 망가진다. 그러면서 점막에는 전반적인 부종이 발생한다. 위 기저부(fundus)에서부터 체부(body), antrum까지 살펴보면 active stage에서는 기저부와 체부의 변화가 두드러진다. 기저부에서 1mm 미만의 자잘한 수많은 반점들이 관찰되는데(hemorrhagic spot) 이런 반점이 확인되면 H. pylori 감염에 의한 active stage일 가능성이 매우 높으므로 H. pylori 감염 여부를 확인하고 반드시 제균 요법을 해야 한다. 

 

위 체부에서는 위 주름이 5mm 이상으로 두꺼워지는 특징을 보이고(hypertrophic gastritis) 끈적한 삼출물을 동반하기도 한다. 만성화될수록 전정부의 위축성 및 화생성 변화가 증가한다. Antrum 점막이 닭살처럼 변하는 결절성 위염(nodular gastritis)이 있거나 closed-type 2 이상의 위축성 위염 또는 화생성 위염(metaplastic gastritis)이 보이기도 한다. 

 

결절성 위염은 2가지 유형으로 나눌 수 있다. 소결절 타입(small granular type)은 결절의 크기가 2~3mm로 아주 작은 경우인데 이 때 치료하지 않고 방치하면 위축성 변화가 진행되면서 튀어나왔던 결절들이 가라앉고 만성 위축성 위염으로 진행되며 위 암 위험이 증가한다. 또한 대결절 타입(large nodular type)은 결절의 크기가 4~5mm 정도이며 치료 하지 않으면 체부까지 화생성 위염으로 진행되고 당연히 위 암 위험도 증가한다(Korean J Gastroenterol, 2018). 

 

결절성 위염을 치료하지 않으면 젊은 여성일수록 미만성 위암(diffuse-type gastric cancer) 발병 위험이 많다. 

화생성 위염은 흰색의 불규칙한 융기(whitish elevation)가 있을 때 진단할 수 있다. 흰색 융기가 점점 커지면서 융합이 되면 남아 있는 붉은색 정상 점막이 파묻힌 것처럼 보이게 된다. 이것을 보고 미란성 위염(erosive gastritis)과 혼동할 수 있는데 사실은 아주 심한 화생성 위염이다. 

 

미란성 위염은 붉은색 정상 점막이 튀어나와 있지만 화생성 위염은 반대로 붉은색 정상 점막이 파묻혀 있다는 중요한 차이가 있다(hyperemic depression). 이런 경우에도 Giemsa staining은 위음성으로 확인될 수 있으므로 대변 항원 검사나 혈액 검사를 병행하는 것이 좋다(BMC Gastroenterology, 2013). 

다음은 만성 위축성 위염(chronic atrophic gastritis)이다. 내시경 검사에서 위축성 병변의 경계선이 위 근위부까지 올라가서 어디인지 확인하기 어려울 정도로 크다면 단순 노화에 의한 정상적인 위축이 아니라 개방형(open-type) 위축성 위염으로 진단한다. 

 

위축성 위염 환자는 위 암 위험이 어느 정도 인지 판단하는 것이 좋다. 일본에서 제시한 평가 기준은 위축성 위염, 장 상피 화생, 위 주름의 비후(hypertrophy of gastric fold), 결절, 미만성 발적(diffuse redness)의 중증도에 따라 점수를 부과한다(Intern Med, 2017). 

 

각 항목마다 점수를 부과해 최고 8점까지 매길 수 있는데 8점을 받은 환자라면 위 암 발생 위험률이 매우 높기 때문에 H. pylori 감염을 확인하고 제균 요법을 해야 하며 적절한 추적 관찰이 필수적이다. H. pylori와 무관한 내시경 소견으로는 위 점막에 수박 줄무늬처럼 세로 선이 보이는 chronic superficial gastritis이 있다. 이러한 표재성 위염은 건강한 미감염자에서 흔히 볼 수 있는 소견으로, 암 위험은 거의 없다. 위 점막에 hematin deposit이 보이는 환자들은 aspirin, NSAID 등을 복용하고 있을 가능성이 크다. 미란성 위염도 H. pylori과 무관한 경우가 많다. 

 

환자 사례를 보면 Giemsa staining 양성인 47세 남자 환자로 혈액 검사에서 anti-H. pylori IgG 양성이었고 PG l 및 PG l/ll 값은 위축성 위염이 있음을 시사하고 있었다. 또한 PG ll는 20.5ng/mL로 H. pylori 감염에 의한 active stage임을 알 수 있었다. H. pylori 제균 요법을 했으며 UBT로 제균을 확인했다. 환자는 4년 후 속쓰림 증상을 호소하면서 내원했는데 anti-H. pylori IgG는 음성이었고 PG l/ll는 5.1로 상당히 증가되어 있었다. 내시경 검사에서 hematin deposit이 관찰되었는데, 원인은 aspirin 복용이었다. 

 

이와 같이 약물 복용에 의해 위 점막이 과도하게 자극을 받은 경우에는 원인 약물 복용을 중단하고 산 분비를 억제하는 약물을 투여하면 증상이 금방 호전된다. H. pylori에 의한 궤양은 남성에게 더 많이 발생하며 단일 병변인 경우가 많다. 기저부에서 가까운 부위에 병변이 많은 이유는 PG의 영향을 받기 쉽기 때문이다. 대부분 서서히 진행되므로 증상이 없는 경우가 많다. 반면, 약물로 인한 소화성 궤양은 증상이 많고 antrum 부위에 다발성 병변이 잘 생기는 차이가 있다. 

 

H. pylori 소화성 궤양의 치료

H. pylori 제균 요법과 더불어 위 점막 보호제와 위산 분비 억제제 등을 병용하게 된다. 점막 보호제는 점막 재생을 촉진하는 인자를 많이 분비하게 하며 H. pylori가 점막에 부착하지 못하도록 억제한다. 또한 NO 분비를 저해하고 PG이 pepsin으로 활성화되는 것을 억제하며 신 부전 또는 간 부전 환자에게도 안전하게 투여할 수 있다. 

 

최근에는 점막 보호제의 위 궤양 치료 효과뿐만 아니라 IBD(inflammatory bowel disease)나 방사선 요법에 의한 직장염, 안구 건조증, 구내 점막염에 대한 연구도 발표되고 있다. H. pylori 감염성 위염의 제균 요법에 대한 국내 보험 급여 기준은 1차 요법 실패 시 2차 및 3차 요법까지 비보험이 아닌 100 대 100 급여가 인정된다. 

 

1차 요법은 amoxicillin/clarithromycin/PPI 3제 요법, 2차 요법은 bismuth/ metronidazole/tetracycline/PPI 4제 요법, 3차 요법은 levofloxacin/amoxicillin/PPI 3제 요법이다. 제균 요법 실패 원인은 항생제 내성이라 생각하기 쉽지만 정작 중요한 원인은 낮은 순응도이다. 정확한 용법대로 복용하면 제균율은 상당히 높은 편이다. 

 

가장 큰 문제는 의사와 환자 모두 H. pylori를 적극적으로 치료하고자 하는 의지가 없는 것이다. 우리나라의 항생제 내성률은 전 세계적으로 중간에 해당하며 아주 높은 편은 아니다. H. pylori 제균 요법에 쓰이는 amoxicillin, clarithromycin, metronidazole, tetracycline 4가지 항생제에 모두 내성을 보이는 환자는 거의 없다. 

 

따라서 1차 또는 2차 요법을 정확하게 복용하면 성공률이 높지 않을 수 없다. 설사 4가지 항생제에 내성을 보이더라도 항원충제인 metronidazole로 치료가 가능하다. 분당서울대병원에서 시행한 대규모 연구에 의하면 1차 치료에 실패하더라도 2차 치료(소수는 3차 치료까지)까지 일정대로 수행하면 성공률이 98.5%에 이른다(J Gastroenterl Hepatol 2015). 참고로 우리나라의 1차 제균 요법의 성공률은 80% 가 되지 않는다(J Korean Med Sci, 2014). 

 

또 한가지 문제점은 제균 요법 후 제균 여부를 확인하지 않는다는 것이다. UBT 또는 대변 항체 검사로 제균 여부를 확인해야 하고 여의치 않다면 1년 후 anti-H. pylori IgG로 확인해야 한다. 

간혹 UBT의 위양성 반응을 우려하는데 H. pylori는 체내에 있는 다른 세균보다 요소분해효소생성 능력이 월등하다. 따라서 충치가 아주 심하거나 구강증 감염을 앓고 있지 않다면 위양성 반응을 우려하지 않아도 된다. 또한 UBT할 때 복용하는 약물은 필름 코팅 정제이므로 구강 내 세균과는 잘 반응하지 않고 위 내의 H. pylori와 반응하므로 검사의 정확도가 높다. 오히려 위음성 반응이 더 문제가 된다. 환자가 항생제를 복용 중이거나 유산균을 복용 중일 때 위음성 가능성이 높다. 

 

환자 중 3명이 Giemsa staining 양성, anti-H. pylori IgG 양성이었고 pepsinosin l, PG ll를 보아도 H. pylori 감염 상태일 가능성이 크다고 판단했다. 그러나 UBT는 3명 모두 음성이었다. 

첫 번째 환자는 7년 동안 요구르트를 섭취하고 있었으므로 위 내에 Lactobacillus가 자리 잡고 H. pylori의 검출을 방해했을 것으로 보인다. 이럴 때는 2~4주 정도 요구르트 섭취를 중단하고 다시 검사하는 것이 정확하다. 나머지 환자 두 명 역시 고함량 유산균 제제를 복용 중이었다. 

 

H. pylori 소화성 궤양의 예후

예후와 관련된 환자 사례인데 Giemsa staining에서 양성인 37세 여자 환자이다. 십이지장 궤양과 위에도 약간의 미란이 있었다. Anti-H. pylori IgG는 192.5AU/mL로 높았으므로 H. pylori 제균 요법을 시행하였고 UBT로 제균 성공을 확인했다. 2년 후 anti-H. pylori IgG는 15.9AU/mL로 현저히 감소했고 PG l 및 ll도 모두 정상이었다. 따라서 이 환자는 H. pylori 제균 이후 정상으로 회복된 성공적인 사례라 할 수 있다. 

 

이와 같이 정상으로 회복된 경우에는 위 암 발생률은 0.17%로 매우 낮다. 반면, H. pylori 양성이고 위축이 있으면 1.89%, 궤양이 더 진행되어 H. pylori가 자가 소멸한 상태라면 위 암 발생 위험은 4.17%까지 증가한다(J Dig Dis, 2014). 

 

국내에서 진행된 연구에 따르면, 위축이나 장상피화생이 심하더라도 H. pylori 제균을 하면 예후를 개선시킬 수 있으므로 적극적인 치료가 필요하다(Aliment Pharmacol Ther, 2018). 최근 국립암센터에서 발표한 연구에 따르면 아무리 심한 장상피화생이나 위축성 위염 환자들도 H. pylori 제균을 하면 위암 재발률이 유의하게 낮았다(p=0.002)(NEJM, 2018). 

 

H. pylori 제균을 하더라도 암이 전혀 재발하지 않는 것은 아니다. H. pylori 감염 경험이 없는 사람의 위 암 발생률이 당연히 가장 낮다. 그러나 제균을 하면 위 암 재발 위험을 150배에서 50배로 크게 감소한다고 일본헬리코박터학회에서 보고했는데, 올해 게재된 아산병원 논문에서도 유사한 결과가 관찰되었다(Helicobacter, 2018).

 

Giemsa staining 양성인 44세 남자 환자가 anti-H. pylori IgG 200AU/mL 이상으로 높았고 PG l 및 ll는 그리 높지 않았는데 이는 이미 만성 위염이 진행되고 있기 때문이었다. H. pylori 제균 요법을 시도했으나 설사가 너무 심해서 약물 복용을 스스로 중단했다. 이후 UBT를 했으나 역시 제균에 실패한 것으로 나타났다. 

 

이 환자는 제균 요법을 강하게 거부했는데 4년 후 추적 검사에서 anti-H. pylori IgG는 163.2AU/mL로 여전히 높았고 PG l과 PG l/ll는 모두 악화된 상태였다. 환자는 위암 발생 위험이 상당히 높은 위암화 과정을 밟고 있는 것으로 생각할 수 있다. 이런 환자의 문제점은 다른 사람에게 H. pylori를 전파한다는 점이다. 

 

최근 연구에 따르면 어린 아이뿐만 아니라 성인의 감염률도 상당히 높다. 일본에서는 감염자들의 균을 채취하여 DNA 분석을 한 결과, 부부, 직장 동료들 사이에서 같은 H. pylori 감염이 확인된 바 있다. 

건국대병원에서 H. pylori 감염이 없는 건강한 피험자 267명을 3년 이상 추적 관찰했는데, 이 중 9.7%는 H. pylori 감염이 확인됐다. H. pylori 감염 위험 요소가 무엇인지 분석해 보았는데 술을 많이 마시는 경우 감염 위험이 6.7배나 유의하게 증가했다. 

 

술을 많이 마시는 기준은 남성은 매 주 15잔 이상의 음주를 말하며 여성은 매 주 8잔 이상을 의미한다(Korean J Med, 2018). 이는 우리나라 특유의 술잔을 돌리는 음주 문화 때문인 것으로 생각된다. 

성인기에 H. pylori 감염이 발생하면 증상이 없고 경구-경구로 전염되는 경우가 많다. 오염된 물이나 술을 통해 감염되거나 애완 동물로부터 감염되는 경우도 있으며, 내시경 검사 또는 치과 치료 과정에서 감염되는 사례도 보고되어 있다. 

 

결론 및 요약

우리나라는 궤양 환자 중 East-Asian cagA형 독성인자를 지닌 H. pylori 감염율이 70~80%로 높으므로 소화성 궤양 환자들은 궤양 주변의 점막도 면밀하게 관찰해야 한다. 이 유전자형을 가지고 있는 H. pylori에 감염되면 위염, 위궤양, 위암 발생 위험이 증가한다. 조직 검사에서 위음성으로 나타날 수 있으므로 anti- H. pylori IgG 검사나 대변 항체 검사를 하는 것이 권고된다. 1차 제균 요법의 7일 치료 성공률이 아직까지는 75% 정도로 나쁘지 않으므로 1차 제균 요법부터 순차적으로 시도한다. 

 

중요한 것은 제균 요법 후 제균 성공 여부를 반드시 확인해야 한다는 점이다. H. pylori 제균은 타인에게 이 균을 옮기지 않기 위함과 환자 본인의 위 암 발생 위험을 낮추기 위함이다. 제균 후에는 정지적인 내시경 검사로 위 암 발생 여부를 모니터링하는 것이 좋다. ▣

 

 

4. NSAIDs에 의한 소화기 합병증

▲ 연자 김지현 교수(연세의대)     © 후생신보

 

H. pylori와 함께 소화성 궤양을 유발하는 또 다른 주요 원인은 NSAIDs라고 할 수 있다. NSAIDs에 의한 소화성 궤양의 예방과 치료에 쓰이는 대표적인 약물이 PPI인데, 아이러니하게도 PPI는 소장의 궤양은 더 악화시킨다는 보고가 많다. 

이런 측면에서 NSAIDs에 의한 소화성 궤양 예방에는 점막 보호제가 보다 안전하고 효과적일 수 있다는 의견이 제시되고 있다. 이러한 흐름에 대해서 관련 연구를 중심으로 정리해 보겠다. 

 

NSAIDs에 의한 소화성 궤양의 발생 기전

NSAIDs는 위 궤양, 출혈, 소장 궤양 및 협착(stricture) 및 대장의 궤양도 유발할 수 있다. NSAIDs는 소염, 진통을 목적으로 매우 다양한 질환의 치료에 쓰이는 좋은 약물이지만, 소화기 질환을 유발할 수 있다는 단점이 있다. 또한 NSAIDs에 의한 소화기 질환은 상부 위장관 뿐만 아니라 하부 위장관에도 발생할 수 있다는 점을 염두에 두어야 한다. 

 

NSAIDs에 의한 점막 손상은 공격 인자와 방어 인자의 균형이 깨지면서 발생한다. 위 점막에서 가장 대표적인 점막 공격 인자는 NSAIDs, H. pylori, 위 산이다. 방어 인자는 점액층(mucus), bicarbonate, 위 점막 상피 세포, 위 혈류, prostaglandin 등이다. 점막 보호제(gastroprotective agent)는 공격 인자인 위 산은 억제하고 방어 인자는 증강시키는 작용을 한다. ‘Cytoprotection’이란 개념은 1979년 최초로 제시되었는데, 바로 prostaglandin 때문이었다. 

 

즉, prostaglandin이 위 점막을 건강하게 유지하는데 필수적임이 발견되면서 cytoprotection이라는 개념이 대두되었다. Cytoprotection이란 위와 장 점막의 손상을 예방하는데 필요한 약물의 효과라고 할 수 있다. 

따라서 cytoprotection 효과를 지닌 약물은 NSAIDs에 의한 위 점막 손상 치료 목적으로 투여할 수 있고, SRDM(stress-related mucosal disease), 노화에 의한 위 병증(aging gastropathy), 문맥 고혈압 환자의 위 병증(portal hypertensive gastropathy)에도 도움이 될 수 있다. 

 

NSAIDs 투여에 따른 소화기 질환 발생률은 10~25%, 생명을 위협할만한 궤양성 출혈, 천공 발생률은 대략 0.5~1% 정도이다. NSAIDs가 이와 같은 소화기 질환을 일으키는 기전은 약물 자체에 의한 국소적인 자극과 더불어 전신적인 작용으로 나누어 볼 수 있다. 국소적 자극은 NSAIDs에 의해 ion trapping이 일어나 점막 세포의 부종과 손상이 유발된다는 개념이다. 

 

전신적인 작용은 COX-1 및 COX-2 저해에 의한 점막 손상이다. COX-1은 항상성 유지를 위해 늘 발현되어 있으며, 염증을 유발하는 것은 사실 COX-2이다. NSAIDs는 COX-1, 2를 모두 저해하기 때문에 다양한 이상반응을 야기할 수 있다. NSAIDs에 의한 소화기 질환은 COX-1에 의해 생성되는 점막 보호제인 PGE2(prostaglandin 2) 합성이 감소하기 때문이다. NSAIDs는 COX-1에 작용하여 신 기능에도 영향을 미칠 수 있으며, COX-2를 저해하면 심혈관 위험을 증가시킬 수 있다. 

 

NSAIDs에 의한 소화성 궤양 예방을 위해서는 misoprostol, PPI, H2-blocker 등을 병용할 수 있으며, COX-2에 선택적인 약물을 고려할 수 있다. 

그러면, 어떤 환자들이 NSAIDs에 의한 소화기 질환 발생 위험이 클까? 일단, aspirin 복용 중이라면 고용량일수록 소화기 질환 발생 위험이 증가하고, 고령, 궤양의 과거력, NSAIDs를 1가지 이상 복용 중인 경우, clopidogrel, 고용량 steroid, 항응고제 등을 NSAIDs와 함께 복용하는 환자들의 위험도 증가한다. 

최근에는 고령 인구 증가에 대한 2중 항혈소판 요법 등을 받는 환자들이 크게 증가했으므로 주의해야 한다. 특히, aspirin이나 NSAIDs, 항응고제를 복용 중이거나 궤양 과거력이 있는 환자는 clopidogrel을 복용 시 더욱 주의해야 한다(JAMA, 2011). 

 

NSAIDs에 의한 소화기 질환 예방

NSAIDs나 COX-2 inhibitor를 투여 중이거나 심혈관 사고 예방을 위해 aspirin을 투여 중이라면 점막 보호제를 함께 투여하는 것이 좋다. 

항혈소판제 및 항응고제 등을 병용 투여 중인 경우에는 반드시 그러한 약물 요법이 필요한가에 대해서 다시 한번 신중하게 생각해 보고, 꼭 필요하다면 PPI를 병용한다. 궤양 출혈 과거력이 있고 aspirin을 복용 중인 고위험군 환자는 aspirin을 clopidogrel로 교체하는 것만으로는 부족하고 aspirin을 PPI와 병용 투여하는 것이 권고된다. 

 

Aspirin이나 NSAIDs로 인한 소화기 질환이 이미 발생한 환자에게는 당연히 PPI를 투여해야 하며, 궤양 과거력이 있는 환자에게 H. pylori 감염이 확인되면 반드시 제균 요법을 해야 한다. 급성 소화기 출혈이 발생하면 환자 특성을 고려하여 aspirin 투여를 중단해야 하는지 판단해야 하며, 2중 항혈소판 요법제를 복용 중인 환자도 필요한 경우 내시경 검사를 시행한다. 

 

PPI는 NSAIDs에 의한 소화기 질환을 예방하는 데 널리 쓰이고 있다. 그러나 최근에는 PPI 장기 투여에 따른 다양한 이상반응에 대한 보고가 많다. 그러나 그러한 이상반응이 정말로 PPI에 의한 것인지 인과 관계에 대한 근거는 매우 부족하다. 그렇다고 해서 PPI 장기 투여 시 나타날 수 있는 이상반응을 완전히 간과해서는 안 되며, 반대로 PPI 투여가 꼭 필요한 환자에게 이상반응을 지나치게 우려하여 투여하지 않는 것도 타당하지 않다. 

 

환자에게 가장 적합한 PPI 용량은 어느 정도인지, 어떻게 하면 줄일 수 있을지 계속 고민해야 한다. PPI의 이상반응으로 보고된 것 중에 소장 세균 과다증이 있고, 그로 인해 궤양 발생이 촉진될 수 있다. 

스페인에서 보고된 연구에 따르면, PPI 투여로 인해 상부 위장관 출혈은 감소하지만 하부 위장관 출혈은 증가한다고 한다 (Rheumatology, 2010). 

 

또한 2중 항혈소판 요법 중인 환자들에게 하부 위장관 출혈이 상부 위장관 출혈보다 빈번하게 발생한다(Heart, 2012). 

NSAIDs에 의한 소장 질환 발생률이 50% 이상이라는 연구도 발표된 바 있으므로 이에 대해 좀 더 주의를 기울여야 하겠다(Digestion, 2010). 

 

NSAIDs에 의한 장 병증(enteropathy)

NSAIDs에 의한 장 병증은 임상적으로 나타나는 양상이 매우 다양하다. 아무 증상이 없는 경우가 대부분인데, 갑작스러운 출혈이나 폐색이 발생하기도 한다. NSAIDs를 장기 복용 중인 환자 중 무증상 소장 점막 손상이 있는 비율이 70%에 이르며, NSAIDs에 의한 위 질환보다 발생률이 더 높다는 보고가 있다. 또한 원인 불명의 위장관 출혈의 대부분은 NSAIDs 장 병증이라고 알려져 있다. 

 

최근에는 NSAIDs에 의한 장 병증이 더욱 증가하고 있는데, 그 원인이 NSAIDs에 의한 상부 위장관 질환 예방을 위해 함께 투여하는 PPI라는 지적이 일고 있다. NSAIDs 복용 12시간 이내에 장 투과성이 증가하며, 10일 이내에 염증이 발생한다. Diclofenac 복용 환자의 70%는 2주 이내에 육안으로 확인되는 점막 손상이 관찰되며(J Gastroenerol, 2009), NSAIDs를 3개월 이상 장기 복용 환자의 70% 정도 역시 육안으로 확인되는 점막 손상이 발생한다고 한다(Clin Gastroenterol Hepatol, 2005). 

 

또한 저용량 aspirin을 2주간 투여한 건강한 피험자의 80%에서도 점막 손상이 보고되어 있을 정도로 생각보다 NSAIDs에 의한 장 점막 손상이 상당히 많다는 것을 알 수 있다(Digestion, 2009). 

그러나 임상적으로는 증상이 없기 때문에 이를 적절히 인지하지 못한다는 점은 큰 문제가 아닐 수 없다. 장용 코팅된 aspirin은 소장 점막 손상 위험을 3.53배 증가시키는데, 점막 보호를 목적으로 투여하는 PPI는 그 위험을 오히려 5.81배나 증가시켰다(Gastrointestinal Endoscopy, 2014). 

 

건강한 피험자를 대상으로 한 유사한 연구가 있다. Celecoxib를 단독으로 투여할 때와 celecoxib와 rabeprazole을 함께 투여할 때 소장 점막 손상 여부를 확인해 보았는데, rabeprazole을 함께 투여한 경우 점막 손상이 유의하게 증가하였다(Clin Gastroenterol Hepatol, 2015). 

 

그러면, NSAIDs에 의한 소장 점막 손상 기전은 무엇일까? NSAIDs는 장 점막 투과성을 증가시키므로 소장 내의 세균이 담즙산 등이 장 점막을 자극하여 점막을 손상시킨다고 알려져 있다. 또한 PPI에 의한 소장 내 유해균 증가가 점막 손상의 주요 기전이라는 보고도 있다(Gastroenterology, 2011). PPI에 의한 소장 내 유해균 증가는 이미 여러 연구에서 충분히 입증된 바 있다. 

 

그러나 NSAIDs에 의한 소장 손상은 잘 진단되지 않는다. 그 이유는 위와 십이지장은 내시경 검사로 쉽게 접근할 수 있지만 소장은 그렇지 않기 때문이다. 소장을 검사하기 위해서는 캡슐 내시경이나 장 내시경이 필요하다. 또한 점막 손상이 있더라도 증상이 나타나기까지 상당히 오랜 시간이 필요하기 때문이기도 하다. 

NSAIDs에 의한 장 병증의 진단 기준은 다음과 같다; NSAIDs 복용력이 있어야 하고, 항생제 복용 경험은 없어야 하며 대변 또는 조직 배양 검사에서 세균이 검출돼서는 안되며, 혈관염 등 유사한 증상을 일으킬 수 있는 질환이 없어야 하며 NSAIDs 중단 후 병변이 호전되어야 한다. 

 

NSAIDs에 의한 장 병증은 60세 이상 고령, 과거에도 NSAIDs 복용 시 이상반응을 경험했던 경우, steroid를 함께 투여할 때 그 위험이 더욱 증가한다. 따라서 NSAIDs를 투여 중인 환자에게 원인 불명의 복통이나 장의 불편감이 발생하면 NSAIDs에 의한 장 병증을 고려해야 한다. 

 

실제 임상 사례 및 치료

첫 번째 사례는 혈변과 복통으로 내원한 72세 남자 환자이다. 이 환자는 심혈관 질환으로 인해 aspirin과 clopidogrel, PPI를 복용 중이었다. 검사 결과 위는 깨끗했지만 십이지장에 궤양이 있었고 대장에는 출혈이 관찰되었다. 캡슐 내시경에서도소장과 대장 내의 다발성 궤양이 관찰되었다. 이런 환자에게는 PPI와 함께 점막 보호제를 함께 투여해야 하부 위장관 장애를 예방하는 데 도움이 될 것이다. 

 

두 번째 사례 역시 혈변과 복통을 호소하는 54세 여자 환자이다. 이 환자도 무릎 통증으로 인해 NSAIDs와 PPI를 2개월 동안 복용 중이었다. 검사 결과, 위는 정상이지만 대장 내에 다량의 출혈이 있었고 캡슐 내시경에서는 소장 내의 출혈성 궤양이 확인되었다. 

 

세 번째 사례는 NSAIDs와 steroid를 복용 중이던 68세 여자 환자이다. 이 환자는 만성 속쓰림과 하복부 통증으로 내원하였는데, 내시경에서 위와 대장의 궤양이 확인되었고 캡슐 내시경에서 궤양이 가장 심한 부위는 소장이었다. 이 외에도 거의 협착을 유발할 정도의 심한 궤양이 관찰된 사례도 다수 있었다. 

그러면 NSAIDs에 의한 장 병증은 어떻게 치료해야 할까? 뚜렷한 치료법이 없지만 가장 중요한 것은 NSAIDs 투여를 최소화하는 것이다. 가능하면 COX-2 inhibitor를 투여하고 점막 방어 인자를 증강시킬 수 있는 점막 보호제를 병용하는 것도 도움이 될 수 있겠다. 

 

점막 보호제인 sulglycotide는 mucin과 유사한 구조를 갖고 있는 매우 안전한 약물이다. 최근에는 다양한 동반 질환을 갖고 있는 고령 환자가 많기 때문에 약물을 선택할 때 약물 상호 작용을 중요하게 고려하고 있다. 이런 측면에서 sulglycotide는 다른 약물과의 상호 작용이 거의 없다는 점이 큰 장점이라고 생각한다. Sulglycotide를 NSAIDs와 함께 투여 시 위십이지장 점막 손상을 58%나 감소하였다는 보고가 있다(Scand J gastroenterol, 1983). <그림 1>



결론 및 요약

NSAIDs 복용 환자들은 위십이지장궤양 발생률이 증가하므로 이를 예방하기 위해 PPI를 많이 처방하지만 이로 인해 소장의 손상은 더욱 심해질 수 있다. 

이런 환자들은 증상이 거의 없지만 원인 불명의 빈혈이 있거나 복통을 호소하는 경우에는 NSAIDs에 의한 소장 질환을 의심해 보아야 한다.  검사를 통해 소장 점막의 손상이 확인되면 sulglycotide와 같은 점막 보호제를 활용하는 것도 도움이 될 수 있겠다. ▣

 

 

Q&A

Q : H. pylori 감염이 확인된 환자인데 내시경 검사를 할 수 없어서 PPI만 단독으로 투여하면 위 내pH가 증가하여 오히려 H. pylori가 더 활성화될 위험은 없는가?

 

좌장 이선영 교수 : 저는 개인적으로 PPI를 많이 쓰지 않는다. PPI만 단독으로 투여해서 위 내 pH가 증가하더라도 H. pylori가 더 활성화될 것 같지는 않다. 기존의 연구를 보면 pH가 높을수록 H. pylori는 살기 어려워진다. 최근에 발표된 위 내 세균총 연구에 따르면, 정상 위의 경우 pH 1~2 정도에서는 다양한 세균들이 자리잡아 한 가지 병원균이 급증하지 않도록 막는다. 아주 이상적인 상태라 할 수 있다. 그러나 H. pylori에 감염되면 위 내 세균총의 90% 이상을 차지하고, 이 상태가 유지되어 위축성 위염과 장 상피 화생이 진행되면 위 내 pH가 3~7 정도로 계속 높아진다. pH가 이렇게 증가하면 소장 내에 있던 잡균이 위까지 올라와서 증식한다. 그런데 PPI를 장기 복용하면 위 내 pH가 증가함에 따라 이와 유사한 상황이 유발될 수 있다는 논문이 유럽에서 많이 발표되고 있다. H. pylori 감염에 의해 위 내 해로운 균이 증식하면 위 암 발생율이 증가할 수 있지만 PPI에 의해 유해균이 증가해도 위 암 발생율을 증가시킨다는 근거는 없다. 환자가 거부하여 내시경 검사를 하기 어렵다면 혈청 항체 검사라도 해서 H. pylori 감염 여부를 확인하는 것이 좋을 것 같다. 

 

Q : H. pylori 감염 환자의 가족 전파 예방 전략은 어떤 것이 있는가?

 

■ 이선영 교수 : 15세 미만의 소아는 제균 요법을 하더라도 재감염 위험이 크기 때문에 시도하지 않는 것이 좋다. 중 3때 소변 검사를 해서 H. pylori 감염이 확인되면 성인이 되어 사회에 진출하기 전에 제균 요법을 해야 타인에게 균을 옮기지 않을 수 있다. 15세 이상 청소년이 가족 중에 있다면 우선 혈청 항체 검사를 먼저 시도하고 양성으로 확인된 가족은 내시경 검사를 받도록 한다. 

 

Q : 위축성 위염, 장 상피 화생이 있는 50~60대 환자들도 제균 요법을 하는 것이 좋은가?

 

■ 이선영 교수 : 그렇다. 고령 환자들도 제균 요법을 하면 점막 손상이 회복 가능하고 위 암 발생률을 낮출 수 있다. 또한 타인에게 H. pylori를 전파하지 않기 위해서도 반드시 해야 한다. 

 

Q : H. pylori 제균 요법 시 고령자에서 발생할 수 있는 이상반응은 어떻게 관리하는가?

 

■ 이선영 교수 : 1주 요법은 이상반응 발생률이 그리 높지 않다. 1차 항생제에 이상반응이 나타난 환자들은 대부분 2차 항생제에는 이상반응이 없는 경우가 많다. 

반대로 1차 항생제에 이상반응이 없던 환자들은 2차 항생제에 이상반응을 겪기도 한다. 따라서 1차 제균 요법 시 이상반응이 너무 심해서 환자가 힘들어 한다면 치료를 중단하고 잠시 기다렸다가 2차 제균 요법을 시도해 본다. 제균 요법을 처방할 때 항상 환자들에게 발생 가능한 이상반응에 대해 충분히 알려줘야 한다. 실제 임상에서 너무 힘들다고 치료를 거부하는 환자들은 100명 중 대략 3명 정도이다. 혈변이 아니라면 하루 2~3회의 설사는 견디면서 치료를 지속하는 것이 바람직하다. 

 

Q : 홍콩에서 발표된 논문에 따르면, 장 상피 화생 환자에서 H. pylori 제균 요법 시 위 암 위험 감소 효과는 떨어진다고 한다. 어떻게 생각하는가?

 

■ 이선영 교수 : 언제 발표된 논문인지 잘 모르겠지만, 올해 발표된 논문에서는 장 상피 화생 환자도 H. pylori 제균 요법을 하면 위 암 위험을 낮출 수 있다고 보고되었다. Type 3의 아주 심한 장 상피 화생이 아니라면 적극적인 H. pylori 제균 요법이 권고된다. 

 

Q : 내성을 우려하여 2주 요법을 하는 것은 어떤가?

 

■ 이선영 교수 : 2주 요법은 권하지 않는다. 1주 요법도 많은 환자들이 힘들어 하기도 하고, 1주 요법으로 치료가 되지 않는 환자 비율은 10% 미만이다. 나머지 90%는 1주 요법만으로도 충분하다. 따라서 소수의 환자들을 우려하여 전체 환자들에게 모두 2주 요법을 권하는 것은 합리적이지 않다. 1차, 2차, 3차 제균 요법에 모두 실패한 환자들에게 2주 요법을 고려한다. 

 

Q : 1차 제균 요법으로 1주, 2주 요법 간의 차이가 있는가?

 

■ 이선영 교수 : 2주 요법의 이상반응 발생율이 1주 요법보다 높다. 오심, 구토, 신물, 피로감 등을 많이 호소하므로 환자 순응도가 많이 떨어진다. 1주 요법도 힘들어 하는 환자가 상당히 많은데, 정말 견딜 수 없을 정도가 아니라면 최대한 참으면서 1주일 동안 약물을 잘 복용하도록 권하고 있다. 2차 요법 시 1일 4회 복용을 꺼리는 환자들이 간혹 있다. 이 때는 하루 용량을 2회로 나누어 처방해도 된다. 

 

Q : 1차 제균 요법에서 하루 복용 후 구역 구토가 너무 심하다는 환자가 있다. 어떻게 하는 것이 좋은가? 

 

■ 이선영 교수 : 그럴 때는 구역, 구토 증상을 완화시키는 약물을 병용 처방해서라도 며칠만이라도 약물을 복용하도록 해야 할 것 같다. 

 

Q : H. pylori 항체 검사는 모두 보험 급여가 인정되는가?

 

■ 이선영 교수 : 검사비가 저렴하므로 본인 부담율이 90%이더라도 환자 부담이 그리 크지 않다.

 

Q : 제균 요법 후 UBT를 하기 어려울 때는 어떻게 해야 하는가?

 

■ 이선영 교수 : UBT가 아니라도 제균 여부를 반드시 확인해야 한다. 제균 요법 후 3~6개월 후 혈청 항체 검사라도 해서 감소하고 있는지 보아야 한다. 참고로, 일본에서는 6~12개월 후 항체 역가가 50% 이상 감소하면 제균 요법이 성공한 것으로 간주한다. 

 

Q : H. pylori 재감염 방지를 위한 관리 전략은?

 

■ 이선영 교수 : 술잔을 돌리는 회식 문화를 고쳐야 한다. 다른 사람이 쓰던 물컵을 함께 쓰지 않는다. 

 

Q : 위축성 위염 환자는 비급여라도 제균 요법을 해야 하는가?

 

■ 이선영 교수 : 그렇다. 100/100 본인 부담으로 제균 요법을 처방하고 있다. 약제비가 아주 비싸지 않아서 환자 거부감은 별로 없었다. 

 

Q : 이 외에 도움이 될만한 관리법이나 약물이 있는가?

 

■ 이선영 교수 : H. pylori는 세균이므로 반드시 항생제로 치료해야 한다. 

 

Q : H. pylori는 어떻게 감염되는가?

 

■ 이선영 교수 : 성인기 감염 경로는 치과 치료가 대표적이다. 내시경 검사 과정에서 감염되는 경우도 있고 물컵을 공유하면서 감염되기도 한다. 동물로부터 감염되는 경우도 늘고 있다.

 

Q : NSAIDs와 항응고제를 복용 중인 환자에게 PPI 대신 점막 보호제 또는 H2-blocker를 함께 투여하는 것은 어떤가? 

 

김지현 교수 : PPI와 점막 보호제의 적응증은 다소 차이가 있다. 궤양성 출혈 과거력이 있거나 소화기 질환 위험 요인이 있는 환자에게는 PPI의 위/십이지장 보호 효과가 훨씬 우수하다. PPI를 투여해야 하는 환자에게 점막 보호제를 추가 투여하는 것이 바람직하다. ▣


 

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